激素减量治疗期间风湿性多肌痛并发间质性肺病：病例报告

《Medicine: Case Reports and Study Protocols》：Interstitial lung disease associated with polymyalgia rheumatica during tapered steroid treatment: Case report

　　

### 摘要

**理由**：风湿性多肌痛是老年人群中常见的一种炎症性疾病。尽管风湿性多肌痛与大细胞动脉炎之间的关系已得到充分认可，但风湿性多肌痛并发肺部受累的情况仍较为罕见。在此，我们报告了一例与风湿性多肌痛相关的间质性肺病病例，患者在激素治疗期间呼吸症状逐渐加重。

**患者主诉**：一名90岁女性因干咳及胸部X线异常阴影入院。患者在入院前4个月身体状况稳定，随后出现双侧肩带和骨盆带肩部疼痛及僵硬，诊断为风湿性多肌痛，并给予每日15 mg泼尼松龙治疗，症状迅速缓解。在泼尼松龙减量及停药过程中，胸部X线显示双肺野出现异常阴影，患者被转诊并入住我院接受进一步检查。

**诊断**：入院检查发现，除近端肢体僵硬外，患者C反应蛋白和基质金属蛋白酶水平再次升高。根据高分辨率计算机断层扫描结果，考虑为非特异性间质性肺炎样间质性肺病与风湿性多肌痛相关。最终确诊为风湿性多肌痛合并间质性肺病。

**干预**：给予静脉甲泼尼松龙（250 mg/日，连续3天），随后改用中等剂量激素（泼尼松龙 0.8 mg/kg）。逐步减量（每2周减2 mg），最终减至维持剂量（12.5 mg/日）。

**转归**：激素治疗使患者风湿性多肌痛相关症状及呼吸症状均得到改善，肺间质阴影消失。

**经验**：本病例报告提示，风湿性多肌痛是并发间质性肺病的原因之一，两者可同时发生。风湿性多肌痛合并间质性肺病虽较为罕见，但当风湿性多肌痛患者在激素减量治疗过程中出现呼吸症状时，应将其作为可能的诊断加以考虑。

### 1. 引言

风湿性多肌痛是一种风湿性疾病，以老年发病、炎症性多关节炎及骨盆和肩胛带疼痛为特征，且急性期反应物水平升高，包括C反应蛋白。[1] 风湿性多肌痛的临床特征与某些风湿病的临床表现相似，如晚发型类风湿关节炎、大细胞动脉炎或其他结缔组织病。[2] 患者常表现出全身症状，如发热和一般不适。[3] 然而，肺部表现极为罕见，[4] 风湿性多肌痛中的肺部受累尚未得到充分评估。此外，风湿性多肌痛患者出现的呼吸困难等呼吸症状可归因于全身性肌痛。在此，我们描述了一例非特异性间质性肺炎样间质性肺病与风湿性多肌痛并存的情况。在本例中，风湿性多肌痛相关症状可能先于肺部受累出现，或在病程中几乎同时发生，肺部受累表现在风湿性多肌痛治疗过程中的激素减量及停药期间。

### 2. 病例呈现

一名90岁女性因运动性呼吸困难和疲劳被转至我院接受进一步检查。患者在入院前4个月健康状况稳定，随后出现肩部和骨盆带疼痛及僵硬，并逐渐加重。她还伴有全身疲劳，无法独立生活，被收入当地医院。体格检查发现右肩、双侧髋关节及双侧大腿有压痛。实验室检查（表1）显示炎症指标升高（C反应蛋白水平为79 mg/L）和基质金属蛋白酶升高（315 ng/mL），而类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体均为阴性。

根据这些临床发现，初步诊断为风湿性多肌痛。患者接受激素治疗（泼尼松15 mg/日）。激素治疗使肩关节的关节痛和僵硬消失，C反应蛋白水平恢复正常。泼尼松龙减量至5 mg持续3周后停药。然而，患者随后出现进行性呼吸困难和干咳。给予抗生素治疗，但呼吸症状持续存在。因呼吸症状持续，患者被转至我院。她未出现头痛、颌部间歇性跛行、视觉障碍、皮肤表现或神经系统疾病。

