肾内三级淋巴结构的组织学分级与ANCA相关性肾小球肾炎肾功能损害及不良肾脏结局的相关性

《Frontiers in Immunology》：Histological grading of tertiary lymphoid structures correlates with renal impairment and adverse outcomes in ANCA-associated glomerulonephritis

　　

背景：三级淋巴结构（TLS）是在慢性炎症期间于非淋巴组织中形成的组织化免疫聚集物，与多种肾脏疾病的不良结局相关。然而，TLS在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性肾小球肾炎中的作用尚不明确。方法：本单中心回顾性研究纳入74例经活检确诊的ANCA相关性肾小球肾炎患者。肾内TLS按G0至G4分级，并二分为低级别（G0-2，n=37）和高级别（G3-4，n=37）两组。研究人员比较了两组间的临床、实验室、组织病理学和免疫组织化学参数、全身炎症指数以及进展至终末期肾病（ESRD）的情况。采用Kaplan-Meier法及单变量和多变量Cox回归分析肾脏生存情况，以确定与ESRD独立相关的因素。基于这些独立相关因素构建预后列线图，并通过Bootstrap重采样校准曲线和C指数进行内部验证。结果：高级别TLS患者的估算肾小球滤过率（eGFR）显著较低（9.3 vs. 21.4 mL/min/1.73 m2，p<0.001），伯明翰血管炎活动度评分（BVAS）较高（17.0 vs. 14.0，p=0.016），补体C3水平较低，C反应蛋白水平较高，且新月体性/硬化性组织学类型的比例更高（89.2% vs. 21.6%，p<0.001）。高级别TLS活检标本显示CD20⁺ B细胞和CD21⁺滤泡树突状细胞浸润增加，而外周血中CD3⁺ T细胞百分比升高，炎症负荷指数（IBI）增高。高级别组ESRD发生率为51.4%，低级别组为27.0%（p=0.032）。高级别TLS与较差的肾脏生存相关（log-rank p=0.021）。多变量Cox回归分析显示，高级别TLS、较低的eGFR、较低的补体C3和硬化性Berden分型被确定为本队列中ESRD的潜在独立危险因素。整合这四项预测因素的列线图显示出良好的区分能力（C指数=0.897）和令人满意的校准度，用于预测1年ESRD发生概率。结论：在该ANCA相关性肾小球肾炎队列中，高级别肾内TLS似乎与更严重的肾功能损害、侵袭性组织病理学表现及较差的肾脏生存相关。高级别TLS可能与ESRD独立相关这一发现，以及探索性TLS整合列线图的构建，提示TLS分级在风险分层中具有潜在价值。然而，这些初步发现需在更大规模的前瞻性队列中验证后方可推荐任何临床应用。

**论文解读**

**研究背景**

ANCA相关性血管炎（AAV）常累及肾脏，其中ANCA相关性肾小球肾炎（ANCA-GN）是最严重的器官表现，也是决定长期预后的主要因素。2010年提出的Berden组织病理学分型根据肾小球损伤的主要模式将肾脏病变分为局灶型、新月体型、混合型和硬化型四类。尽管后续验证研究证实了其预后价值——局灶型肾脏生存最佳而硬化型最差——但即便将基线估算肾小球滤过率（eGFR）等临床指标整合进改良风险评分后，患者结局仍存在显著异质性。实验证据表明，相同的ANCA抗体可根据局部炎症微环境的不同引发不同的组织损伤模式和严重程度，提示当前分型方案未能完全捕捉到的肾内局部免疫微环境特征可能也影响疾病进展。

三级淋巴结构（TLS），亦称异位淋巴组织（ELT），是在慢性炎症刺激（包括自身免疫、感染和衰老）下于非淋巴组织中形成的有组织的、无包膜的免疫细胞聚集物。与次级淋巴器官不同，TLS缺乏独立包膜并直接暴露于局部微环境，使其能够充当适应性免疫的原位枢纽。在癌症中，TLS通常与良好预后和免疫治疗应答增强相关；而在自身免疫和年龄相关炎症性疾病中，TLS通常与更具侵袭性的表型和更差的预后相关。在肾脏领域，TLS已在IgA肾病、狼疮性肾炎和膜性肾病等多种慢性肾脏疾病中被发现，且临床研究一致表明肾内TLS的存在与较差的肾功能、更严重的组织病理学损伤以及更差的长期肾脏结局相关。然而，TLS在ANCA相关性肾小球肾炎中的作用仍不明确，这正是本研究开展的出发点。

