开放式结直肠癌手术后，小切口（5毫米）筋膜闭合对切口疝发生率的影响

《Journal of Vascular Anomalies》：Impact of small-bite (5 mm) fascial closure on the incidence of incisional hernia following open colorectal cancer surgery

　　**引言**
尽管腹腔镜手术现在更常用于治疗结直肠癌，但仍有近一半的患者接受开腹手术治疗1。切口疝（IH）是开腹结直肠癌手术中常用的大切口的一个常见后果。在开腹腹部手术后，23-50%的患者会发展成IH，而在开腹结直肠手术后这一比例高达40%2,3。它是一种主要的并发症，会降低患者的生活质量，增加肠梗阻和嵌顿等并发症的风险，并且经常需要再次手术4。在修复IH的过程中，外科医生可能会遇到诸如粘连、肠道损伤、筋膜收缩和失败等挑战。鉴于医疗成本的上升以及劳动力生产力的损失，旨在预防IH的研究变得越来越重要。

**先前的研究已经强调了几个导致IH发生的因素。外科医生已将重点转向可改变的风险因素，其中腹部闭合技术被认为非常重要5。2011年，Milbourn等人6提出了一种称为“小缝线，小咬合”的技术，该技术显著降低了IH的发生率。后来的一些随机对照试验（RCT）也报告了IH发生率下降和伤口感染减少的情况6,7。自2014年以来，欧洲疝学会（EHS）一直推荐使用小咬合（SB）技术来闭合中线腹部切口8。然而，外科医生不愿改变他们的习惯，加上缺乏大规模的前瞻性研究，阻碍了这一技术的广泛采用。据作者所知，并且基于广泛的文献搜索，迄今为止还没有前瞻性研究调查过开腹结直肠癌手术后SB筋膜闭合技术与IH发生率之间的关系。本研究的目的是探讨SB技术在该患者群体中预防IH的潜在益处，并研究其对手术部位感染（SSI）发生率的影响。**

**方法**
**研究设计和参与者**
这项单中心RCT旨在研究开腹结直肠癌手术后SB腹部闭合技术的效果。该研究在2019年6月至2022年6月期间在一家大型三级医疗机构（Mersin大学结直肠外科部门）进行，并获得了Mersin大学医院的伦理委员会批准（批准编号2019/190）。所有参与者都签署了知情同意书。试验方案没有计划进行任何中期分析。

**纳入研究的患者包括那些接受择期开腹结直肠癌手术的患者，以及那些因非穿孔性病变而需要紧急手术的患者。在这种情况下，“紧急情况”包括部分或完全肠梗阻等需要立即手术的情况。**

**手术技术和术后护理**
所有手术均由同一组外科专家完成。手术采用了长形中线切口，两组均使用超长可吸收单丝聚二氧烷酮PDS plus II缝线（Ethicon，Somerville，NJ，美国）进行筋膜闭合；针长为48毫米，以排除缝线类型的影响。在切口两侧1厘米处以及顶部和底部边缘各2厘米处将皮肤和皮下脂肪从前部筋膜分离。在SB组中，筋膜闭合是通过间隔5毫米的5毫米组织咬合来完成的。张力设置得仅能使一个筋膜边缘贴近另一个边缘。在常规咬合（CB）组中，则使用较大的咬合间距（1厘米的组织咬合）。在所有患者中，缝线仅涉及腱膜层，不涉及脂肪或肌肉。缝合从切口两端开始，向中心进行，至少有2厘米的头尾缝线重叠部分，并用五个结独立打结。皮下组织使用间断性聚乳糖2/0缝线闭合。皮肤则用2/0聚乳糖缝线进行皮下缝合。记录了缝线数量，并测量了缝线长度（SL）和伤口长度（WL）。如果WL/SL比例为1:4或更高，则认为SB技术成功。闭合时间从打第一个结开始计算到最后一个结完成的时间。

**麻醉诱导后，给予静脉抗菌药物：500毫克甲硝唑（Flagyl?；Eczacibasi，伊斯坦布尔，土耳其）用于厌氧菌覆盖，1000毫克头孢唑啉（Cezol?；Deva，伊斯坦布尔，土耳其）用于需氧菌覆盖。这种抗生素方案持续到术后第3天。手术后24小时内，两组均按照部门的加速康复方案开始口服营养支持。**

