老年枪支拥有者的前瞻性枪支安全规划：对医生介入的态度

《Journal of Trauma and Acute Care Surgery》：Anticipatory firearm safety planning among older adult firearm owners: Attitudes toward physician involvement

　　背景：在认知能力下降的情况下，易于获取枪支对自杀、他杀和意外伤害构成了一个关键但未被充分认识的风险。尽管如此，针对患有痴呆症风险个体的前瞻性枪支安全规划仍研究不足。了解患者的观点，特别是关于医生参与的问题，可能会发现预防伤害的机会。

方法：我们在一家一级学术创伤中心的住院和门诊病人中，对年龄≥60岁且拥有枪支或家中可获取枪支的成年人进行了横断面调查（2023-2025年）。调查内容涵盖了人口统计学特征、枪支使用情况、此前对痴呆症发生时枪支管理的讨论，以及对医生参与的态度。通过未调整和多变量逻辑回归分析，以确定与前瞻性规划及反对医生参与相关的因素。

结果：在105名参与者中，有21人（20%）报告曾讨论过痴呆症发生时的枪支管理问题。参与调查后，有70人（66.7%）表示愿意继续进行此类讨论，这表明有142%的增加。当被问及是否愿意让医生参与时，40人（38.1%）表示支持，51人（48.6%）表示反对，14人（13.3%）持中立态度。在多变量分析中，已婚参与者更倾向于反对医生参与（调整后的比值比 [aOR] 为3.12，95%置信区间：1.20–8.16）。在包括持中立态度受访者的敏感性分析中，装有子弹的枪支存放方式（aOR 2.51，95%置信区间：1.01–6.22）和具备基本以上枪支使用经验（aOR 2.79，95%置信区间：1.11–7.01）也与反对医生参与相关。

结论：大多数拥有枪支的老年人尚未进行与痴呆症相关的前瞻性枪支安全规划；然而，简要接触这一概念可能会显著增加他们这样做的意愿。医生参与并不被普遍接受，这强调了需要采用尊重患者自主性的以患者为中心的方法。前瞻性枪支安全规划是针对认知能力下降风险人群中预防伤害的一项有前景但未得到充分利用的策略。

证据等级：V级。

在美国，与枪支相关的伤害仍然是可预防死亡的主要原因之一，而老年人是一个快速增长且特别脆弱的群体。随着人口老龄化，痴呆症和认知障碍的发病率上升，受影响个体的判断力、冲动行为和感知能力都会受到影响，这些因素显著增加了自杀、他杀和意外枪支伤害的风险。家中有枪支的存在进一步加剧了这些风险，不仅对认知能力下降的个体构成威胁，也对看护者、家庭成员和其他家庭成员构成危险。新兴证据表明，在新诊断出痴呆症前后的一段时间里，自杀风险显著增加，尤其是诊断后的第一年内，因为枪支具有高度致命性。与其他许多类型的伤害不同，枪击事件一旦发生，几乎没有二次预防的机会，这突显了识别可改变的风险因素的重要性。在认知能力逐渐下降的情况下，易于获取枪支是一个关键但被忽视的伤害预防目标。

医生通过提供关于安全存放和使用的咨询，在枪支伤害预防中发挥着重要作用，先前的研究显示，在医生简短介入后，枪支安全行为有显著改善。然而，现有的枪支安全工作主要集中在儿童群体或一般成人身上，对于患有痴呆症风险的老年人的前瞻性枪支安全规划存在重大空白。重要的是，在认知能力受损之前就进行讨论可以保护患者的自主性，并允许他们有意义地参与未来枪支使用权的决定。尽管这对创伤预防、公共安全和减少伤害具有明显的相关性，但关于患者对这种规划的态度以及医生在这些讨论中的参与度的研究仍然有限。理解这些观点对于制定以患者为中心、符合伦理的策略至关重要，这些策略应在尊重个人自主性的同时实现伤害预防。

为了更好地了解影响前瞻性枪支安全规划的因素，我们根据先前的文献和概念相关性，预先选定了预测变量，包括人口统计特征（如年龄、性别、种族、婚姻状况和居住在城市或农村）、枪支使用情况（包括存放方式、经验水平和正式培训），因为这些因素已被证明会影响风险感知和对安全干预的接受度。关系状况也被纳入考虑，因为它在共同决策和提前规划行为中起着重要作用，尤其是在认知能力逐渐下降的背景下。这些变量共同涵盖了风险感知、行为自主性和社会背景等领域，可能会影响参与者之前是否参与枪支安全规划以及对医生参与的态度。

