用于绝经期非血管舒缩性睡眠障碍的非镇静性神经递质调节补充剂

《Menopause》：Nonsedating neurotransmitter-modulating supplement for nonvasomotor sleep disturbance in menopause

　　

目的：评估一种兼具γ-氨基丁酸（GABA）能、褪黑素能和谷氨酸能作用的补充剂，在血管运动症状（VMS）负担较低的围绝经期和绝经后女性的睡眠改善效果。

方法：对VMS负担低、但存在中重度睡眠障碍（患者报告结局测量信息系统睡眠障碍，PROMIS SD，SF 8b T分值≥60）的健康围绝经期及绝经后女性，开展了一项随机、双盲、安慰剂对照、去中心化临床试验（NCT07375095），其纳入标准为VMS轻微（≤每周5次潮热，≤每周2次夜间出汗）。参与者被随机分配至神经递质调节补充剂（NMS；含L-茶氨酸、γ-氨基丁酸、镁、S-腺苷蛋氨酸、丙基儿茶酸）组或安慰剂组，持续3周。主要结局为PROMIS SD及睡眠相关损害T分值的变化，以及应答率。次要结局包括基于日记的总睡眠时间、睡眠效率，以及针对嗜睡和日间功能的主观视觉模拟评分（VAS）。

结果：128名被随机分配的研究参与者中有127名完成了试验（NMS组 n=65；安慰剂组 n=62）。两组间基线特征及VMS频率相似（潮热3.0±4.0次/周，夜间出汗1.9±1.7次/周）。第3周时，与安慰剂组相比，NMS组显著改善了PROMIS SD T分值（最小二乘均值差：?11.1 [95% CI, ?13.6 至 ?8.6]；P=0.0012）及应答率（90.9% vs 45.2%；P<0.001）。PROMIS睡眠相关损害T分值（?4.8 [95% CI, ?7.3 至 ?2.3]；P<0.001）及应答率（50.8% vs 32.2%；P=0.047）亦获得改善。所有主要终点在第2周时均已达到显著水平。与安慰剂组睡眠时间减少14.9分钟相比，NMS组总睡眠时间延长40.9分钟（P<0.001），睡眠效率提升7.4%（vs 3.4%，P=0.021）。不良事件方面组间未见差异。

结论：在睡眠受损但VMS负担较低的围绝经期及绝经后女性中，NMS显著改善了睡眠质量和持续时间。

睡眠障碍是绝经过渡期及之后影响女性最常见且最重要的困扰之一。纵向流行病学研究1一致表明，超过50%的女性在绝经过渡期内经历慢性的入睡困难和睡眠维持困难，并常伴有非恢复性睡眠和日间疲劳。睡眠症状和失眠的发生率在绝经过渡期急剧上升，2其患病率峰值出现在晚期围绝经期，并在绝经后仍持续维持较高水平。3与绝经相关的睡眠障碍通常持续存在，可达数月至数年，且与生活质量下降及工作生产力受损相关。4校正年龄、共病等混杂因素后，睡眠功能障碍亦与抑郁、心脏代谢疾病及认知功能下降风险升高相关。5-7

绝经期期间的血管运动症状（VMS，包括潮热和夜间出汗）与睡眠障碍呈正相关，但这种关系在个体间并不一致。许多VMS频繁的女性并未报告临床显著的失眠；相反，另一些几乎没有VMS的人却持续遭受慢性睡眠困难。8,9然而，全身性雌激素为主的激素疗法主要改善VMS显著女性的睡眠质量，而对无VMS者无效。10尽管使用激素疗法改善了VMS，但睡眠紊乱仍常持续存在。11-13这些观察结果表明，非血管运动机制很可能是大多数睡眠障碍的主要原因。在跨绝经过渡期的女性中，日记数据、叙事性调查及正式的睡眠图（PSG）研究均支持以睡眠维持障碍表型为主的模式，14-18即使在没有显著VMS的人群中亦如此。其典型模式表现为夜间觉醒频次增多、睡眠后觉醒时间（WASO）延长、睡眠效率降低、反映浅睡程度增加的睡眠结构改变（慢波睡眠向N1期偏移），以及总睡眠时间（TST）减少。对入睡潜伏期（SLT）的影响相对较小或不一致。19-21PSG及高密度脑电图（EEG）研究显示，非快速眼动睡眠期间高频（α和β）功率增加，提示皮层过度觉醒。22临床上，女性描述的症状包括因夜尿、VMS或随机环境刺激而引发的非意愿性自发觉醒，以及觉醒后出现的思绪奔涌。综合这些发现提示，绝经过渡期的睡眠症状主要由睡眠连续性受损和觉醒调节障碍所驱动。

睡眠与觉醒取决于抑制性神经递质系统与兴奋性神经递质系统之间的平衡。γ-氨基丁酸（GABA）是主要的抑制性信号，通过使网状激活系统神经元超极化促进睡眠。昼夜节律性褪黑素释放提供有助于入睡的时间线索。谷氨酸是主要的兴奋性神经递质，负责非特异性皮层觉醒。这些系统的紊乱会损害睡眠的启动和维持。