**数据收集和随访**
术前收集了患者特征，包括年龄、性别、BMI、吸烟状况、既往手术史、化疗和/或放疗暴露情况以及并发症（如糖尿病（DM）、慢性阻塞性肺病（COPD）和心脏病）。还记录了手术类型（择期或急诊手术）、手术详细信息、住院时间以及术后并发症（包括SSI和吻合口漏）。

**主要结果是随访期间IH的发生情况，EHS将其定义为“通过临床检查和计算机断层扫描可感知或触及的术后疤痕区域的任何腹壁间隙，无论是否存在突出”8。患者随访由同一组外科医生和结果评估者在1个月、3个月、6个月、12个月和24个月时进行。所有患者在3个月、6个月、12个月和24个月时均进行了CT检查，由一名盲法放射科医生解读。SSI定义为“切口部位出现红肿、疼痛、发热或脓液排出等症状”9。**

**统计分析**
**假设SB组的IH发生率会较低。使用MedCalc?版本12.7.5.0进行了初步的功效计算以确定所需的样本量。先前的研究2,3表明，无论是开腹还是腹腔镜结直肠手术后，IH的发生率高达40%。根据这些数据，当使用SB腹部闭合技术时，预计IH发生率会降低50%5,10。因此，每组需要81名患者才能检测到50%的降低率，最低α误差为5%，β误差为20%。样本量是预先确定的，每组计划纳入100名患者以减少失访的影响。**

连续变量以均值（标准差）表示，分类变量以数量和百分比表示。连续数据之间的组间比较使用学生t检验，分类变量之间的关联使用χ2检验。由于符合中心极限定理，未进行正态性检验即使用了参数检验。IH的发生被认为与给定变量的暴露比（OR）有关。事件时间分析采用Kaplan–Meier方法进行。根据风险因素的差异通过log rank检验确定，并给出95%的置信区间。统计显著性水平为P < 0.050。**

**结果**
共有229名连续患者符合研究条件。排除了年龄超过18岁且通过中线切口接受结直肠癌手术的患者、之前有IH病史的患者（5名）、在3个月内有腹部手术史的患者（9名）以及拒绝参与研究的患者（3名）。共有200名连续患者被纳入研究，并在手术前一天由统计顾问随机分配到SB组或CB组（比例1:1）。分配顺序通过计算机化区组随机化生成。**

**27名参与者退出了研究：7人在手术后死亡（SB组4名，CB组3名），11人需要术后再次手术（SB组6名，CB组5名），3人选择撤回同意（SB组1名，CB组2名），6人失去随访（SB组2名，CB组4名）。最终，173名参与者（86%）（SB组87名，CB组86名）完成了随访并进行了详细分析（图1）。两组在性别、年龄、吸烟状况、BMI、高血压、COPD、心脏病、术前化疗或放疗、急诊手术或手术技术方面没有统计学差异。然而，SB组中糖尿病（24名（28%）与对照组（11名（13%）；P = 0.01）以及既往剖腹史（23名（26%）与对照组（10名（12%）；P = 0.01）的发生率显著更高（表1）。**

**SB组的SL显著长于CB组（均值（标准差）118.35(32.53) vs 73.29(20.57)厘米；P < 0.001），WL也是如此（22.51(4.51) vs 19.84(4.31)厘米；P < 0.001）。因此，两组之间的SL/WL比值也有显著差异（5.18(0.84) vs 3.67(0.57)；P < 0.001）。SB组的筋膜闭合时间显著更长（14.19(4.64) vs 12.97(2.39)分钟；P < 0.03）（表2）。SB组中有18%的患者发生SSI，而CB组为31%（P = 0.03）。两组在吻合口漏的发生率（4例（4.6% vs 3例；P = 0.715）或住院时间（7.16(2.43)天 vs 7.41(4.4)天；P = 0.652）方面没有显著差异（表3）。**

