在印度，大米和小麦中添加叶酸可以降低与神经管缺陷相关的死亡率和残疾率：一项成本效益分析

《The Journal of Nutrition》：Folic Acid Fortifications in Rice and Wheat Reduce Neural Tube Defects-Associated Mortality and Disability in India: A Cost-Effectiveness and Cost-Benefit Analysis

　　摘要
背景
强制性叶酸强化主食已被证明可以显著降低神经管缺陷（NTDs）的发病率。尚未有任何经济评估研究在印度实施普遍叶酸强化政策的潜在影响，而印度的NTDs发病率仍然相对较高，当前的强化政策所提供的叶酸水平不足以预防NTDs。

目的
本研究评估了在印度对小麦粉和大米进行强制性叶酸强化以防止NTDs的成本效益和成本效果。

方法
我们建立了一个决策分析模型，以估计与不强化相比，对小麦粉和大米进行强制性叶酸强化的成本效益和成本效果，适用于印度的年度出生队列。该模型纳入了预混料的成本、治疗脊柱裂的医疗费用以及因NTDs导致的死亡和残疾而造成的生产力损失。模型输入数据来源于已发表的文献和利益相关者的咨询。研究结果包括避免的NTDs病例数和死亡人数。

结果
强制性叶酸强化具有成本节省效果，人均成本从26.89美元（2,340印度卢比）降至3.41美元（297印度卢比）。强化措施估计每1,000例出生可预防4.5例NTDs病例和3.3例死亡。通过避免医疗费用和生产力损失所节省的资金使成本效益比约为1:78。即使在强化遵守程度不高的情况下，研究结果仍然稳健。

结论
提高主食中的叶酸含量可以大幅降低与NTDs相关的死亡和残疾率，并产生显著的经济回报。这些发现支持加强印度的国家食品强化政策，以实现叶酸可预防的NTDs的有效初级预防。

引言
妊娠前和怀孕前三个月内母亲叶酸（维生素B9）摄入不足与后代发生神经管缺陷（NTDs）的风险增加有关。NTDs主要包括脊柱裂和无脑畸形，会导致终身残疾、死产和五岁以下儿童死亡率上升，特别是在资源相对匮乏的国家，从而造成巨大的社会成本。随机临床试验有强有力的证据表明叶酸可以降低NTDs的风险。
育龄妇女可以通过补充叶酸片或服用含叶酸强化主食来受益于孕前和早期妊娠期间的叶酸摄入。然而，补充计划存在一些挑战，包括成本、获取途径、使用时机以及遵守指南的问题。
与补充剂等替代方案相比，强制性叶酸强化主食能够在系统层面预防由于孕前和孕期母亲叶酸不足引起的NTDs。像印度这样有公共分配系统（PDS）的国家可以通过增加农村和低收入人群对强化食品的获取来改善儿童健康并减少健康差距。
实施强制性叶酸强化的国家的NTDs发病率低于未实施该政策或依赖自愿强化计划的国家，后者并未被证明效果更差。对主食进行强制性叶酸强化是预防叶酸敏感型NTDs最有效的公共卫生策略。