这项横断面调查研究评估了老年人在未来可能被诊断出痴呆症的情况下，对医生参与枪支安全规划的态度和偏好。该研究已得到机构审查委员会的审查和批准，并遵循《基于共识的调查研究报告 checklist》（CROSS）指南（见 SDC 1，表 S1：CROSS Checklist，补充数字内容 1，https://links.lww.com/TA/F679）。参与者仅限于报告目前拥有枪支或家庭中可获取枪支的人。通过在2023年至2025年间，在印第安纳州的一家一级学术创伤中心的住院和门诊临床环境中方便抽样招募参与者。所有参与者都收到了关于研究目的和程序的信息，并在参与前提供了书面知情同意书。符合条件的参与者是年龄≥60岁且能够流利阅读或使用英语的成人。排除标准包括年龄小于60岁、无法用英语交流、当前正在服刑或已被诊断为痴呆症或有明显的认知能力下降。

参与者通过纸质问卷或通过 REDCap（Vanderbilt University，纳什维尔，TN）这一安全的基于网络的数据收集平台完成电子问卷。对于通过 REDCap 发布的电子问卷，采取了防止重复回答的措施，包括限制访问链接和监控提交时间戳。对于纸质问卷，数据使用标准化程序录入数据库，并进行了验证以减少输入错误。研究工作人员可解答澄清问题，但不协助或影响回答。问卷包括评估（1）人口统计特征，（2）枪支拥有和存放情况，（3）枪支使用经验和培训，以及（4）对前瞻性枪支安全规划和医生参与的态度的结构化问题。问卷问题基于先前的文献和创伤及伤害预防专家的意见制定。关键问题采用标准化措辞。参与者被问及：“如果您患上痴呆症或出现严重记忆问题，您是否曾与家人讨论过枪支的处理方式？”以及“如果您出现痴呆症症状，您是否愿意与医生讨论枪支安全计划？”回答选项包括“是”、“否”和“不确定”。调查的主要目的是评估参与者对医生参与枪支安全规划的态度。此外，还收集了人口统计信息和与枪支相关的背景信息，包括培训、存放方式和使用枪支的舒适度。受访者可以选择“不愿意回答”任何问题。收集的唯一可能识别信息是邮政区号（ZIP ??）。

多变量逻辑回归分析使用 R 4.3.0（R Foundation for Statistical Computing，维也纳，奥地利）软件进行，以评估参与者特征与两个主要结果之间的关联：（1）对痴呆症发生时枪支规划的预先讨论，（2）对医生参与枪支安全规划的反对。鉴于这项研究的探索性质，没有进行正式的样本量计算；样本量基于研究期间的实际招募情况。预测变量是根据概念相关性和先前文献预先选定的。模型构建旨在平衡关键预测变量的包含的同时，尽量减少过拟合的风险。在评估对先前枪支规划的讨论时，考虑的变量包括性别、种族、居住在农村或城市地区，以及枪支存放方式。在评估对医生参与的反对时，考察的变量包括婚姻状况、种族、枪支存放方式、枪支使用经验水平和年龄。在进行多变量建模之前，先进行了未调整的分析。为了估计关联强度，计算了带有 95% 置信区间的调整后比值比（aORs），并使用 Wald χ2 检验评估模型显著性。对于医生参与的结果，主要分析排除了持中立态度的受访者；在敏感性分析中，将持中立态度的受访者与支持医生参与的人合并。回归模型仅限于完整的数据，对于包含缺失数据的问卷，则排除了相关分析。

共有105名自称拥有枪支或家中可获取枪支的老年人参与了调查。在报告拥有枪支或家庭中可获取枪支的符合条件的参与者中，75%同意在门诊环境中参与调查。参与者的基本人口统计信息和与枪支相关的特征总结见表 1。所有分析中包含的变量的缺失数据极少（<3%），并假设为随机缺失。缺失率较高的情况主要出现在自由文本“其他”回答和条件性后续问题中，这些未纳入回归分析。在完整数据和缺失数据的参与者之间，未观察到明显的人口统计或与枪支相关的特征差异。