尽管绝经期睡眠紊乱的发生率很高且影响显著，但直接针对睡眠潜在神经生物学机制的治疗方案却十分有限。当前的睡眠药物常导致次日的不良镇静作用。相比之下，非镇静性选择，如激素疗法和新型神经激肽抑制剂，23主要针对VMS显著的女性。为了应对VMS负担较低但持续存在睡眠紊乱人群这一尚未满足的需求，一种多成分神经递质调节补充剂（NMS）被研发出来，用以靶向GABA能、褪黑素能和谷氨酸能通路。该配方结合了L-茶氨酸、GABA、镁、S-腺苷蛋氨酸（SAMe）和丙基儿茶酸。L-茶氨酸是GABAA受体的间接正向变构调节剂24，并在谷氨酸NMDA受体上是低亲和力的竞争性拮抗剂。25镁是NMDA受体孔道的非竞争性抑制剂。最后，SAMe是乙酰血清素O-甲基转移酶（ASMT）的底物，而该酶是褪黑素合成中的最后一步且限速酶。丙基儿茶酸可提高SAMe的口服生物利用度，可能通过增强肠道吸收来实现。

在咖啡因诱导睡眠紊乱的卵巢切除小鼠模型中，NMS恢复了降低的GABA受体表达并恢复了脑内褪黑素含量，26结果导致高频（α波）皮层电图功率降低和振幅同步性改善。有趣的是，其正常化程度在定性上比雄性个体更大。27此外，NMS中的L-茶氨酸-镁成分也被证明能够同样逆转咖啡因诱导的GABA、褪黑素、谷氨酸和高频皮层活动抑制。28

在这些有前景的临床前结果之后，本研究旨在评估NMS在VMS负担轻微但存在显著睡眠障碍的围绝经期和绝经后女性群体中急性（3周）疗效。考虑到可能存在的持续性镇静效应，本研究选择了3周的干预期以评估急性疗效和耐受性，而非长期持久性。

主要结局包括（1）PROMIS SD（SF 8b）患者报告睡眠障碍相对基线的变化，（2）PROMIS SD（SF 8b）的应答率，（3）PROMIS SRI（SF 8a）睡眠相关损害相对基线的变化，以及（4）PROMIS SRI（SF 8a）的应答率。

应答率的计算使用了为各测量工具预先定义的极小临床重要差异（MCID）阈值。PROMIS SD应答者被定义为第3周时T分值下降≥8分34的参与者。此外，T分值依据既定的临界值被映射至损害等级（正常范围内：T<55；轻度：55≤T<60；中度：60≤T<70；重度：T≥70）。与PROMIS SD不同，SRI的MCID尚未在绝经人群中得到验证，因此本研究采用Jacobson和Truax的可信变化指数（RCI）予以规定，其中95% RCI=6.5分，该数值也超过了采用正压气道治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的类似年龄患者所报告的0.5σ（4.9分）改善幅度。38

次要结局包括（1）睡眠质量和满意度VAS，（2）TST及睡眠效率的变化，（3）入睡相关测量的变化（SLT、入睡困难VAS），以及（4）睡眠维持相关测量的变化（WASO、睡眠障碍VAS、自发觉醒次数、夜尿发作次数）。

方法

研究设计

这是一项为期3周的随机、双盲、安慰剂对照、去中心化临床试验，用于评估Noctera（BHF-SLP-001）的疗效和安全性。研究在ClinicalTrials.gov注册（NCT07375095），并遵循药物临床试验质量管理规范（GCP）原则和《赫尔辛基宣言》。Advarra机构审查委员会授予了伦理批准（方案编号：Pro00073864；BH-ADV-SLP-DBPC-01）。所有参与者均提供了电子知情同意。所有去中心化试验活动均按照FDA指导文件（FDA-2022-D-2870；https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/conducting-clinical-trials-decentralized-elements）执行。研究人员在筛选期间（第?14至?7天）和研究结束时（第18至24天）通过视听连接与参与者互动。

2023年10月至2024年3月间，符合条件的美国围绝经期和绝经后女性通过临床数据库被招募入组。纳入标准为年龄40至65岁，自发性（自然）绝经，定义为闭经≥12个月中的≥2个月（围绝经期）或≥12个月（绝经后），且存在中重度睡眠障碍，以PROMIS SD SF 8b T分值≥60定义。排除标准包括VMS显著（定义为每周潮热≥20次或每周夜间出汗≥5次）、医源性或手术诱导绝经、妊娠或哺乳、显著医学共病、体质指数<18.5或>34.9、既往原发性睡眠障碍诊断（失眠、异态睡眠、睡眠呼吸暂停、嗜睡症及其他）、倒班工作或环境性睡眠干扰，以及使用镇静催眠药物或助眠补充剂。

干预

符合条件的参与者按照计算机生成的随机序列，以1:1比例被随机分配接受NMS或安慰剂。NMS以Noctera形式提供，由含γ-氨基丁酸（300 mg）、L-茶氨酸（200 mg）和甘氨酸镁（10 mg）的胶囊，以及含SAMe（150 mg）和丙基儿茶酸（9 mg）的片剂组成。安慰剂包含在大小、颜色、质量及包装上完全匹配的胶囊和片剂，填充惰性微晶纤维素、硬脂酸和淀粉钠。NMS或安慰剂于睡前60分钟服用。

3周的干预期基于多项考量确定。首先，若NMS存在潜在镇静作用，则干预期刻意保持较短。整个干预期内均通过PROMIS睡眠相关损害及其他测量工具监测次日功能和觉醒状态。其次，3周足以捕捉预期的治疗效果。神经激肽拮抗剂治疗绝经29,30及双重食欲素受体拮抗剂治疗失眠31,32的3期试验，在治疗4周前即在睡眠维持终点（尤其是WASO）上显示出疗效。最后，此前关于NMS的探索性研究已表明睡眠在2周内即得到改善。