多个国家已经发布了关于叶酸强化和NTDs的成本效益和成本效果分析。在南非，强化措施的成本效益比为1:30。在智利，估计的成本效益比为1:12；而喀麦隆的数据表明，在小麦粉强化十年后，每预防一例NTDs可节省1,530美元。2018年，一项针对资源匮乏国家的主食强制性叶酸强化经济分析显示，通过叶酸强化每预防一例死亡可节省957美元。
NTDs在印度是一种常见的出生缺陷，其发病率高于实施叶酸强化政策的国家。两项荟萃分析使用了2018年之前的数据：Bhide等人（2013年）估计印度NTDs的总体发病率为每1,000例出生4.1例（95%置信区间为3.1-5.4例）；Allagh等人（2015年）报告的发病率则为每1,000例出生4.5例（95%置信区间为4.2-4.9例）。此外，2008-2014年间印度农村地区的一项基于人群的社区调查显示，NTDs的发病率为每1,000例活产和死产5.8例（95%置信区间为4-6.4例）。相比之下，其他拉丁美洲和撒哈拉以南非洲实行强制性叶酸强化的国家的NTDs发病率较低（约为每1,000例出生0.8-1例）。
尽管NTDs发病率较高，但根据全球强化数据交换（GFDx）的信息，印度的大米和小麦微量营养素强化（包括叶酸）是自愿的或通过政府资助的安全网计划进行的。然而，现有的社会安全计划在覆盖范围和预混料强化水平上仍然不足。例如，公共分配系统（PDS）每月仅为每人提供5公斤谷物，而最低月需求为9公斤。因此，人们必须从市场途径获取剩余的强化食品，而市场上的强化程度往往是自愿的。关于自愿强化的数据缺乏。无论自愿强化的程度如何，目前叶酸强化水平都不足以预防NTDs。
2018年之前，印度按照既定指南将小麦粉和大米中的叶酸强化剂量定为每公斤1,300微克。然而，由于担心超过推荐每日摄入量及可能带来的危害，印度食品药品安全标准局（FSSAI）在2018年将叶酸含量降至75-125微克/公斤，这一水平不足以预防NTDs。当时的主要目标是减少铁强化导致的贫血率。当印度开始通过PDS逐步推广包含铁、叶酸和维生素B12的强化大米时，新的叶酸标准得以延续，该系统覆盖了大约70%的印度人口，并包括安甘瓦迪中心（ICDS）和学校中的PM-POSHAN等安全网计划。印度在2025年内逐步扩展了安全网强化计划，但在2026年2月因强化过程的质量问题暂时暂停了该计划。
印度没有基于人群的监测系统来调查2018年强化法规实施前后NTDs发病率的变化。最近的一项荟萃分析显示，印度NTDs的发病率为每1,000例出生9.46例（95%置信区间为8.01-10.91），各研究之间存在显著异质性；然而，由于公众对这种状况的认识提高、诊断设施的增加以及报告方式的变化，这些结果不能直接与早期的NTDs发病率估计进行比较。尽管印度缺乏相关数据，但其他类似环境中的研究表明高剂量叶酸具有潜在的经济效益且无危害。因此，有必要将叶酸含量重新调整至足以预防NTDs的水平，并实施包括公共和私营部门的强制性强化计划。
为了解决这一差距，我们使用决策分析模型来评估通过PDS和私营渠道对小麦粉和大米进行强制性叶酸强化的成本效益和成本效果，以预防印度的NTDs病例。我们的研究结果可以为政策制定者提供参考，特别是在重新考虑大米强化措施时，旨在实现叶酸可预防的NTDs及相关残疾和死亡的有效初级预防。

决策分析模型
我们建立了一个决策分析模型，从社会角度评估通过PDS和私营渠道分发的小麦粉和大米的叶酸强化的成本效益和成本效果。决策分析是一种定量、系统和明确的方法，用于在不确定性下进行决策，基于现有数据评估项目的成本效益。

结果
我们估计了强制性与非强制性强化的相对成本和效果（见表4）。为便于呈现，补充文件2中提供了印度卢比（INR）数值。我们的分析表明，该模型对五个变量最为敏感，这些变量解释了95%以上的变化。这些变量按重要性顺序排列为：1）个人一生中因NTDs造成的累计收入损失；2）与NTDs相关的死亡率；3）预混料成本。

讨论
我们使用决策分析模型进行了广泛的敏感性分析，以评估在印度对大米和小麦粉进行足够水平叶酸强化的成本效益和成本效果，与不强化相比。结果表明，较高水平的强制性叶酸强化具有成本节省效果，成本效益比为1:78。基于每年预计的2,430万例活产（2020年数据），总节省成本估计为……美元。

作者贡献
RPA、VLP和VK设计了这项研究。RPA、RR、PB和VK协助数据收集工作。RPA、VLP、VV和VK参与了模型构建和模型分析；RPA、VLP、GO、VV和VK协助结果解读，RPA、VLP和VK主要负责撰写报告。所有作者都阅读并批准了最终稿件。

数据可用性声明
手稿中描述的数据可根据请求提供给作者。

作者披露
作者与本文无财务关系。其中一位作者（PB）受雇于食品强化倡议（FFI），FFI帮助国家领导层推广、规划、实施和监督小麦粉、玉米粉和大米的强化工作。

关于写作过程中使用的生成式AI和AI辅助技术
作者声明在撰写本文时未使用任何生成式AI或AI辅助技术。

资金
本研究未获得任何资助。

致谢
作者感谢印度食品强化倡议团队的支持。

作者名单：
Radhika Prakash Asrani | Victoria Phillips | Ramaprasad Rajaram | Vincent Varvaro | Parveen Bhalla | Godfrey P. Oakley | Vijaya Kancherla