体温37.3°C，血压153/89 mm Hg，心率98次/分，呼吸频率18次/分，室内空气下脉搏血氧饱和度为97%。除胸部听诊可闻及细小吸气性捻发音外，体格检查正常。肌肉骨骼检查显示双侧肩部外展受限，上下肢近端有压痛。未观察到颞动脉压痛。虽然她感到右手腕僵硬，但颞动脉处未观察到扩张或压痛。她否认头痛、视力模糊或颌部间歇性跛行。

实验室数据显示C反应蛋白水平升高（4.26 mg/dL），白蛋白水平降低（3.1 g/dL）（表1）。肌肉酶水平正常。免疫学检查，包括类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、蛋白酶3抗中性粒细胞胞质抗体和髓过氧化物酶（MPO）-抗中性粒细胞胞质抗体，均为阴性。值得注意的是，血清基质金属蛋白酶3水平（324 ng/mL）和C反应蛋白（4.26 mg/dL）再次升高。其他实验室数据，包括肝功能和肾功能，均无异常。T-spot检测为阴性。

**表1 入院时实验室检查结果**

| 项目 | 结果 |
|------|------|
| 红细胞 | 420 × 10?/μL |
| C反应蛋白 | 4.26 mg/dL（<0.30） |
| 血红蛋白 | 13.0 g/dL |
| 红细胞沉降率 | 54 mm/hr（<10） |
| 红细胞压积 | 40.7% |
| KL-6 | 899 U/ml（121–613） |
| 血小板 | 23.3 × 10?/μL |
| CH50 | 50.4 U/ml（30–45） |
| 白细胞 | 7100/μL |
| sIL-2R | 345 U/ml（<609） |
| 中性粒细胞 | 76% |
| IgG | 1452 mg/dL（861-1747） |
| 嗜酸性粒细胞 | 2% |
| RF | 6 IU/mL（<15） |
| 单核细胞 | 1% |
| Anti-CCP Ab | 2.5 U/mL（<4.5） |
| 淋巴细胞 | 15% |
| MMP-3 | 324 ng/mL（<121） |
| 嗜碱性粒细胞 | 1% |
| Ant-ARS Ab | <25 iu |
| 总蛋白 | 6.8 g/dL（6.6–8.1） |
| ANA | <40 |
| 总胆红素 | 0.2 mg/dL（0.4–1.5） |
| MPO-ANCA(?) | <3.5 IU/mL |
| 白蛋白 | 3.1 g/dL（4.1–5.1） |
| PR3-ANCA(?) | <2.0 IU/mL |
| 天门冬氨酸氨基转移酶 | 15 IU/L（13–30） |
| HBs Ag(?) | — |
| 丙氨酸氨基转移酶 | 8 IU/L（10–42） |
| Anti-HCV Ab(?) | — |
| 乳酸脱氢酶 | 185 IU/L（124–222） |
| β-D葡聚糖 | 5 pg/mL（<20） |
| 碱性磷酸酶 | 55 IU/L（106–322） |
| 降钙素原 | 20 pg/mL（<50） |
| 淀粉酶 | 88 U/L（44–132） |
| CMV抗原血症 | (0, 0) |
| 肌酸激酶 | 23 IU/L（59–248） |
| T-spot | (?) |
| 尿素氮 | 12.6 mg/dL（8–20） |
| Na | 140 mEq/L（138–145） |
| Cr | 0.75 mg/dL（0.65–1.07） |
| 尿常规 | 正常 |
| K | 3.1 mEq/L（3.6–4.8） |
| Cl | 100 mEq/L（101–108） |
| 铁蛋白 | 78 ng/mL（50–200） |

