如何通过网格介导的筋膜牵引对开放腹腔进行延期一期闭合

《Journal of Vascular Anomalies》：How to do mesh‐mediated fascial traction for delayed primary closure of the open abdomen

　　

引言

在急诊剖腹术后保留开放腹腔（OA）是针对致命性腹部灾难的一种公认的复苏操作。最初该技术在创伤领域被提出，其应用已扩展至其他腹部疾病，如脓毒症、肠缺血和腹主动脉瘤（AAA）破裂——这些过程均可能导致腹腔内高压（IAH）及随后的腹腔间隔室综合征（ACS）。1, 2, 3, 4 尽管具有治疗优势，OA仍与显著并发症相关，包括感染性并发症、自发性肠瘘（5–17%）和死亡率（28%）。5, 6 如果急性问题解决后仍无法立即关闭OA，则可能需要延迟一期关闭（DPC）。这可避免"计划性"腹壁疝的发生，后者需要后续重建。7 已证实一期筋膜关闭失败与死亡率独立相关。8 因此，应尝试对OA进行确定性关闭。

在采用DPC时，已描述了一系列不同的技术。选择方案包括成分分离术、分裂皮移植和网状物介导的筋膜牵拉（MMFT），近期证据表明MMFT是避免肠造瘘（EAF）方面较安全的技术之一。9 本文讨论MMFT的背景，并概述其操作途径。

背景

网状物介导的筋膜牵拉最早由Petersson等人于2007年描述。9 该初始系列研究在7例连续患者中进行，患者混合了从创伤到腹主动脉瘤破裂的各种腹部病理。所有患者均实现了筋膜关闭。2例患者在确定性关闭后出现切口疝，第3例发生伤口感染。自该初始描述以来，后续报告显示OA期间存活患者的筋膜关闭率为61–100%。10, 11 尽管在实现筋膜关闭方面取得成功，长期随访的切口疝率据报道在35–62%之间。12, 13 EAF率据报道低至1.8%。12 在对OA使用负压伤口治疗（NPWT）时，使用内脏保护层（VPL）至关重要——倾向评分匹配分析显示，与不使用VPL相比，VPL可降低EAF的发生率（优势比0.08，P = 0.02）。14

2015年的一项系统综述发现，NPWT与MMFT联合使用可实现DPC时最高的筋膜关闭率，并降低EAF风险。6 欧洲伤害学会（EHS）和世界卫生组织（WSES）随后发布的指南推荐在创伤和非创伤情况下进行OA时，将TAC作为首选技术（EHS——强烈推荐，证据薄弱；WSES——弱推荐，中等质量证据）。15, 16 在一项针对澳大利亚外科医生的近期调查中，急性成分分离术是实现DPC最常用的技术选择，但指南对此提出警告，因为筋膜层的保存可能对确定性关闭至关重要。15, 16, 17 因此，需要对MMFT技术进行本地化教育。

网状物介导的筋膜牵拉技术

第一阶段：评估及初始插入内脏保护层和放置网状物

该技术可考虑用于任何有开放腹腔、不适合一期关闭且考虑进行DPC的患者。DPC可能无法实现的情况包括：腹壁筋膜和肌肉广泛缺损、术前已存在的腹壁疝，以及未能防止腹壁回缩和/或内脏与腹前壁粘连。18 必须适当处理急性病理状况，并评估一期关闭是否不适合。在彻底冲洗腹腔后，放置VPL以防止粘连并降低瘘管形成风险。如存在造口，可在VPL上做径向切口以容纳造口。VPL必须放置到结肠旁沟深处，以确保完全覆盖内脏；任何海绵不得接触内脏。

使用大号中至重磅编织聚丙烯网状物。避免使用轻量网状物，因为持续牵拉可能导致撕裂。使用编织网状物允许渗出液通过至NPWT收集装置。

仔细准备筋膜以避免医源性损伤。清创坏死组织，必须识别筋膜缺损。使用连续2-0 prolene缝线将网状物周缘缝合至筋膜，采用小5毫米咬合，缝线长度与伤口长度比（SL:WL）为4:1；此阶段不施加牵拉力。9, 19 缝合时仅取筋膜，以避免肌肉缺血。周缘修剪多余的网状物，在中线处将网状物分为两个边缘。对这两个边缘施加轻柔牵拉，切除中线处的多余网状物。缝合网状物边缘，同样使用小咬合连续2-0 prolene沿整个长度缝合（图1）。松散区域可用间断prolene缝线收紧，以达到均匀分布的张力。测量并记录筋膜边缘之间的最大缺损距离。用泡沫界面置于网状物浅表后，完成NPWT敷料安装，再覆盖封闭性敷料。NPWT设置为75–100 mmHg持续负压吸引。