对研究者、协调员、统计学家及参与者均维持盲态。参与者被要求保持稳定的生活方式和饮食习惯，避免开始使用新药或补充剂。通过研究用品盘点核对于研究结束时评估依从性。

数据采集

所有问卷均以交互式电子表格形式提供，可通过计算机或智能手机访问。所有条目均为必填（不可跳过）。为防止锚定效应，复评期间不显示既往评分。

睡眠障碍每周使用PROMIS SD（SF 8b）进行评估。33,34该问卷为8条目测量工具，用于评估过去7天中感知的睡眠障碍、质量、深度、恢复性，以及入睡和维持睡眠方面的困难。条目采用5分Likert量表评分，原始分数转换为标准化T分值（μ=50，σ=10），分数越高表示睡眠障碍越严重。睡眠相关损害及日间功能使用PROMIS SRI（SF 8a）进行评估。33,35该8条目工具评估过去7天中睡眠不良对警觉性、注意力、记忆力、情绪及日常活动表现的影响。评分方式与PROMIS SD类似，条目采用5分Likert量表评分，原始分数同样转换为T分值。

视觉模拟量表（VAS）被用于测量一系列主观维度，如睡眠质量、睡眠满意度、入睡困难、睡眠障碍、重新入睡困难、深睡、恢复与焕发感、晨起昏沉感、晨起迟滞感及日间嗜睡。VAS被标准化为1%精度（0=最佳，100=最差）区间，并使用长度为固定100 mm的触摸屏连续滑块完成。

参与者自第?7天起至研究结束期间，完成晨间和晚间电子日记（eDiary）。日记提示内容高度参照失眠研究中的共识睡眠日记36，分为晨间和晚间日记两部分。晨间日记使用手动输入字段记录研究用药情况、就寝时间、入睡潜伏期（SLT）、总睡眠时间（TST）、睡眠后觉醒时间（WASO）、在床时间（TIB）、夜尿次数、记住的觉醒次数以及觉醒后在床时间。睡眠效率计算为TST/TIB。感知睡眠质量、睡眠恢复性及晨起昏沉感使用6至10分Likert量表收集。晚间日记记录刻意午睡、咖啡因使用，以及日间嗜睡和生产力（6分Likert量表评分）。

终点

主要终点包括（1）PROMIS SD SF 8b T分值相对基线的变化，（2）PROMIS SD SF 8b应答率，（3）PROMIS SRI SF 8a T分值相对基线的变化，以及（4）PROMIS SRI SF 8a应答率。

这些终点指标的选取是为了补充PROMIS量表。

统计分析

样本量为128例（每组64例），在双侧显著性水平α = 0.05下，至少具有80%的检验效能来检测各主要结局指标中感兴趣的效应量，包括PROMIS SD和SRI T分数的≥5分变化（假设基线均值 = 60，σ = 10，Cohen d = 0.5），以及PROMIS SD和SRI应答率的25%绝对增加（假设安慰剂组基线发生率 = 33%）。效能计算预期试验脱落率为15%，并假设等比例分配和独立性，连续结局采用两样本t检验，应答率分析采用两比例检验。

安全分析集（SAS）或全分析集是SAS中至少有一个基线与基线后配对的主要结局有效性评估的参与者子集。意向治疗集由全分析集中无主要方案偏离且具有所有计划访视完整终点数据的参与者组成。连续终点用描述性统计（N，均值，SD）总结。组间轨迹以算术平均百分比变化（± SE）从基线起以图形方式展示。重复测量数据（PROMIS SD、PROMIS SRI、VAS和Likert）作为连续变量使用重复测量线性混合效应模型（MMRM）进行分析。固定效应包括基线值、治疗（NMS，安慰剂）、时间点（第1、2和3周）和治疗?时间交互作用。参与者ID作为随机截距建模。组内协方差为非结构，推论使用Kenward-Roger自由度。MMRM中在每个周度时间点进行事后成对比较，并用Bonferroni校正进行多重性校正。分类变量和应答率以比例总结，独立组间（NMS vs. 安慰剂）比较采用Fisher精确检验。

缺失数据在缺失随机假设下处理。对于多条目问卷，仅在所有条目均完成时才计算综合得分（总分或均值）。未进行比例折算或插补。离群值使用Tukey栅栏（Q3 + 1.5×四分位距）识别。

所有统计检验均为双侧，P < 0.05认为具有统计学显著性。分析使用SPSS（IBM）和PRISM 9（GraphPad）中的经验证统计软件包完成。

结果

该试验在美国以虚拟方式开展。在820名筛查合格性的女性中，692名被排除，128名被随机分组（NMS组：n = 65；安慰剂组：n = 63）。安慰剂组有1名参与者在基线评估前因物流原因自愿退出。剩余127名参与者（NMS组：n = 65；安慰剂组：n = 62）均接受了至少一次研究产品给药，完成了完整的三周干预且数据完整，并组成了安全分析集、全分析集和意向治疗分析集（图1）。

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图1 开放多媒体模式

研究参与者CONSORT流程图。SAS包括所有随机分组且接受了至少一次研究产品给药的参与者。FAS包括SAS中至少有一个基线和一个基线后主要结局评估的参与者。PPS是排除有主要方案偏离的参与者后FAS中的子集。FAS，全分析集；NMS，神经递质调节补充剂；PPS，意向治疗集；PROMIS SD，患者报告结局测量信息系统睡眠障碍（简短形式8b）；SAS，安全分析集。

