双猪尾支架长期透壁引流治疗胰管离断综合征的临床结局

《Journal of Patient Safety》：Clinical outcomes of long-term transmural drainage with double pigtail stents in disconnected pancreatic duct syndrome

　　

胰腺引流管断连综合征（DPDS）是胰腺液体积聚（PFCs）复发的常见原因，通常需要反复引流。经内镜腔内贴附金属支架（LAMS）初始引流后，改用经壁双猪尾塑料支架（DPS）已被证明是一种可行的引流方式，可降低复发风险。目前关于该策略后果的文献有限，仍需进一步研究。我们分析了DPDS患者长期经壁DPS引流的治疗结果，并评估了该技术的安全性和有效性。

**方法**

本回顾性研究纳入了2015年11月至2022年5月前瞻性数据库中的所有DPDS患者，这些患者接受了LAMS取出后改为长期经壁DPS置入的手术。收集并分析了患者人口学资料、积液特征、引流技术和治疗结果以及随访数据，使用描述性统计进行分析。

**结果**

研究期间共有139例患者接受LAMS内镜引流治疗PFCs。其中78例（包膜包裹坏死组织n=65，假性囊肿n=13）被发现存在DPDS。其中44例成功取出LAMS后改用DPS并纳入分析。中位年龄为57岁，女性14例（32%）。支架留置中位时间为394天（四分位距245–853天）。7例患者（16%）发生支架自发移位，其中1例出现PFC复发，采取保守治疗。另1例复发见于DPS留置患者，无需进一步干预。长期DPS留置未导致局部区域不良事件。在随访满1年的28例患者中，3例新发糖尿病，8例在断连胰段出现慢性胰腺炎（CP）改变，其中5例需要补充胰酶。

**结论**

长期经壁DPS置入是预防积液再积聚的有效方式，且安全性良好。随机前瞻性研究对于确定最佳支架取出时机、防止局部区域并发症至关重要。鉴于断连胰腺发生CP的风险，随访横断面影像学检查有助于指导进一步治疗。

**要点框**

**主要发现**
- 长期经壁双猪尾塑料支架引流是预防DPDS患者复发性积液的安全有效方式。
- DPDS患者易在断连段发生慢性胰腺炎后遗症，包括糖尿病和胰腺外分泌功能不全。

**已知内容与新发现**
- DPDS导致胰腺液体积聚复发和慢性胰腺炎。
- 长期双猪尾支架置入可预防这些积液的复发。

**影响与应改变的实践**
- DPDS患者需定期随访影像学检查，以制定个体化治疗方案。
- 需要随机前瞻性研究验证这些发现。

**引言**

胰腺液体积聚（PFCs）是急性胰腺炎（AP）的常见后遗症，根据积液形成时间以及是否存在坏死组织分为四类。假性囊肿和包膜包裹胰腺坏死组织（WOPN）是具有明确炎症壁的被膜包裹积液，通常在AP后约四周形成（1）。对于表现为腹痛、感染、胃出口梗阻、胆道梗阻或血管受压的有症状患者，应进行PFCs引流。

开放性手术坏死组织清除术曾是WOPN的传统一线治疗，但伴随较高的发病率和死亡率（2,3）。因此，近期实践采用阶梯式治疗方案，从内镜经壁引流或经皮引流开始（3,4）。可行时，首选初始内镜引流，因其胰皮瘘更少、住院时间更短（5）。对于临床未改善的患者，升级治疗至内镜坏死组织清除术或视频辅助腹膜后清创术（VARD）。

胰腺引流管断连综合征（DPDS）发生于主胰管完全断裂，使上游有活力胰腺组织与远端隔离，导致PFCs形成（6,7）。DPDS已被证明会增加PFCs复发率、住院时间和发病率，同时降低经皮引流成功率（8,9）。不幸的是，胰管乳头内支架置入对DPDS效果不佳，成功率仅20%（8）。因此，DPDS的治疗包括即使PFCs消退后仍需长期内镜经壁引流。腔内贴附金属支架（LAMS）在PFCs初始管理中起关键作用，但延迟性不良事件（特别是出血）风险使其不宜无限期留置（10）。

目前DPDS管理范式涉及早期取出LAMS并置入塑料双猪尾支架（DPS）。初始研究已显示PFCs复发率为1–5%，不良事件率低（11,12）。然而，这些研究受限于相对较短的随访时间，目前长期数据较为有限。因此，我们旨在回顾性评估长期留置经壁DPS在DPDS管理中的安全性和有效性。本文章按照STROBE报告清单撰写（见https://tgh.amegroups.com/article/view/10.21037/tgh-23-94/rc）。

