《Frontiers in Nutrition》：Dietary patterns and physical activity in relation to renal and metabolic outcomes among older adults with type 2 diabetes and chronic kidney disease: a systematic review
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背景：生活方式干预日益被认为是慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）管理中的关键组成部分，尤其是在患有2型糖尿病的老年个体中，该人群处于疾病进展和合并症高危状态。尽管药物治疗仍占核心地位，但越来越多的证据强调饮食模式和身体活动可能
背景：生活方式干预日益被认为是慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）管理中的关键组成部分，尤其是在患有2型糖尿病的老年个体中，该人群处于疾病进展和合并症高危状态。尽管药物治疗仍占核心地位，但越来越多的证据强调饮食模式和身体活动可能在影响肾脏及代谢结局中发挥作用。然而，这些效应的程度和一致性尚不明确，尤其是在老年糖尿病人群中。本系统综述旨在综合干预性研究和观察性研究的证据，探讨与老年2型糖尿病合并慢性肾脏病患者的肾脏及代谢结局相关的饮食模式、饮食干预、身体活动及相关生活方式暴露。方法：在PubMed、EMBASE、Scopus、Web of Science和Cochrane Library中进行了全面的文献检索。最终分析共纳入31项符合条件的研究。结果：更健康的饮食模式——尤其是地中海式、植物基、低钠和适度蛋白质摄入方案——通常与良好的肾脏及代谢结局相关，尽管各主题的证据确定性存在差异。限钠摄入可降低血压和蛋白尿，而在营养状况得到密切监测的情况下，适度蛋白质摄入与良好的肾脏结局相关。身体活动干预可改善血糖控制、血压和功能能力，并可能对肾功能产生间接益处。关于抗氧化剂补充和极低碳水化合物饮食的证据仍然有限且尚无定论。结论：饮食模式和身体活动与老年2型糖尿病患者的肾脏及代谢结局相关。这些发现提示，以营养为重点的生活方式干预可被视为常规护理的支持性组成部分，但仍需更强有力的证据。然而，需要进一步开展大规模、高质量、长期的研究，以建立明确的推荐意见，并为这一高危人群制定个体化干预策略。系统综述注册：https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420251087535，标识符PROSPERO (CRD420251087535)。
方法部分
方案注册
本综述的方案已在PROSPERO数据库注册（注册号：CRD420251246555），并严格按照系统综述和荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）进行。
综述问题与PIO框架
综述问题和纳入标准采用人群–干预/暴露–结局（Population–Intervention/Exposure–Outcome, PIO）框架制定。由于许多符合条件的观察性研究未设对照组，因此PIO框架比传统的PICO框架更适用于本综述。综述问题为：在老年2型糖尿病合并慢性肾脏病患者（人群）中，饮食干预、饮食模式、身体活动干预及生活方式相关暴露（干预/暴露）与肾脏及代谢结局（结局）有何关联？PIO框架包括：人群为老年2型糖尿病合并慢性肾脏病患者；干预/暴露为饮食和生活方式相关因素；结局为肾脏相关结局。
数据来源与检索策略
本综述遵循PRISMA 2020声明，由两名研究者独立在PubMed、EMBASE、Scopus、Web of Science核心合集和Cochrane Library进行文献检索。最终检索于2025年12月31日完成，覆盖2015年1月1日至2025年12月31日发表的研究。仅纳入英文人类研究。检索策略经迭代调整，纳入人群、生活方式暴露和肾脏疾病相关的多个同义词，以提高敏感性和特异性。共检索到1,093篇文章。由于检索已完成并作为研究选择的基础，原始检索表达式被保留以保证透明性和可重复性。