在基线时，各组在所有参数中匹配良好，包括人口学特征、绝经状态、VMS、睡眠障碍和白昼功能损害（表1）。NMS组平均年龄为54.1 ± 8.7（SD）岁，安慰剂组为54.4 ± 5.6岁。61.4%的女性为围绝经期，38.6%为绝经后。入组参与者在基线时平均经历3.0 ± 4.0次HF/周和1.9 ± 1.7次夜间盗汗/周，与选择VMS发生频率低的女性一致。随机分组至NMS组的女性的每日白天潮红频率显著但非统计学显著低于安慰剂组（2.2 ± 0.5 [SE] vs. 3.5 ± 0.5；P = 0.06）。

表1 基线参与者特征

| | 安慰剂 | NMS | P |
|---|---|---|---|
| | n=62 | n=65 | |
| 年龄（岁），均值（SD） | 54.4 (5.6) | 54.1 (8.7) | 0.82 |
| BMI（kg/m2），均值（SD） | 25.2 (4.2) | 25.0 (4.4) | 0.79 |
| 种族，n (%) | | | 0.50 |
| 亚洲 | 0 (0) | 2 (3.1) | |
| 黑人或非裔美国人 | 6 (9.7) | 7 (10.8) | |
| 白人 | 54 (87.1) | 54 (83.1) | |
| 其他^a | 2 (3.2) | 1 (1.5) | |
| 拒绝回答 | 0 (0) | 1 (1.5) | |
| 民族，n (%) | | | 0.91 |
| 非西班牙裔或拉丁裔 | 54 (87.1) | 54 (83.1) | |
| 西班牙裔或拉丁裔 | 6 (9.7) | 7 (10.8) | |
| 缺失 | 2 (3.2) | 4 (6.2) | |
| 绝经状态，n (%) | | | >0.99 |
| 围绝经期 | 38 (61.3) | 40 (61.5) | |
| 绝经后 | 24 (38.7) | 25 (38.5) | |
| 缺失 | 0 (0) | 0 (0) | |
| 血管舒缩症状 | | | |
| 潮红，每周次数，均值（SD） | 3.5 (3.8) | 2.2 (4.0) | 0.06 |
| 夜间盗汗，每周次数，均值（SD） | 2.0 (1.8) | 1.7 (1.6) | 0.32 |
| 睡眠障碍 | | | |
| PROMIS SD，T分数，均值（SD） | 63.1 (3.5) | 63.9 (3.9) | 0.24 |
| 睡眠质量，VAS（1%），均值（SD） | 62.3 (21.4) | 62.5 (17.0) | 0.96 |
| 总睡眠时间，分钟，均值（SD） | 393.2 (48.3) | 384.2 (41.3) | 0.11 |
| 睡眠效率，%，均值（SD） | 81.5 (8.0) | 79.6 (8.7) | 0.20 |
| 入睡潜伏期，分钟，均值（SD） | 29.1 (20.2) | 31.6 (18.7) | 0.47 |
| WASO，分钟，均值（SD） | 41.6 (26.6) | 47.6 (35.4) | 0.28 |
| WASO，VAS（1%），均值（SD） | 65.7 (16.3) | 62.7 (15.3) | 0.29 |
| 夜尿，每晚次数，均值（SD） | 5.1 (0.5) | 5.4 (0.6) | 0.74 |
| 觉醒次数，每晚次数，均值（SD） | 2.0 (0.3) | 1.9 (0.1) | 0.74 |
| 白昼功能损害 | | | |
| PROMIS SRI，T分数，均值（SD） | 57.1 (7.0) | 56.9 (7.8) | 0.87 |
| 醒来后卧床时间，分钟，均值（SD） | 20.3 (18.2) | 21.6 (16.6) | 0.67 |
| 晨间困倦，VAS（1%），均值（SD） | 40.9 (25.2) | 43.1 (24.4) | 0.61 |
| 晨间迟钝，VAS（1%），均值（SD） | 45.0 (25.5) | 42.2 (23.9) | 0.52 |
| 白天嗜睡，VAS（1%），均值（SD） | 45.9 (20.9) | 45.2 (21.4) | 0.85 |

BMI，体重指数；NMS，神经递质调节补充剂；PROMIS SD，患者报告结局测量信息系统睡眠障碍（简短形式8b）；PROMIS SRI，患者报告结局测量信息系统睡眠相关损害（简短形式8a）；VAS，视觉模拟量表；WASO，入睡后觉醒时间。

数据以均值（SD）表示。连续变量的P值由非配对t检验计算，分类变量的P值由Fisher精确检验计算。

^a 选择"其他"种族的参与者未被要求进一步说明。

平均依从率根据返还的研究产品计数计算，各组之间较高且相当（NMS组：97.9%，安慰剂组：96.9%）。无因不良事件（AE）导致的治疗中断或剂量中断。

睡眠障碍

睡眠障碍通过PROMIS SD（SF 8b）和VAS进行评估，VAS用于捕捉对睡眠质量和满意度的感知。

所有参与者的平均PROMIS SD T分数为64.5 ± 3.8（SD），对应入组时存在显著睡眠障碍（高于正常T分数50达1.45 SD）。在第3周，NMS使PROMIS SD T分数较基线改善-18.1分（95% CI，-20.2至-15.9），而安慰剂仅下降-6.5分（95% CI，-8.5至-4.5；P = 0.0012，MMRM）。这些变化对应NMS组28.1%的改善和安慰剂组10.2%的改善（图2A）。偏向NMS的组间分离从第1周起即具有统计学显著性（P = 0.021）。