**方法**

**患者**

2015年11月至2022年5月间，在一家三级医疗中心接受有症状PFCs内镜引流的住院患者被纳入前瞻性数据库。数据库的维护符合维克森林医学院机构审查委员会（IRB No. 00035936，学术医疗中心急性胰腺炎回顾性分析）规定。由高级内镜医师、腹部放射科医师和肝胆胰外科医师组成的多学科团队负责每位患者的诊疗。纳入标准为有DPDS记录且接受胰腺假性囊肿或WOPN内镜引流的患者（按照修订版亚特兰大分类定义）（1）。排除标准为术后PFCs、胰腺恶性肿瘤、部分胰管断裂、磁共振胰胆管造影（MRCP）和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）后DPDS诊断存疑，以及初始操作后随访不足6个月的患者。记录患者人口学资料、PFCs特征、手术细节、不良事件和相关临床结局数据。本研究遵循《赫尔辛基宣言》（2013年修订版）。

**DPDS诊断**

DPDS定义为胰管完全断裂，断连部位上游有活力胰腺组织保留。MRCP最初用于诊断DPDS，MRCP不能确诊时保留ERCP作为补充（图1）。在胰管造影中，对比剂充盈至断裂平面远端胰管可诊断为部分胰管断裂。部分胰管断裂患者接受乳头内支架置入。如无法显影断连远端胰管，则诊断为DPDS。这些患者按手术细节部分描述，先以LAMS进行内镜经壁引流，后改用DPS。

图1：磁共振胰胆管造影显示胰腺液体积聚伴胰体部分导管完整性丧失，提示胰腺引流管断连综合征。CBD，胆总管；PD，胰管。

**手术细节**

所有成熟、有症状PFCs且诊断DPDS的患者均接受超声内镜（EUS）引导下经壁引流并置入LAMS（图2A）。术前获取所有患者的知情同意。首先使用扇形扫描治疗型超声内镜（GF-UCT180；Olympus, Center Valley, PA, USA）确定支架置入的无血管路径。然后从胃或十二指肠（取决于积液位置）向PFCs内置入电刀增强型Axios支架（Boston Scientific, Marlborough, MA, USA）。WOPN使用15 mm × 10 mm Axios支架，假性囊肿使用10 mm × 10 mm Axios支架。使用CRE导丝引导球囊（Boston Scientific, Marlborough, MA, USA）将LAMS扩张至支架直径（图2B）。对于WOPN，使用套扎器、篮网或鼠齿钳清除坏死胰腺组织。LAMS置入和坏死组织清除后，向腔内注入100 mL 3%过氧化氢溶液。初始操作结束时不放置同轴DPS。

图2：超声内镜引导下使用腔内贴附金属支架引流胰腺液体积聚，随后替换为双猪尾支架进行长期经壁引流治疗胰腺引流管断连综合征。（A）超声内镜显示胰腺液体积聚，可见回声内容物（黄色星号）。（B）囊肿胃造口术后在内镜和透视引导下将球囊扩张至15 mm以扩大腔内贴附金属支架。（C）3周内镜检查显示囊肿壁健康，无坏死物质。（D）透视图像显示腔内贴附金属支架取出并置入两枚双猪尾塑料支架进行长期经壁引流。

**随访方案**

按计划间隔（初始术后1周、3–4周、6周以及每次坏死组织清除术后1周）进行连续CT扫描。是否重复坏死组织清除术基于患者症状和CT上残留坏死组织量决定。当囊肿腔内坏死物质完全清除且症状改善后进行LAMS取出（图2C）。LAMS取出时，在积液内置入1–2枚DPS（7 Fr × 4 cm或10 Fr × 4 cm）（图2D）。若无法置入DPS，则让瘘道自行关闭。内镜治疗失败的患者采用阶梯式治疗方案。

LAMS取出后，患者在3个月时重复CT扫描并门诊随访。随后每年随访半年一次持续1年，之后每年一次。每次门诊时对患者进行胰腺外分泌功能不全（EPI）筛查问卷。同时审查CT和MRCP以检测断连段慢性胰腺炎（CP）改变。通过定期糖化血红蛋白A1C（HbA1C）水平监测血糖控制。

**定义与临床结局**

技术成功定义为LAMS成功置入PFCs。临床成功定义为症状改善且PFCs消退。PFCs消退指随访6个月时横断面腹部影像学测量积液小于2 cm。LAMS取出后积液增大超过2 cm者归类为复发性积液。

主要结局为LAMS取出、DPS置入后的PFCs复发。次要结局包括技术成功率和临床成功率、DPS留置引起的局部区域不良事件、新发糖尿病和EPI，以及CP发展。不良事件按美国胃肠内镜学会（ASGE）提出的词汇表定义和分类（13）。CP诊断基于CT和MRCP影像学发现的标准诊断标准作出（14）。