表 1 显示了研究参与者的基本人口统计、社会经济和与枪支相关的特征（N=105）：

| 特征 | 值 |
|-----------------|---------------------------|
| 年龄（平均 [SD]） | 73.2 (7.5) |
| 性别（%） | 男性 64 (61) | 女性 41 (39) |
| 种族（%） | 白人 85 (81) | 黑人/非裔美国人 19 (18.1) |
| 婚姻状况（%） | 从未结婚 5 (4.8) | 离婚 16 (15.2) |
| 已婚 58 (55.2) | 寡妇 25 (23.8) | 合租 0 (0) |
| 家庭收入（%） | <25,000 3 (2.9) | 25,000–50,000 27 (25.7) |
| 50,000–75,000 15 (14.3) | >100,000 15 (14.3) |
| 最高教育水平（%） | 高中以下 6 (5.7) | 高中/GED 39 (37.1) |
| 一些大学/两年制学位 35 (33.3) | 学士学位 18 (17.1) | 研究生学位 7 (6.7) |
| 自我认定的枪支使用经验水平（%） | 基础或初学者 38 (36.2) | 中级 27 (25.7) |
| 高级 23 (21.9) | 专家 14 (13.3) |
| 不愿意回答 3 (2.9) |
| 枪支培训（%） | 无正式培训 50 (47.6) | 军队/执法部门培训 30 (28.6) |
| 其他机构培训 21 (20) | 不愿意回答 4 (3.8) |
| 拥有枪支的原因（%） | 自卫 72 (68.6) | 竞争 4 (3.8) |
| 狩猎 38 (36.2) | 收集 21 (20) | 娱乐射击 29 (27.6) |
| 其他 16 (15.2) | 不愿意回答 4 (3.8) |
| 枪支存放方式（%） | 装有子弹 36 (34.3) | 未装子弹 58 (55.2) |
| 之前是否与家人讨论过痴呆症时的枪支管理（%） | 是 21 (20) | 否 84 (80) |
| 完成调查后是否计划进行此类讨论（%） | 是 28 (26.6) | 不确定 6 (5.7) |
| 不愿意回答 1 (1.0) |
| 是否愿意与医生讨论枪支安全计划（反对定义为“否”） | 是 40 (38.1) | 否 51 (48.6) |
| 不确定 14 (13.3) |

图 1 显示了在有个人或家庭枪支的老年人中，之前是否与家人讨论过痴呆症发生时枪支的处理方式。少数参与者（20%）报告有过此类讨论，而大多数（80%）没有。

图 2 显示了调查后，是否有计划就痴呆症诊断后枪支管理问题与家人进行讨论。大多数参与者（66.7%）表示愿意进行此类讨论，26.6% 不计划这样做，5.7% 持中立态度，1.0% 不愿意回答。

图 3 显示了参与者是否愿意在痴呆症诊断前与医生讨论枪支安全计划。40% 表示支持，51% 表示反对，14% 持中立态度。在拥有个人或家庭枪支的老年人中，关于在出现痴呆症或严重记忆障碍时是否愿意与医生讨论枪支安全计划的回应各不相同：38.1%的人表示愿意，48.6%的人表示反对，13.3%的人尚未决定。

**与先前枪支安全计划讨论相关的因素**
在多项逻辑回归分析中，未发现任何变量与之前为应对痴呆症而讨论过枪支管理有独立关联。女性参与者进行过此类讨论的调整后的比率较高（aOR 2.15，95% CI: 0.80–5.77），而黑人参与者的比率较低（aOR 0.31，95% CI: 0.06–1.58）；然而，这两种关联均未达到统计学显著性。完整的多变量回归结果见补充数字内容2中的表S2（https://links.lww.com/TA/F680）。

**反对医生参与枪支安全计划的因素**
在评估反对医生参与枪支安全计划相关因素的多变量模型中，已婚参与者表示反对的概率较高（aOR 3.12，95% CI: 1.20–8.16）（见图4）。白人种族也有较高的反对概率，但未达到统计学显著性（aOR 3.23，95% CI: 0.98–11.11）。在主要模型中，存放装弹枪支和具备高级枪支操作技能与反对态度无独立关联。然而，在一项敏感性分析中（该分析包括了回答“是”或“未决定”的受访者），存放装弹枪支（aOR 2.51，95% CI: 1.01–6.22）和具备高级枪支操作技能（aOR 2.79，95% CI: 1.11–7.01）与反对态度相关（见补充数字内容3中的图S1：https://links.lww.com/TA/F681）。