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图2 开放多媒体模式

睡眠障碍。(A) PROMIS SD T分数的组内基线变化均值。(B) 使用MCID阈值为≥8分T分数降低（下方面板）或已建立的睡眠障碍严重程度截断值（正常范围内：T <55，轻度：55≤T<60，中度：60≤T<70，重度：T ≥70；上方面板）的PROMIS SD应答者映射。(C) 睡眠质量均值VAS（1%分辨率）。(D) 睡眠满意度均值VAS（1%分辨率）。(A, C, D) 对于随时间变化的轨迹，数据以均值 ± SE表示。P值由MMRM计算，固定效应包括（基线值、治疗组、时间点和治疗×时间交互作用）和随机截距（参与者ID）。每个周度时间点的组间差异*P < 0.05和***P < 0.001。(B) 对于二分比例（无-轻度 vs. 中度-重度）之间的差异，P值由Fisher精确检验计算。MCID，最小临床重要差异；MMRM，重复测量混合效应模型；NMS，神经递质调节补充剂；PROMIS SD，患者报告结局测量信息系统睡眠障碍（简短形式8b）；VAS，视觉模拟量表。

PROMIS SD的最小临床重要差异（MCID）定义为T分数≥8分的降低。该MCID的应答率：NMS组为87.7%，安慰剂组为40.3%（P < 0.001，Fisher精确检验；图2B，上方面板）。在第3周，NMS将89.2%的参与者从中度至重度（T分数≥60）睡眠障碍重新分类为正常或轻度（T分数<60）睡眠障碍，而安慰剂仅重新分类53.2%（P < 0.001，Mann-Whitney U检验；图2B，下方面板）。

在第3周，与基线相比，NMS使睡眠质量VAS改善-26.1分（95% CI，-32.6至-20.0），而安慰剂组改善-9.0分（95% CI，-15.7至-2.3）（P < 0.001；图2C）。同样，从基线到第3周，NMS使睡眠满意度VAS改善-31.7分（-38.6至-25.3），而安慰剂组为-11.8分（-17.6至-6.0）（P < 0.001；图2D）。

白昼功能损害

白昼功能损害可能反映睡眠不佳的影响或镇静或催眠补充剂特性的次日残余效应。白昼功能通过PROMIS SRI（SF 8a）和一组聚焦于醒后警觉性的VAS进行评估。

所有参与者的平均PROMIS SRI T分数为57.0 ± 7.4（SD）。从基线到第3周，NMS使PROMIS SRI T分数改善-10.6分（95% CI，-12.9至-8.3），而安慰剂组为-5.9分（95% CI，-8.3至-3.5）（P = 0.045，MMRM）。这对应NMS组17.5%和安慰剂组9.8%的降低（图3A）。偏向NMS的组间分离从第2周起即具有统计学显著性（P = 0.004）。

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图3 开放多媒体模式

白昼功能损害。(A) PROMIS SRI T分数的组内基线变化均值。(B) 使用MCID阈值为≥4.9分（下方面板）或≥10分（上方面板）T分数降低的PROMIS SRI应答率。(C) 晨间迟钝（难以起床并开始一天）均值VAS（1%分辨率）。(D) 晨间困倦均值VAS（1%分辨率）。(E) 白天嗜睡均值VAS（1%分辨率）。(F) 生活质量均值VAS（1%分辨率），由于基线差异显著而以基线变化表示。(A, C–F) 对于随时间变化的轨迹，数据以均值 ± SE表示。P值由MMRM计算，固定效应包括（基线值、治疗组、时间点和治疗×时间交互作用）和随机截距（参与者ID）。每个周度时间点的组间差异*P < 0.05，**P < 0.01和***P < 0.001。(B) 对于应答率，P值由Fisher精确检验计算。MCID，最小临床重要差异；MMRM，重复测量混合效应模型；NMS，神经递质调节补充剂；PROMIS SRI，患者报告结局测量信息系统睡眠相关损害（简短形式8a）；VAS，视觉模拟量表。

PROMIS SRI的MCID定义为T分数≥6.5分的降低。该MCID的应答率：NMS组为66.2%，安慰剂组为48.4%（P = 0.049，Fisher精确检验；图3B，上方面板）。使用更严格的标准T分数≥10分降低（MCID + 0.5），应答率：NMS组为50.8%，安慰剂组为30.7%（P = 0.021；图3B，下方面板）。

从基线到第3周，产品补充显著改善了晨间迟钝VAS评分（NMS组：-20.5 [95% CI，-26.8至-14.5]，安慰剂组：-12.8 [95% CI，-19.4至-6.2]；P = 0.015；图3C），晨间困倦（NMS组：-18.4 [-25.3至-11.5]，安慰剂组：-1.13 [-8.2至5.9]；P < 0.001；图3D），以及白天嗜睡（NMS组：-22.7 [-29.4至-15.9]，安慰剂组：-2.9 [-8.6至2.7]；P < 0.001；图3E）。与安慰剂相比，NMS还显著改善了生活质量总体印象VAS（NMS组：-13.7 [-19.9至-7.6]，安慰剂组：-3.4 [-7.9至1.1]；P = 0.02；图3F）。