**统计分析**

使用统计分析系统（version 9.4；Cary, NC, USA）进行描述性统计数据分析。

**结果**

研究期间，139例AP患者接受LAMS内镜治疗有症状PFCs。其中78例（56%）经MRCP和/或ERCP诊断DPDS。DPDS患者中，44例（56%）在平均LAMS留置32天后成功取出LAMS并置入DPS。其余34例因LAMS取出后囊肿腔塌陷而无法置入DPS（图3）。

图3：胰腺引流管断连综合征患者的临床结局。PFCs，胰腺液体积聚；DPDS，胰腺引流管断连综合征；LAMS，腔内贴附金属支架；DPS，双猪尾支架；EPI，胰腺外分泌功能不全；DM，糖尿病。

在长期经壁DPS治疗的DPDS研究队列中，14例为女性（32%），中位年龄57岁。AP病因在13例（30%）为特发性，12例（27%）为胆石症，11例（25%）为酒精性，4例（9%）为高甘油三酯血症，4例（9%）为药物性。PFCs中位面积为121.1 cm2，40例（91%）患者囊肿腔内有坏死碎屑。22例（50%）PFCs存在感染。PFCs主要通过经胃途径引流（95%）。

在LAMS拔除后放置一到两根DPS，最常使用的是10 Fr直径的支架（61%）（表1、2T2）。

表1 DPDS患者的基线特征和胰腺液体积聚（PFC）特点

| 患者特征 | 数据 |
|---|---|
| 年龄，岁，中位数[IQR] | 57 [48, 64] |
| 女性，n [%] | 14 [32] |
| 胰腺炎病因，n [%] | |
| 酒精性 | 11 [25] |
| 胆石症 | 12 [27] |
| 特发性 | 13 [30] |
| 其他 | 8 [18] |
| 是否存在感染，n [%] | 22 [50] |
| 积液类型，n [%] | |
| 假性囊肿 | 4 [9] |
| 包裹性坏死 | 40 [91] |
| 积液面积，cm2，中位数[IQR] | 121.1 [75.6, 168.7] |

PFC，胰腺液体积聚；DPDS，胰管断裂综合征；IQR，四分位间距。

表2 使用长期经壁DPS管理的DPDS患者的临床结局（n=44）

| 变量 | 结局 |
|---|---|
| 内镜入路，n [%] | |
| 经胃 | 42 [95] |
| 经十二指肠 | 2 [5] |
| DPS尺寸，n [%] | |
| 7 Fr | 17 [39] |
| 10 Fr | 27 [61] |
| DPS留置时间，天，中位数[IQR] | 394 [245, 853] |
| 随访时间，天，中位数[IQR] | 517 [249, 1,025] |
| 复发，n [%] | 2 [5] |
| 自发移位，n [%] | 7 [16] |
| 新发糖尿病，n [%] | 3 [7] |
| 新发慢性胰腺炎，n [%] | 10 [23] |
| 新发胰腺外分泌功能不全，n [%] | 8 [18] |
| 与留置支架相关的不利事件，n [%] | 0 |
| 总死亡率，n [%] | |
| 与DPS放置相关 | 0 |
| 非相关原因 | 3 [7] |

DPDS，胰管断裂综合征；DPS，双猪尾支架；IQR，四分位间距。

DPS留置时间的中位数为394天，中位随访时间为517天。在2例患者（5%）中发生了PFC复发，其中1例出现了DPS自发移位。另有6例患者出现了DPS自发移位但未发生PFC复发。在2例复发中（1例有DPS，1例无DPS），均无临床意义，因此无需重复内镜干预。没有患者出现与留置DPS相关的局部/区域不良事件。在整个随访期间，3例患者（7%）发生了新发糖尿病，HbA1C从平均6%升至11%，需要药物治疗。连续横断面影像学检查（CT或MRI）显示10例患者（23%）出现与慢性胰腺炎（CP）一致的改变。共有8例患者（18%）需要补充胰酶以治疗外分泌功能不全（EPI）。研究队列的总死亡率为7%（3例），均与初始LAMS放置或长期DPS留置无关（表2）。

28例患者（63%）DPS留置时间超过一年，DPS留置时间的中位数为665天。该队列患者的临床结局见图3。3例患者（11%）需要治疗新发糖尿病。最后，8例患者（29%）影像学提示存在慢性胰腺炎，其中5例（18%）需要胰酶替代治疗外分泌功能不全。