纳入标准
纳入标准包括：涉及老年糖尿病患者的研究；涉及慢性肾脏病、糖尿病肾脏病或其他肾脏疾病的研究；研究饮食、营养、健康饮食、身体活动、运动或生活方式干预或暴露的研究；检查饮食、营养、身体活动或生活方式因素与肾脏健康或肾脏结局之间关系的研究。排除标准包括：无相关糖尿病或老年亚组信息的CKD人群；未研究相关生活方式因素的研究；无法获取全文的文献；灰色文献；非英文发表；二次文献。
研究选择
初步检索共获得1,093篇出版物，两名研究者独立筛选，去除重复文献后，依据预先设定的纳入和排除标准进行标题、摘要和全文筛选。最终纳入31项研究。
研究质量评估
采用混合方法评估工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）2018版评估纳入研究的方法学质量。该工具适用于包含多种研究设计的系统综述。评估涵盖研究设计的适当性、参与者选择、数据收集方法、结局测量、偏倚风险及报告结果的可靠性。两名研究者独立评估，分歧通过讨论达成共识。质量评估结果未用于排除研究，而是在证据解释和综合时作为背景参考。
证据总体确定性评估
采用推荐分级评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation, GRADE）框架评估证据总体强度。GRADE方法考虑研究设计、偏倚风险、一致性、间接性、不精确性等域，将证据确定性分为高、中、低或极低。鉴于纳入研究存在较大异质性，GRADE评估结果视为证据强度的总体指示，而非确定性结论。
结果部分
文章筛选结果
共检索到1,093条记录，去重后剩余775条。经标题筛选去除635篇，摘要筛选去除67篇，剩余73篇进行全文评估，最终纳入31项研究。纳入研究的方法学质量采用MMAT 2018评估显示，大多数研究达到可接受的方法学标准，但存在参与者代表性受限、混杂因素处理报告不足等问题。
数据提取
采用标准化数据提取表，提取参与者基线特征（平均年龄、性别分布、体重指数、糖尿病病程、CKD分期、合并症）、研究特征（作者、年份、目的、方法、结局、局限性）及结局指标（eGFR、血清肌酐、HbA1c、血压、体重、生活质量、身体功能、炎症标志物等）。
叙述性综合方法
遵循无荟萃分析综合（Synthesis Without Meta-analysis, SWiM）报告指南，采用结构化叙述综合方法。按干预/暴露类型、研究设计和结局域对研究进行分组，比较效应方向、结局指标、随访时间和方法学局限性。由于研究异质性大，未进行定量合并。
研究选择与特征
初始检索获得1,093篇文章，最终纳入31篇。研究类型包括随机对照试验、前瞻性队列研究、横断面分析和大型数据库二次分析。样本量从小型试点试验（n<50）到大型人群队列（>10,000）不等。多数研究纳入患有2型糖尿病和不同CKD分期的老年人。肾脏结局主要通过eGFR、白蛋白尿/蛋白尿、CKD分期进展或终末期肾病发生率测量。次要结局包括血糖控制、血压、血脂、炎症标志物、氧化应激生物标志物和人体测量指标。综合结果分为四个主题域。
证据总体确定性（GRADE评估）
GRADE评估显示，四个主题类别的证据确定性从中等到极低不等。饮食模式与饮食质量主题评为中等确定性；其余三个主题评为低或极低确定性，主要因方法学异质性、观察性研究和小型干预试验居多、干预和暴露特征差异及肾脏结局指标不精确。
主题1：饮食模式和整体饮食质量与CKD结局
六项研究表明，对整体“健康”饮食模式（如地中海式饮食或更高饮食质量指数）的更强依从性与更好的肾脏相关标志物或较低的CKD风险相关。长期随机饮食试验（CORDIOPREV）的二次分析显示，地中海饮食较之低脂饮食可减缓eGFR下降并降低uACR。观察性研究也发现植物基饮食模式与较低的肾损伤风险相关。一项针对≥65岁T2DM老年人的社区研究显示，“均衡”饮食模式与较低的CKD患病率相关，而“不均衡”模式则与较高的CKD患病率和eGFR降低风险相关。NHANES分析表明，较高质量的饮食模式与更有利的CKD结局相关。总体而言，干预研究显示健康饮食模式对肾脏结局有益，观察性研究一致报告饮食质量与肾脏健康之间的关联。