入睡与睡眠维持

为阐明睡眠质量改善的基础，我们检查了入睡和睡眠维持参数，包括总睡眠时间（TST）、入睡潜伏期（SLT）、入睡后觉醒时间（WASO）、睡眠效率、夜尿频率以及晨间回忆报告中其他自发觉醒情况。

基线时所有参与者的平均TST为390.6 ± 45.1（SD）分钟，平均睡眠效率为80.5 ± 8.4%。从基线到第3周，NMS治疗使平均TST增加40.9分钟（95% CI，31.4至50.5），而安慰剂组减少14.9分钟（95% CI，-27.8至-2.2）（P < 0.001，MMRM；图4A）。相应地，NMS组睡眠效率提高7.4%（5.6%至9.2%），安慰剂组提高3.4%（1.4%至5.4%）（P = 0.021；图4B）。

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图4 开放多媒体模式

入睡与睡眠维持。(A) 每晚平均总睡眠时间（分钟）。(B) 每晚平均睡眠效率（%）。(C) 每晚平均入睡潜伏期（分钟）。(D) 入睡困难（10分Likert量表）。(E) 每晚平均自发觉醒次数（N）。(F) 重新入睡困难均值VAS（1%分辨率）。(A–F) 对于随时间变化的轨迹，数据以均值 ± SE表示。

P值通过MMRM（混合效应重复测量模型）计算得出，采用固定效应（基线值、治疗组、时间点以及治疗与时间点的交互作用）和随机截距（参与者ID）。*P < 0.05，**P < 0.01，***P < 0.001表示各周时间点组间差异的显著性水平。MMRM，混合效应重复测量模型；NMS，神经递质调节补充剂；TST，总睡眠时间；VAS，视觉模拟量表。

总睡眠时间和睡眠效率的改善可能与入睡潜伏期、睡眠维持或两者均有关。这些终点指标通过日记时间记录、视觉模拟量表和李克特量表进行评估。

在基线时，所有参与者的平均入睡潜伏期为30.4 ± 19.4分钟，平均夜间觉醒时间为44.7 ± 31.5分钟，平均夜尿频率为每夜5.2 ± 4.4次，平均自发觉醒频率为每夜2.0 ± 1.7次。关于入睡潜伏期，在为期三周的治疗期间，NMS组与安慰剂组在睡眠潜伏期上没有显著差异（NMS：-9.1分钟[95%CI，-14.3至-3.8]，安慰剂：-5.1[95%CI，-10.1至0.0]；P = 0.11；图4C）。同样，在入睡困难的李克特评分（10分制）上，两组之间也没有显著差异（NMS：-1.5[-1.9至-1.0]，安慰剂：-1.2[-1.7至-0.7]；P = 0.25；图4D）。关于睡眠维持，自发觉醒次数在两组之间没有显著差异（NMS：-0.77[-0.99至-0.55]，安慰剂：-0.71[-1.06至-0.36]；P = 0.41；图4E）。然而，觉醒后再次入睡的容易程度有显著改善（NMS：-27.2[-33.3至-21.2]，安慰剂：-11.9[-17.7至-6.1]；P < 0.001；图4F）。

其他睡眠维持指标，包括夜尿频率、感知睡眠障碍频率、夜间觉醒时间（WASO，以分钟计）和感知睡眠深度，在治疗组之间没有显著差异（补充图1，补充数字内容1，http://links.lww.com/MENO/B604）。

综上所述，与安慰剂相比，NMS显著增加了睡眠时间和睡眠效率，这可能是通过对自发觉醒后恢复睡眠能力的影响实现的，而非通过影响入睡潜伏期或不良觉醒频率。

**安全性和耐受性**

总体而言，NMS耐受性良好。共有105例不良事件（AE）（NMS：56例，安慰剂：49例；P = 0.22）由35名参与者报告，这些参与者均在安全评估集（SAS）中（NMS：19名，安慰剂：16名；P = 0.63；表2）。最常见的类别是头痛、病毒性上呼吸道感染或鼻咽炎，以及非特异性胃肠道不适。NMS组与安慰剂组在AE的频率、严重程度或类型上没有显著差异。所有报告的AE均为非严重事件，没有被认为是治疗相关的、需要干预的或导致研究中止的。

**表2 安全性和耐受性**

| AE类别（首选术语） | 安慰剂 N=62 | NMS N=65 | P值 |
|---|---|---|---|
| 出现任何AE的参与者比例，N（%） | 16（25.8） | 19（29.2） | 0.70 |
| 报告的AE总数，n | 49 | 56 | — |
| 头痛 | 23 | 23 | 0.88 |
| 鼻咽炎或上呼吸道感染 | 19 | 24 | 0.65 |
| 胃肠道不适 | 7 | 9 | 0.80 |
| AE严重程度，报告数 | | | — |
| 非严重 | 49 | 56 | — |
| 严重 | 0 | 0 | — |
| AE，与治疗相关，n | 6 | 5 | 0.77 |
| AE，需要干预，n | 0 | 0 | — |
| AE，导致自愿中止，n | 0 | 0 | — |

AE，不良事件。按类型、严重程度、是否与治疗相关、是否需要医疗干预以及是否导致研究产品中止对AE进行分类。数据以参与者数量（N）或事件数量（n）表示。使用Fisher精确检验比较组间出现任何不良事件的参与者比例。使用精确泊松检验比较特定事件发生率，暴露量按风险参与者数量成比例计算，事件假设为独立。^a使用MedDRA版本21.1编码。