> 注：ANA = 抗核抗体，ANCA = 抗中性粒细胞胞质抗体，ARS = 氨酰tRNA合成酶，CCP = 环瓜氨酸肽，CH50 = 50%溶血性补体活性，CMV = 巨细胞病毒，HBsAg = 乙肝表面抗原，HCV = 丙型肝炎病毒，MDA5 = 黑色素瘤分化相关基因5，MMP-3 = 基质金属蛋白酶3，MPO = 髓过氧化物酶，PR3-ANCA = 蛋白酶3抗中性粒细胞胞质抗体，RF = 类风湿因子，sIL-2R = 可溶性白介素-2受体。

胸部X线显示双肺野磨玻璃影和网状阴影（图1A）。高分辨率胸部CT（HRCT）显示双侧网状改变伴磨玻璃影及牵拉性支气管扩张（图2）。整体表现主要与纤维化型非特异性间质性肺炎一致。指关节X线检查显示腕关节和掌指关节无关节侵蚀（图3）。手部磁共振成像（MRI）检查显示腕关节关节间隙轻度狭窄，但掌指关节和腕关节未见滑膜增厚或关节侵蚀（图4）。根据2012年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）评分算法，[5] 患者总分为4分，符合风湿性多肌痛诊断。然而，患者不符合EULAR/ACR类风湿关节炎分类标准。[6] 因此，患者被诊断为风湿性多肌痛合并非特异性间质性肺炎样间质性肺病。给予静脉甲泼尼松龙（250 mg/日，连续3天），随后使用中剂量激素（泼尼松龙30 mg/日）。呼吸症状，包括干咳和运动性呼吸困难，在激素治疗后一周内几乎完全消退。激素治疗使胸部X线浸润影改善（图1B）。近端肢体和腕关节的疼痛和僵硬减轻；患者能够进行日常活动，C反应蛋白水平在激素治疗开始后2周内恢复正常。患者在泼尼松龙减量（15 mg/日）期间感觉良好，无呼吸和关节症状，出院至门诊随访。

- **图1**：(A) 入院时胸部X线显示双肺野磨玻璃影和网状阴影。(B) 激素治疗开始后4周，肺野异常阴影改善。
- **图2**：入院时胸部高分辨率CT图像显示弥漫性磨玻璃影伴细网状改变和牵拉性支气管扩张，类似于非特异性间质性肺炎模式。
- **图3**：指关节平片显示腕关节和指关节无关节侵蚀。
- **图4**：右手MRI显示腕关节关节间隙轻度狭窄，掌指关节和腕关节无滑膜增厚或关节侵蚀。A：短tau反转恢复（STIR）图像；B：T1加权图像。MRI = 磁共振成像。

### 3. 讨论

风湿性多肌痛是一种主要影响老年人的临床综合征，部分患者可伴发颞动脉炎（大细胞动脉炎）。[7,8] 其特征为手指关节僵硬和酸痛，以及肌痛，主要累及骨盆带、颈部、肩部和上臂肌肉。[9] 本例患者符合EULAR（欧洲抗风湿病联盟）风湿性多肌痛诊断标准。[5] 然而，风湿性多肌痛标准具有较高的敏感性但较低的专属性，区分风湿性多肌痛与其他炎症性疾病的能力有限。特别是，风湿性多肌痛与晚发型类风湿关节炎难以区分。MRI检查中未观察到骨侵蚀或骨髓水肿，而这些是类风湿关节炎的特异性MRI病变。[10] 抗环瓜氨酸肽抗体或类风湿因子阴性也降低了类风湿关节炎的诊断可能性。此外，患者不符合EULAR/ACR类风湿关节炎分类标准。[6] 这些发现有助于在本例中作出风湿性多肌痛的诊断。

多种风湿综合征可先于间质性肺病的发生，[11] 然而，风湿性多肌痛患者出现肺部受累的报告极少。[12] 因此，有必要明确本例患者间质性肺病的病因。应考虑临床无皮肌炎可能。[13] 然而，既未检测到与临床无皮肌炎相符的皮肤表现，也未检测到抗MDA5抗体。颞动脉炎是一种公认的大血管炎，可伴发风湿性多肌痛，两者均对糖皮质激素治疗反应良好。[9] 既往研究表明，原发性肺血管炎可能参与老年风湿性多肌痛患者伴颞动脉炎的肺部受累。[14] 然而，本例未观察到颞动脉炎的临床表现。