**研究概述**

研究人员在一项单中心回顾性研究中，对74例经活检确诊的ANCA相关性肾小球肾炎患者，依据肾脏活检中TLS的组织化程度进行分级（G0至G4），并将其二分为低级别TLS组（G0-2，n=37）和高级别TLS组（G3-4，n=37）。研究人员系统比较了两组间的临床特征、组织病理学表现、肾脏免疫细胞浸润、外周血淋巴细胞亚群及全身炎症复合指数，并通过生存分析和多变量Cox回归评估TLS分级与终末期肾病（ESRD）的独立关联，最终构建了整合TLS分级的预后列线图。研究结果显示，高级别TLS与更严重的基线肾功能损害、更高比例的新月体性/硬化性Berden组织学类型、更高的ESRD发生率及更差的肾脏生存显著相关，且高级别TLS被确定为ESRD的独立危险因素。

**主要技术方法**

本研究为单中心回顾性观察性研究，纳入2019年11月至2026年2月于福建医科大学附属第一医院行经皮肾穿刺活检并确诊为ANCA相关性肾小球肾炎的74例患者。肾活检标本经HE染色及免疫组织化学（IHC）染色评估，IHC标记包括CD20、CD21、CD3、CD4、CD8、CD68和CD163。TLS分级依据先前报道的标准，从G0（无或松散的淋巴细胞聚集，无CD21⁺滤泡树突状细胞网络）至G4（高度组织化结构，具有清晰的B细胞滤泡、T细胞区和明显的CD21⁺滤泡树突状细胞网络）。外周血淋巴细胞亚群通过流式细胞术检测。计算九项全身炎症复合指数。肾脏生存分析采用Kaplan-Meier法和log-rank检验，独立危险因素通过单变量和多变量Cox比例风险回归模型确定，预后列线图基于多变量模型中的独立预测因素构建，并以Bootstrap重采样（1000次）进行内部验证。

**主要研究结果**

*基线特征*：高级别TLS组患者年龄显著较大（中位65.0 vs. 58.0岁，p=0.048），基线肾功能损害更严重，入院eGFR显著较低（中位9.3 vs. 21.4 mL/min/1.73 m2，p<0.001）。高级别TLS组表现出更高的全身炎症负荷和疾病活动度，BVAS评分更高（中位17.0 vs. 14.0，p=0.016），C反应蛋白水平升高（中位15.7 vs. 2.7 mg/L，p=0.025），补体C3水平更低（中位0.7 vs. 0.8 g/L，p=0.029）。Berden组织学分型方面，高级别TLS组新月体型（45.9% vs. 13.5%）和硬化型（43.2% vs. 8.1%）比例显著更高，而局灶型在低级别组更常见（64.9% vs. 8.1%，总体p<0.001）。高级别TLS组ESRD发生率显著高于低级别组（51.4% vs. 27.0%，p=0.032）。两组间ANCA血清型分布、MPO-ANCA和PR3-ANCA滴度及治疗参数（糖皮质激素累积剂量、环磷酰胺、利妥昔单抗和血浆置换使用率）无显著差异。

*肾脏免疫细胞浸润*：与低级别TLS组相比，高级别TLS组肾活检中CD20⁺ B细胞（p=0.012）和CD21⁺滤泡树突状细胞（p<0.001）的浸润等级显著增高。CD3⁺ T细胞、CD4⁺ T辅助细胞、CD8⁺细胞毒性T细胞、CD68⁺巨噬细胞及CD163⁺ M2样巨噬细胞的浸润等级在两组间无显著差异。