**讨论**

这项随机、双盲、安慰剂对照试验表明，一种含有L-茶氨酸、GABA、镁、SAMe和丙基没食子酸的多种成分NMS，在低血管运动症状负担的围绝经期和绝经后女性中，对受试者报告的睡眠障碍和日间功能产生了具有临床意义的改善。本研究纳入的女性血管运动症状稀少（每周合计潮热和夜间出汗少于5次），处于代表性更年期人群的第5百分位数以下。睡眠障碍的改善伴随着总睡眠时间和睡眠效率的提高。这些发现表明，非血管运动性睡眠障碍可能是一个高度可响应的症状领域。

大型社区队列研究表明，相当大比例的睡眠抱怨与血管运动症状无关。例如，即使控制了年龄和血管运动症状频率，频繁觉醒仍与更年期阶段相关。客观的生理学研究进一步证实了这一区别。当将多导睡眠监测（PSG）或家庭活动监测数据与同时进行的皮肤电导率配对时，大多数潮热都与觉醒相关，但与血管运动症状相关的觉醒仅占夜间总觉醒时间的约四分之一。这些数据表明，大多数夜间觉醒时间源于非血管运动症状机制。保守估计，约有三分之一到一半存在睡眠问题的中年女性，其睡眠干扰主要来自非血管运动症状。

与更年期相关的睡眠障碍的病理生理涉及神经甾体和神经递质系统的变化，特别是GABA、褪黑素和谷氨酸。卵巢激素撤退导致关键抑制性核中GABA合成减少，这些核投射至网状激活系统并对其起抑制作用。与此同时，更年期过渡期间褪黑素峰值幅度下降，伴随其限速合成酶乙酰血清素（羟基吲哚）-O-甲基转移酶（ASMT）的表达和活性降低，以及其甲基供体辅因子SAMe的可用性减少。与更年期相关的卵巢卵泡褪黑素合成减少可能进一步加剧这一情况。最后，雌激素撤退和衰老促进多个皮层和皮层下区域镁门控NMDA通道上兴奋性谷氨酸活动失衡，这与高频"活跃"皮层活动和减少的慢波非快速眼动睡眠相关。总之，这些神经递质紊乱可能干扰入睡和睡眠维持。

睡眠障碍的卵巢切除啮齿动物临床前数据显示，NMS逆转了上述机制缺陷中的几种。NMS恢复了GABA受体表达，并优先增强GABAB而非GABAA受体。尽管两种受体亚型在更年期均下调，但快速作用（离子型）GABAA信号对入睡影响更大，而较慢作用（代谢型）GABAB信号与睡眠维持的关联更为密切。具体而言，偏向GABAB的受体谱通过巩固非快速眼动睡眠和防止状态转换来促进睡眠维持，而非通过促进入睡。补充剂还增加了全脑基线褪黑素含量。急性褪黑素脉冲幅度降低与入睡障碍相关，而基线褪黑素水平降低与睡眠维持障碍更为密切。ASMT的激活及其辅因子SAMe的补充通过支持持续的夜间褪黑素合成，对应于后者机制。最后，NMS降低了咖啡因处理小鼠的大脑谷氨酸受体表达，同时降低睡眠时电皮层波的频率并增加其幅度，与改善慢波结构和减少觉醒后过度觉醒的易感性一致。总之，这些对GABAB、褪黑素和谷氨酸信号的影响优先针对睡眠维持而非睡眠启动。

由于其机制与更年期最相关的睡眠维持缺陷一致，我们测试了NMS是否能转化为可测量的临床获益。在这项纳入有睡眠障碍的围绝经期和绝经后女性的试验中，总睡眠时间增加了41分钟。获得额外睡眠的机制仍有待确定。不太可能对睡眠启动产生影响，因为NMS组和安慰剂组显示了相似的入睡潜伏时间和入睡困难评分。不能排除对睡眠维持的影响。睡眠维持包括抵抗夜间觉醒的能力，以及在觉醒发生时恢复入睡的能力。夜间觉醒时间是睡眠维持的综合指标，因为它反映了夜间觉醒的频率和持续时间。在本研究中，夜间觉醒时间减少了23分钟，尽管这一减少没有统计学显著性。回忆的自发觉醒（宏观觉醒）和夜尿频率也没有变化。然而，恢复入睡的困难程度评分显著改善。这些发现提示了两种可能性：NMS可能减少了较小的（未被回忆的）微观觉醒，改善了客观的（脑电图确定的）夜间觉醒时间，超出了日记方法能够检测的范围，或两者的某种组合。区分这些情况需要正式的多导睡眠监测，它允许基于脑电图对觉醒进行分类。与多导睡眠监测相比，基于主观回忆的评估（睡眠日记）通常低估夜间觉醒时间。在美国女性健康研究（SWAN）睡眠队列中，多导睡眠监测的夜间觉醒时间比基于日记的夜间觉醒时间平均长37.6分钟。重要的是，这种偏差是非线性的，夜间觉醒时间值越高，低估程度越大。这种特征可能会减弱安慰剂组和治疗组之间的差异，特别是在睡眠障碍更为严重的参与者中。