表3 DPDS患者且随访时间超过一年的临床结局（n=28）

| 变量 | 结局 |
|---|---|
| DPS留置时间，天，中位数[IQR] | 665 [453, 1,163] |
| 随访时间，天，中位数[IQR] | 629 [304, 1,087] |
| 复发，n [%] | 2 [7] |
| 自发移位，n [%] | 4 [14] |
| 新发糖尿病，n [%] | 3 [11] |
| 新发慢性胰腺炎，n [%] | 8 [29] |
| 新发胰腺外分泌功能不全，n [%] | 5 [18] |

DPDS，胰管断裂综合征；DPS，双猪尾支架；IQR，四分位间距。

**讨论**

DPDS是急性坏死性胰腺炎患者中观察到的主要并发症，且极大地增加了LAMS拔除后PFC复发的风险（8,11）。在LAMS拔除时放置经壁DPS已被证明是降低PFC复发率的有效方法，且短期安全性良好（11,12）。然而，永久性留置DPS对PFC复发和不良事件的影响尚不清楚。我们回顾性研究的结果表明，对于DPDS患者，长期经壁DPS可产生较低的PFC复发率，且具有可接受的不良事件风险。

在我们的研究中，放置DPS后在2例患者（5%）中观察到PFC复发。类似地，Rana等人报告在一组30例DPDS患者中使用长期DPS放置治疗，中位随访时间为20.4个月，报告了1例复发（3%）（15）。该患者出现了DPS移位。此外，在一组接受留置经壁DPS治疗至少3年的56例患者中，PFC复发仅发生在1例患者中，其支架仍处于原位（6）。这些结果强调了永久性留置经壁DPS在DPDS中的有效性。

尽管有效，但慢性留置DPS的安全性已引发担忧，尤其是关于出血、感染、穿孔和支架移位。在我们的研究中，没有与留置DPS相关的局部/区域不良事件。虽然其他几项研究报告了留置DPS引起的结肠穿孔病例，但我们未遇到此类病例（6,16）。在我们的队列中，7例患者（16%）出现支架移位，仅1例患者的移位具有临床意义，该患者发生了PFC复发。Rana等人报告了类似的支架移位率，唯一的临床后果是PFC复发（15）。虽然在我们的队列中未观察到，但已有支架移位导致小肠梗阻的报道（17）。

DPDS中胰管断裂段出现慢性胰腺炎样改变是常见的后遗症，可导致内分泌和外分泌胰腺功能障碍（18）。留置DPS对该现象的影响知之甚少。Rana等人发现48例中有15例（31%）患者的胰管断裂胰腺满足慢性胰腺炎的内镜超声标准，但胰腺下游部分不满足（6）。在我们的研究中，基于CT或MRI发现，10例患者（23%）的断裂段出现慢性胰腺炎改变。外分泌功能不全和糖尿病分别发生在8例（18%）和3例（7%）患者中。相比之下，在一项回顾性研究中，21例接受两根留置DPS管理的患者中，28%发展为外分泌功能不全，52%发生新发糖尿病（19）。该研究比我们的随访时间更长，这可能解释了这些结果。

我们的研究有几个重要的优势。值得注意的是，我们利用多学科方法对这类复杂患者进行临床决策。其次，我们在单一三级医疗中心实施了规范的随访方案，确保这些患者接受的护理具有统一性。有一些局限性必须考虑，包括由于本研究的回顾性审查性质（基于前瞻性维护的数据库）可能存在的选择偏倚。此外，作为单中心研究，样本量相对较小，限制了统计功效。最后，所有手术均由高容量中心的有经验内镜医师完成，因此结果可能无法完全推广。

**结论**

总之，长期放置DPS治疗DPDS是预防PFC复发的安全有效方法，但并非没有潜在并发症。未来需要进一步研究以识别PFC复发的保护因素，从而可以筛选出适合更早拔除DPS的候选者。

**致谢**

**资金：** 无

**脚注**

**报告清单：** 作者已完成STROBE报告清单。可在https://tgh.amegroups.com/article/view/10.21037/tgh-23-94/rc获取

**数据共享声明：** 可在https://tgh.amegroups.com/article/view/10.21037/tgh-23-94/dss获取

**同行评审文件：** 可在https://tgh.amegroups.com/article/view/10.21037/tgh-23-94/prf获取

**利益冲突：** 所有作者已完成ICMJE统一披露表（可在https://tgh.amegroups.com/article/view/10.21037/tgh-23-94/coif获取）。R.P.于2023年7月至2025年6月担任《转化性胃肠病学与肝脏病学》的无薪编委。R.P.是Boston Scientific和Cook Medical的顾问。其他作者无利益冲突需要声明。