*外周血淋巴细胞亚群*：流式细胞术分析显示，高级别TLS组外周血CD3⁺ T细胞百分比显著高于低级别组（p=0.008）。CD3⁺ T细胞绝对计数、CD4⁺ T细胞和CD8⁺ T细胞的计数及百分比、CD4⁺/CD8⁺比值以及CD19⁺ B细胞百分比在两组间均无显著差异。

*全身炎症复合指数*：在九项全身炎症复合指数中，仅炎症负荷指数（IBI）在高级别TLS组中显著升高（p=0.025），其余指数包括全身免疫炎症指数（SII）、全身炎症反应指数（SIRI）、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）、全身炎症综合指数（AISI）、单核细胞与淋巴细胞比值（MLR）、中性粒细胞与血小板比值（NPR）和泛免疫炎症值（PIV）在两组间均无显著差异。

*肾脏生存分析*：Kaplan-Meier生存分析显示，高级别TLS组的肾脏生存显著劣于低级别TLS组（log-rank p=0.021）。单变量Cox回归分析中，高级别TLS与ESRD风险显著增加相关（HR 2.189，95% CI 1.016-4.714，p=0.045）。多变量Cox回归分析在调整eGFR、补体C3和Berden分型后，高级别TLS仍与ESRD独立显著相关（HR 4.625，95% CI 1.575-13.582，p=0.005）。其他独立危险因素包括较低eGFR（HR 0.902，p=0.012）、较低补体C3（HR 0.027，p<0.001）和硬化性Berden分型（HR 6.721，p=0.034）。共线性诊断显示各预测因素间无显著多重共线性（方差膨胀因子VIF均<2.0）。

*预后列线图*：基于多变量模型确定的四项独立预测因素（eGFR、补体C3、TLS分级和Berden分型），研究人员构建了预测1年ESRD发生概率的预后列线图。列线图的C指数为0.897，表明具有良好的区分能力；Bootstrap校正校准曲线显示预测概率与观察结局之间具有良好的一致性。

**讨论总结与研究结论**

本研究结果表明，高级别肾内TLS与ANCA相关性肾小球肾炎患者更严重的基线肾功能损害、更高比例的侵袭性组织病理学类型（新月体型和硬化型）以及更差的肾脏生存显著相关。高级别TLS患者肾内CD20⁺ B细胞和CD21⁺滤泡树突状细胞浸润增加，外周CD3⁺ T细胞比例升高，IBI增高。多变量分析证实高级别TLS是ESRD的独立危险因素，且构建的TLS整合列线图展现出良好的区分度和校准度，为个体化风险分层提供了实用工具。研究讨论部分进一步将本发现与Steinmetz等及Brix等先前对ANCA-GN中肾内B细胞聚集组织化程度的研究进行了对比，并结合干燥综合征中免疫成纤维细胞、狼疮性肾炎中STAT1/PSMB9通路、IgG4相关性肾病中T滤泡辅助细胞-B细胞相互作用以及老龄损伤肾脏中TLS作为"炎症放大器"的机制研究，对TLS形成的细胞和分子机制进行了深入阐述。关于高级别TLS与较低血清C3水平的关联，讨论指出这可能提示TLS参与局部补体激活和组织损伤，与Augusto等、Scurt等、Tampe等及Brilland等多项研究中低C3预示ANCA-GN不良预后的证据一致。研究人员同时坦承了研究的局限性，包括单中心回顾性设计、样本量有限、列线图缺乏外部验证、中位随访时间仅15.3个月、以MPO-ANCA阳性为主的队列构成可能限制向PR3-ANCA阳性人群的外推等。

研究结论：本探索性研究表明，高级别肾内TLS与ANCA相关性肾小球肾炎中更严重的肾功能损害、侵袭性组织学表现及较差的肾脏生存相关。在调整eGFR、补体C3和Berden分型后，高级别TLS被确定为ESRD的独立危险因素，且研究人员开发了具有良好区分能力的TLS整合列线图用于个体化风险预测。尽管TLS分级有望作为一种辅助预后工具，但在推荐任何临床应用之前，仍需在更大规模、多中心、前瞻性队列中进行验证。未来采用空间转录组学和高维度免疫分析的研究将有助于阐明驱动TLS形成的机制，并评估靶向病理性淋巴样新生的治疗潜力。