有趣的是，尽管回忆的觉醒总次数（由于夜尿或随机刺激）在NMS组和安慰剂组之间没有差异，但夜间觉醒时间仍然减少，暗示NMS组的觉醒持续时间更短，并且可能随后更快地恢复入睡。这种模式在先前将夜间觉醒时间分解为频率与持续时间的多导睡眠监测研究中已有详细描述。例如，达利多雷和苏沃雷克斯2/3期试验的汇总分析显示，长时间觉醒的持续时间减少，改善了睡眠连续性，而觉醒总次数几乎没有变化，突出了夜间觉醒时间更多地由觉醒持续时间驱动而非觉醒次数。早晨对觉醒的回忆需要一定的觉醒持续时间，因此较短的觉醒持续时间（<259秒）不太可能被记住并随后记录。虽然GABA激动剂（特别是苯二氮卓类药物）可以产生前向遗忘，可能减少短暂觉醒的回忆，但我们在研究中观察到的稳定觉醒次数表明，大多数觉醒持续时间仍高于回忆阈值，但持续时间缩短了。

在我们主观数据收集的局限性范围内，观察到的改善与已建立的以睡眠维持为重点的治疗选择大致相当。例如，双重食欲素受体拮抗剂（苏沃雷克斯、兰美瑞生和达利多雷），这些药物获得FDA批准用于治疗入睡和睡眠维持失眠，通常比安慰剂减少20到30分钟的夜间觉醒时间并增加总睡眠时间。低剂量多塞平（1至6毫克），也获得批准用于治疗睡眠维持，同样比安慰剂将夜间觉醒时间降低约20到30分钟。失眠的认知行为疗法，作为一线干预措施，在夜间觉醒时间和睡眠效率方面产生类似的改善。

NMS的疗效出现迅速。在失眠的药物治疗试验中，睡眠维持参数通常是首批与安慰剂分离的指标，通常在治疗后的第一到第二周内。我们的试验复现了这一模式。PROMIS SD（患者报告结果测量信息系统的睡眠障碍）的组间分离在第1周达到显著性，所有其余主要终点指标在第2周达到显著性，并持续至第3周。这种快速起效可能反映了NMS成分的药代动力学特征，这些成分具有高血脑屏障通透性，并在几天内达到血浆和神经系统稳态浓度。

尽管某些NMS成分如L-茶氨酸、GABA和镁已确立了促进睡眠的特性，但其他研究主要在这些药物在一般人群或原发性失眠患者中进行测试。NMS由中枢生物利用度成分组成，作用于更年期过渡期间受影响的三种主要神经递质。本试验纳入临床上有意义的睡眠障碍但血管运动症状极少的围绝经期和绝经后女性，这是一个研究不足的人群，此前仅在探索性亚组分析中进行了研究。

我们研究的优点包括安慰剂对照设计、预先指定的PROMIS共同主要终点指标及应答者分析，以及跨独立评估终点指标的收敛性改善（PROMIS T分数、视觉模拟量表和睡眠持续时间指标）。对睡眠潜伏期没有优先效应也能令人放心，排除了通过急性镇静或放松线索意外破盲的可能性，这些线索通常表现为入睡早期改善。这项随机试验的结果最近得到了一项16周NMS开放标签研究（12周补充剂后随访4周）的支持，该研究显示类似疗效，夜间觉醒时间和总睡眠时间在12周内持续改善，随后在产品撤出后这些参数恶化，整体睡眠质量相应下降。

本研究的主要局限性是研究时长为三周。这一时间段建立了急性疗效和耐受性，但未评估NMS的长期特征，包括是否随着持续使用产生耐受性或习惯化。耐受性是全激动剂如苯二氮卓类药物的一个重大问题，但对于低效变构调节剂如补充剂剂量的L-茶氨酸和GABA来说，这主要是理论上的问题。16周开放标签延伸研究在第12周令人放心，但持久性和慢性耐受性需要在更长的随机试验中得到证实。

其次，本研究还依赖于基于回忆的日记，而不是客观指标如多导睡眠监测或高分辨率活动监测。未来纳入这些评估的试验可以确定观察到的改善是否对应慢波睡眠结构的变化或微观觉醒的减少。

此类指标在合并睡眠障碍的人群中尤其具有参考价值，因为在这些人群中，主观回忆与生理测量之间的差异往往更大。事实上，我们的研究可能无意间纳入了患有未经诊断的原发性睡眠障碍的女性，因为PROMIS SD能评估睡眠障碍的严重程度，而不论其病因如何。尽管我们排除了确诊患有慢性原发性失眠、睡眠相关呼吸障碍和不安腿综合征的女性，但这些合并症在中老年女性中较为常见，总患病率在20%至40%之间。患有此类障碍的女性可能经历持续的高觉醒状态、睡眠片段化和周期性肢体运动，这些因素可能会降低对NMS的治疗反应。最后，本研究仅纳入了VMS负担较低的女性。在VMS更频繁的女性中评估NMS，或将其与激素治疗等标准疗法联合使用，将有助于阐明其更广泛的临床价值。结论在VMS负担较低的围绝经期和绝经后女性中，为期三周的NMS疗程显著改善了睡眠障碍和白天的功能状态。获益主要来自WASO的减少，这与有利于睡眠维持的机制一致。总睡眠时间和睡眠效率的改善具有临床意义，且与已确立的药物干预和行为干预相当。这些研究结果支持NMS作为一种耐受性良好的干预方式，用于改善绝经相关的睡眠障碍，并提升与VMS无关的整体睡眠质量。