**到1年随访时，SB组中有6名（7%）患者发生IH，而CB组中有23名（27%）（P < 0.001）。2年后，SB组中有8名（9%）患者发生IH，CB组中有27名（31%）（P < 0.001）。OR分析显示，1年时CB组的IH风险是SB组的4.93倍（95%置信区间1.89至12.93倍），2年时为4.52倍（1.92至10.66倍）。Kaplan–Meier曲线显示了IH的发生时间及累积发生率（图2）。**

**尽管在结直肠癌的微创和机器人手术方法方面取得了进展，许多患者仍需进行涉及中线腹部切口的手术。正确的腹壁闭合至关重要，因为术后并发症会负面影响患者的生活质量并带来显著的经济后果10,11。筋膜闭合技术对于避免术后伤口并发症（包括感染、裂开、缝线窦道形成和IH）至关重要。本研究首次证明，对接受结直肠手术的患者使用SB技术闭合筋膜可以降低IH的发生率。此外，使用SB技术时也观察到了类似的SSI发生率降低。尽管本研究中没有提供相关数据，但作者的经验表明，SB腹部闭合的学习曲线不长，外科医生在经过一两次手术后就能轻松掌握该技术。**

**目前文献中关于SB闭合技术的研究很少，且许多研究存在方法学局限性2,5,7,10。这些研究关注SB技术对不同疾病患者的不同手术效果的影响。例如，憩室炎或胃癌等不同的医学状况可能会导致不同的手术结果和术后并发症，从而可能影响对SB技术的评估。这是第一项研究SB技术是否能降低开腹结直肠癌手术中IH风险的研究，而这一群体在基础疾病、手术类型和切口方面相对同质。**

**有强有力的证据支持使用单丝迟吸收 running 缝线，正如EHS指南8所指出的，并得到了Cochrane综述8,12的证实。在Deerenberg STITCH研究中7使用了不同的针和缝线尺寸，这可能导致结果不准确。由于本研究旨在将当前的标准腹部闭合技术与SB技术进行比较，而不是使用SB闭合技术原始描述中推荐的2/0缝线材料，因此在SB组中也使用了PDS，以消除可能对结果产生不当影响的缝线相关因素。**

**与已发表文献中的比率相比，本研究的SSI发生率相对较高。**手术部位感染（SSI）的高发率可能与结直肠癌患者的某些差异有关，例如合并症、化疗、放疗、复杂的清洁-污染手术操作以及营养状况等因素12–14。然而，本研究中获得的SSI发生率表明，伤口感染仍然是这一手术群体中的常见并发症，需要密切监测。相比之下，SB组的SSI发生率相对较低。这可能是因为SB闭合技术采用了无张力方法，从而减少了组织损伤。不过，这项研究也存在一些局限性，例如它仅在一个中心进行，属于开放标签研究，并且糖尿病（DM）和既往剖腹探查术等因素在各组之间的分布不均。

由于避开了组织缺血，并通过使用紧密的腱膜缝合实现了力的最佳分布，作者认为SB技术为筋膜愈合创造了理想的条件。在实验研究中，只有那种能够使筋膜受力均匀的缝合技术才能达到1型胶原蛋白与3型胶原蛋白的最佳比例。相反，使用过大的拉伸力会导致瘢痕组织形成增加15。缝合的持力取决于其中沉积的胶原蛋白量，而最佳方法是在不涉及肌肉或脂肪的情况下缝合腱膜16,17。Milbourn等人13报告称，在短缝组中250名患者中有14例（5.6%）发生了切口感染（IH），而在长缝组中272名患者中有49例（18.0%）。Deerenberg等人7也指出，使用较大缝合方式闭合伤口的患者在1年时切口感染率为21%，而使用SB闭合方式的患者为13%。本研究证实了这些结果，同时发现对于结直肠癌患者而言，采用CB技术后第一年的切口感染风险增加了4.93倍，第二年增加了4.52倍。

因此，目前的发现表明，SB技术（间距为5毫米的5毫米缝合）可能比CB技术在预防开放性结直肠癌手术后中线切口发生切口感染方面更为有效。此外，SB技术还表现出较低的SSI发生率。