**讨论**
本研究探讨了老年枪支所有者对未来认知衰退情况下枪支安全计划的态度，特别关注医生在这些讨论中的角色。研究结果表明，尽管痴呆症和枪支使用存在已知风险，仍有80%的受访者表示从未讨论过枪支管理问题。尽管如此，参与调查的受访者中，有相当一部分表示未来愿意进行此类讨论，这表明即使是短暂的接触也可能影响其行为。鉴于新诊断出痴呆症后自杀风险增加，尤其是第一年内，以及枪支作为自杀手段的高致命性，这种规划上的差距尤为令人担忧。先前的研究已经表明，接触枪支显著增加了家庭成员自杀和意外受伤的风险。尽管如此，关于认知衰退情况下枪支使用的预防指导仍比其他伤害预防领域发展不足。值得注意的是，尽管多数受访者之前没有进行过枪支安全计划讨论，但在完成调查后近三分之二的人表示未来有意进行此类讨论。这一发现表明，仅提高认识就可能作为一种低强度干预手段，促使态度转变和行为改变。类似的效果也在其他预防咨询领域观察到，例如在临床环境中进行的枪支安全讨论中，即使是短暂的医生参与也与改善的安全储存实践有关。此外，最新研究强调了结构化方法在致命手段安全方面的作用，包括旨在促进以患者为中心的枪支安全规划的工具（如“Lock to Live”）。这些结果支持将预测性枪支安全讨论纳入常规临床护理的可行性，尤其是在认知衰退高风险的人群中。

调查结束后受访者参与预测性枪支安全计划意愿的增加，也可以用计划行为理论来解释。该理论认为，行为意图受到态度、感知的社会规范和感知的行为控制的影响。本研究中的几个关键发现与这些理论相符，包括对医生参与的态度、有经验的枪支拥有者对自主性和自我管理的看法，以及婚姻状况等人际关系的影响。通过参与调查，即使是对预测性规划概念的短暂接触也可能提高意识并促使人们考虑未来的枪支安全问题。虽然本研究并非专门设计来评估行为理论，但这些发现表明，现有的理论框架（如计划行为理论）可以为未来促进预测性枪支安全计划的干预提供依据。

同时，我们的研究也显示，并非所有人都接受医生参与枪支安全计划。近一半的受访者表示反对医生参与，这凸显了需要采取谨慎的、以患者为中心的方法。值得注意的是，婚姻状况、存放装弹枪支以及较高的枪支使用经验与更大的反对倾向相关。这些发现可能反映了有经验的枪支拥有者认为他们可以独立管理枪支安全，并希望保持决策自主性的态度。本研究评估的是受访者是否参与过枪支安全计划的讨论，而非他们是否独立制定了计划。有些参与者，尤其是那些有更多枪支使用经验的人，可能已经制定了非正式的或个人计划，但这些计划没有告知家人或医生。这种差异可能部分解释了有更多枪支使用经验的人在讨论中参与度较低的趋势，并强调了在未来的研究中区分内部规划和外部沟通的重要性。

婚姻状况与反对医生参与之间的关系值得特别注意。先前的研究表明，在痴呆症情况下，与枪支相关的决策通常由看护者（尤其是配偶）而非患者本人做出。关于痴呆症看护者的研究表明，枪支使用权和储存方式往往是在家庭内部管理的，配偶在决策中起核心作用。这些动态可能导致看护者对外部意见的抗拒，尤其是在枪支所有权与个人身份、独立性或家庭责任感紧密相关的情况下。全国性调查数据也显示，虽然许多看护者支持医生提供枪支安全咨询，但他们的态度取决于咨询的相关性、信任度和讨论的背景。总体而言，我们的研究结果与其他文献一致，这些文献显示了对医生参与枪支安全咨询的态度存在分歧：一些研究支持医生的参与，尤其是在安全和伤害预防方面；而另一些研究则关注隐私、自主性和不信任等问题。这些矛盾不仅存在于老年人中，在儿童枪支安全咨询中也有类似情况。

综上所述，预测性枪支安全计划是一种有前景但未得到充分利用的策略，有助于减少面临痴呆风险的老年人的枪支相关伤害和死亡。尽管患者对医生参与的态度各不相同，但参与讨论意向的增加表明，即使是短暂的干预也可能产生实质性的影响。将枪支安全讨论纳入常规临床护理，采用尊重患者需求和以患者为中心的方法，有助于提高这一脆弱群体的安全水平，同时保护他们的自主权。