主题2：老年T2DM合并CKD患者的营养策略
11项研究主要围绕蛋白质数量/质量与限制、钠限制和碳水化合物限制（极低碳水化合物饮食）。关于蛋白质摄入的证据不一，但多数研究表明在保护营养状况的前提下，适度蛋白质摄入可能对晚期糖尿病肾病有益。低蛋白饮食（LPD）和酮酸补充（LPD-KA）在CKD 3–5期显示出改善尿素和磷酸盐、维持白蛋白稳定的效果，且糖尿病患者的空腹血糖下降。钠限制显示出一致的益处，一项随机交叉试验显示限钠饮食使24小时收缩压降低10.8 mmHg（95% CI: ?17.0至?4.6; p=0.001）。极低碳水化合物饮食在短期试验中可改善血糖控制和体重，eGFR保持稳定，但长期肾脏结局仍不确定。
主题3：CKD中的抗炎和抗氧化营养补充
五项研究探讨了靶向氧化应激和炎症的营养策略。一项随机双盲安慰剂对照试验显示，高剂量维生素E（1,200 IU/天）治疗12周可改善糖尿病肾病的氧化应激和炎症相关生物标志物。一项NHANES横断面研究显示，老年糖尿病患者中等的血清顺式番茄红素浓度与较低的糖尿病肾脏病（DKD）风险相关。一项试点试验表明，姜黄素补充（320 mg/天）8周可改善氧化还原相关结局并激活抗氧化防御通路，但eGFR和蛋白尿无显著改变。一项随机对照试验发现，含植物乳杆菌的益生菌豆奶可改善糖尿病肾病的肾功能生物标志物和代谢控制指标。此外，较高的膳食炎症指数（DII）与较差的肾功能相关。总体证据仍受限于短期干预、观察性设计和小样本量。
主题4：CKD管理中的身体活动和行为自我管理
九项研究表明，基于运动的干预和行为自我管理因素与代谢控制、身体功能改善相关，肾脏结局的改善证据则较不一致。结构化运动可改善肥胖糖尿病CKD患者的心脏代谢风险特征和身体功能。运动康复试验显示功能能力和肾脏指标有改善趋势。一项研究比较了运动干预后基于肌酐和胱抑素C的eGFR估计值，强调了解释肾脏结局时需谨慎。观察性证据显示，糖尿病CKD和维持性血液透析患者静坐行为普遍，需要针对性的身体活动促进策略。健康素养和自我管理能力与生活方式依从性相关。
讨论部分
本系统综述综合了干预性研究和观察性研究的证据。总体结果表明，健康的饮食实践和身体活动与老年2型糖尿病合并CKD患者的肾脏和代谢结局普遍相关，包括eGFR、收缩压、血糖控制和体重的改善。然而，这些发现的大小、一致性和确定性在不同研究设计和结局间存在差异。由于专门针对老年T2DM合并CKD患者的研究较少，本综述还纳入了来自更广泛CKD和T2DM人群的间接证据，在推广时应谨慎。研究结果与既往研究一致，表明非药物干预可对肾功能和心血管危险因素产生临床意义的影响。然而，eGFR的改善应谨慎解释，因为存在测量方法和随访时间差异。收缩压降低可能有利于心血管结局，但能否转化为持续的肾脏获益尚不确定。生活质量在身体和精力领域有所改善，但对心理健康的影响不明确，提示应将心理社会支持纳入生活方式项目。MMAT评估显示多数研究方法学质量可接受，但GRADE评估显示证据确定性从中等到极低不等。证据的异质性限制了直接可比性。本综述存在若干局限性：研究设计、参与者特征、干预成分、随访时间和结局测量的高度异质性；部分研究存在高偏倚风险；检索策略可能遗漏使用不同术语描述相关人群的研究；研究集中高收入国家，限制普遍性。
实践意义
综合生活方式干预应纳入老年T2DM合并CKD患者的管理计划，可通过初级保健、社区中心或远程医疗提供。个体化营养和运动计划应考虑患者需求、偏好和身体限制。营养师、物理治疗师、肾脏科医生和初级保健医生应协作制定和监测个体化生活方式计划。卫生当局可考虑资助和支持针对老龄化糖尿病人群的预防性生活方式计划，以减轻CKD进展和相关医疗成本。
结论
本系统综述表明，健康的饮食实践和结构化身体活动可能与老年2型糖尿病合并CKD患者的肾脏和代谢结局改善相关。观察到eGFR、HbA1c、血压和身体功能等结局的潜在益处，但效应大小和确定性在不同研究设计和主题类别间存在差异。鉴于纳入证据的异质性和中至极低的确定性，结果应谨慎解读。未来研究应确定最有效的干预成分，评估长期可持续性，并在更多样化的人群和医疗环境中考察长期效应。需要进一步设计良好且效能充分的研究，以更自信地将生活方式干预纳入标准CKD护理路径。