虽然间质性肺病与风湿性多肌痛并存似乎较为罕见，但有关间质性肺病与风湿性多肌痛相关性的文献表明，风湿性多肌痛中的肺部受累具有重要的临床意义。Sambataro等评估了一系列具有风湿性多肌痛样症状并诊断为风湿性多肌痛的间质性肺病患者（n = 15）。[15] 在这项研究中，2名患者的间质性肺病临床症状先于或与风湿性多肌痛同时发生。[15]

结缔组织病（包括风湿性疾病）可导致部分患者发生间质性肺病。然而，由于临床表现异质性，在肺科门诊诊断结缔组织病相关间质性肺病似乎较为困难。在肺科门诊诊断的结缔组织病相关间质性肺病患者可能因不寻常的病程而合并晚期和重度肺部受累。[16] 由于间质性肺病的诊断评估可能具有挑战性，特别是在结缔组织病患者中，组成包括放射科医生、风湿病科医生和肺科医生的多学科团队被认为对结缔组织病相关间质性肺病的诊断和管理改进是必要的。[17] 与这一证据一致，本例风湿性多肌痛患者在由风湿病科医生、肺科医生和放射科医生组成的多学科团队中被诊断为间质性肺病并得到精确管理。

通常，风湿性多肌痛可经低至中等剂量的糖皮质激素改善。[1] 然而，约半数风湿性多肌痛患者在停止使用糖皮质激素后出现疾病活动度复发。[18] 在本例中，肌肉骨骼症状在初始激素治疗后几乎完全消退。然而，除了呼吸症状外，在停止初始激素治疗后还出现了手指关节的关节痛。在本例中，关节痛和肌痛先于间质性肺病的发生；然而，肺部症状可能被针对风湿性多肌痛的初始激素治疗所掩盖。因此，呼吸症状可能在激素减量或停药过程中显现。这些临床病程可能解释了本例中两种疾病的近乎同时发生，提示风湿性多肌痛与间质性肺病之间存在因果关系。

结缔组织病患者，包括风湿性多肌痛患者，据报道间质性肺病预后不良。[19] 胶原疾病相关间质性肺病根据病理模式分为非特异性间质性肺炎、普通型间质性肺炎、闭塞性细支气管炎-机化性肺炎和弥漫性肺泡损伤。[20] 高分辨率CT可部分区分间质浸润的性质。[21] 在本例中，由于患者高龄，未能进行包括支气管肺泡灌洗或经支气管肺活检在内的进一步检查。

基于 HRCT 检查结果，本病例中的伴纤维化的 NSIP 模式被认为是与 PMR 相关的。ILD，特别是 HRCT 上没有明确 UIP 模式的病例，可以用类固醇治疗。[22] 具有 NSIP 模式的 ILD 通常也使用类固醇治疗，且治疗反应似乎是可以接受的。[23] 在本病例中，肺间质阴影在类固醇冲击治疗及随后的中等剂量类固醇治疗后得到了改善。然而，该方案的最佳剂量和持续时间尚未确定。[24]
4. 结论
本病例报告表明，ILD 可能与 PMR 相关，且在针对 PMR 的递减剂量类固醇治疗期间，亚临床呼吸表现会进展。呼吸症状，包括劳力性呼吸困难，很容易被忽视，并被归因于 PMR 引起的全身性肌痛或疲劳。此外，与 ILD 相关的肺阴影可能被掩盖，其表现被针对 PMR 的类固醇治疗所隐藏。一般来说，PMR 被认为是一种良性且预后良好的疾病，在使用类固醇治疗时如此。然而，当 PMR 患者出现呼吸症状时，医生应排除合并 ILD 的可能性。
作者贡献
构思：Fumi Mori, Yoshiharu Takenaka。
调查：Satoru Fujino, Reiji Nakano, Ichiro Isomoto。
监督：Kazufumi Yamasaki, Atsushi Kawakami。
撰写 - 原稿：Kiyoshi Migita。
撰写 - 审阅与编辑：Shuzo Sato。