图1 网状物介导的筋膜牵拉——使用间置网状物和负压伤口治疗进行筋膜渐进性关闭。

术后应将患者收入重症监护室，严格监测液体和腹腔内压力（IAP）。从腹腔关闭角度来看，不需要瘫痪或机械通气，也不需要限制肠内营养（尽管基础病理可能对此有限制）。无论营养途径如何，OA都会导致显著的氮丢失，必须仔细平衡。20

第二阶段：通过网状物介导牵拉进行筋膜渐进性关闭

渐进性关闭每48–72小时进行一次。如基础病理状况需要更频繁处理，间隔可缩短。断开NPWT，移除封闭性敷料和海绵。剪除中线缝线，始终保留网状物与筋膜相连的缝线。如有需要可更换VPL。如因冲洗而移除，必须按照上述原则重新放置。

再次修剪网状物边缘并缝合以重新实现轻柔牵拉，使用prolene缝线如上述操作（见支持视频S1）。张力不作定量，但需仔细观察网状物与筋膜交界处以确保张力不会撕裂网状物与筋膜边缘。监测呼吸平台压，避免在预收紧和收紧阶段之间增加超过6 cmH?O，以降低严重术后肺部并发症的风险。21 再次记录筋膜边缘之间的距离。重新放置海绵和封闭性敷料，恢复NPWT。

第三阶段：筋膜和皮肤的确定性关闭

当筋膜边缘可在无张力下对合时，可进行筋膜确定性关闭。近期一项meta分析显示，返回手术室的次数范围为2–10次。19 移除VPL并进行最终腹腔冲洗。此时通常不需要放置引流。根据外科医生偏好实现一期筋膜关闭。我们使用2-0 PDS小咬合，仅取筋膜，SL:WL为4:1，遵循EHS腹腔关闭指南。22

A型肉毒毒素作为筋膜关闭的辅助手段

近年来，A型肉毒毒素（BTA）作为筋膜关闭辅助手段的使用日益普及。BTA是一种神经调节剂，注射后会引起骨骼肌弛缓性瘫痪。其在疝修补中的应用基于其放松侧腹壁、降低张力从而允许筋膜对合的能力。研究显示其可减少腹壁肌肉厚度并增加其长度。23

BTA注射技术需要无菌腹腔和超声（US）引导。300单位溶解于150 cc生理盐水中，最终浓度为2单位/cc。分为两支注射器。在腹部两侧，在超声引导下分别注射至腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，从腹横肌开始由深至浅操作。每侧在三个点进行——肋下、前腋线和下象限。24

在创伤OA中初步使用结果令人振奋，显示一期筋膜关闭率从66%提高至83%。24 然而，同一机构随后针对创伤和急诊普通外科患者进行的随机对照试验并未显示改善。入组人数较少，且两组筋膜关闭率均较高（BTA组96%，安慰剂组93%），存在II类统计误差的可能性。25 此外，该研究指出，由于BTA在初始应用后2周达到最大效果，其在术后急性期的使用可能受限。该研究使用AbThera系统（3M，美国明尼苏达州圣保罗）联合筋膜保留缝线进行NPWT，目前仍是该领域唯一的随机对照试验。作者不推荐在NPWT基础上联合使用筋膜保留缝线。虽然尚无BTA与MMFT联合使用的证据，但作者在实际应用中获得过经验性成功（视频S1）。

作者贡献
Paul David Morris：概念化；方法学；项目管理；初稿撰写；审阅与编辑。
Matthew George Roy Allaway：概念化；方法学；审阅与编辑。
Danette Wright：概念化；方法学；项目管理；审阅与编辑。

致谢
开放获取出版由悉尼大学提供便利，作为Wiley-悉尼大学协议的一部分，通过澳大利亚大学图书馆协会实现。