军事人员中嗓音障碍患病率：系统评价与Meta分析

《Frontiers in Public Health》：Prevalence of voice disorders in military personnel: a systematic review and meta-analysis

　　

背景：嗓音及相关喉部疾病可能影响军事人群的沟通、职业功能和战备状态，但其患病率仍不清楚。研究人员评估了普通军事人群、高嗓音需求人员以及化学暴露的军人或退伍军人队列中的患病率。

方法：该系统评价与Meta分析遵循PRISMA 2020。于2024年9月检索了PubMed、Embase、Scopus、Web of Science、ClinicalTrials.gov和Google Scholar。纳入标准包括现役军人、新兵、预备役人员或退伍军人，并报告嗓音或相关喉部结局。临床转诊或症状选择队列采用叙述性综合。亚组特异性随机效应Meta分析采用logit转换比例、限制最大似然估计（restricted maximum likelihood, REML）和Hartung–Knapp调整。计算了预测区间和广义线性混合模型敏感性分析。使用适合设计的方法学评价工具和GRADE评估偏倚风险和证据确定性。

结果：系统评价纳入16项研究，Meta分析纳入来自9项研究的11个独立数据集。在普通军事人群中，合并患病率为3.3%（95%置信区间[confidence interval, CI] 0.2–37.5%；5个数据集；n=1,613,921；I²=99.8%；95%预测区间0.001–99.1%）。高嗓音需求人员的患病率为40.0%（95% CI 0.8–98.2%；3个数据集；n=3,708；I²=99.5%；预测区间0–100%），化学暴露队列为72.8%（95% CI 43.3–90.4%；3个数据集；n=145；I²=57.5%；预测区间0.6–99.9%）。一项探索性Meta回归发现总体亚组关联（p=0.0300），但两两比较结果不一致且统计效力有限。所有三个估计值的证据确定性均为极低。

结论：不同军事人群和暴露情境中报告的患病率差异很大。由于异质性高且证据确定性极低，合并估计值应谨慎解读，不应被视为精确的患病率数字或因果关系证据。需要标准化的前瞻性研究来量化职业健康负担，并评估有针对性的监测、预防和早期转诊方法。

系统评价注册：PROSPERO https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/view/CRD420250640753，标识符：CRD420250640753。

1 引言

有效口语交流是军事工作的核心，领导力理论强调沟通、指挥与协调的重要性。在嘈杂、体力要求高且时间紧迫的环境中，嗓音不仅是生物学功能，更是职业工具。嗓音受损可能影响沟通可靠性、训练绩效、领导力、安全和战备状态。军事人员暴露于多种嗓音障碍相关风险因素，包括高嗓音负荷、环境噪声、空气刺激物和化学制剂。职业性嗓音障碍在平民职业中已有较多研究，但军事人群中的负担仍缺乏量化。报告患病率差异很大，从普通军事人群中的低水平至高嗓音需求或化学暴露人群中的较高水平不等。本系统评价旨在分别估计普通军事人群、高嗓音需求人员和化学暴露队列中的患病率，探索亚组差异，并综合临床转诊或症状选择人群的证据。

2 方法

2.1 方案与注册

本系统评价遵循PRISMA 2020，并在PROSPERO注册（CRD420250640753）。注册发生在文献检索和筛选完成后、数据提取之前，因此未完全前瞻性记录筛选阶段。最终综合与注册计划存在差异，因可用研究数量有限，定量综合按职业和环境风险情境组织。两名评审员独立完成筛选、数据提取和偏倚风险评估。

2.2 资格标准

纳入现役军人、预备役人员、新兵、退伍军人或其他既往军人的研究，包括横断面研究、队列研究和回顾性数据库分析。结局涵盖发声困难、持续声音嘶哑、声带疲劳、自我报告嗓音损害、声带病理、反常声带运动或声带功能障碍，以及运动诱发性喉梗阻。纳入定量综合的研究需具备可识别的抽样框以及可提取的病例数和总人数。基于既有嗓音障碍、相关症状或转诊的研究保留在系统评价中，但不纳入患病率合并。

2.3 检索策略与研究选择

系统检索PubMed、Embase、Scopus、Web of Science、ClinicalTrials.gov和Google Scholar，并对参考文献列表进行手工检索。两名评审员独立进行标题/摘要筛选和全文评估，并通过讨论解决分歧。

2.4 数据提取

两名评审员独立提取研究特征，包括作者、年份、设计、国家或军事背景、人群类型、现役或退伍状态、样本量、病例数、患病率、诊断或筛查方法、职业或环境风险因素，以及是否符合定量综合条件。

2.5 偏倚风险与证据确定性

根据研究设计选择偏倚风险评估工具。队列研究使用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS），横断面和患病率研究使用乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）检查表，回顾性病例系列使用JBI病例系列检查表。使用GRADE框架评估三个亚组汇总估计值的证据确定性。

2.6 结局与亚组定义

主要结局为嗓音或相关喉部疾病的患病率。保留各研究原始结局定义，不将其视为同一临床实体。定量分析在三个预设亚组内进行：普通军事人群、高嗓音需求人员和化学暴露人群。当一项研究报告多个不重叠人群时，每个独立人群作为一个数据集。

2.7 统计分析

将研究特异性比例进行logit转换后合并，使用限制最大似然估计（REML）估计研究间方差，采用Hartung–Knapp调整计算置信区间，并计算基于t分布的预测区间。使用Cochran's Q、τ²和I²量化异质性。使用广义线性混合模型（generalized linear mixed model, GLMM）进行敏感性分析。通过混合效应Meta回归检验亚组差异，并采用留一法分析。未进行漏斗图不对称性检验，因每个亚组少于10项研究。

3 结果

3.1 研究选择与研究特征

系统评价纳入16项研究，定量综合包含来自9项研究的11个独立数据集，共1,617,774名军事相关人员。普通军事亚组包含5个数据集，高嗓音需求亚组包含3个数据集，化学暴露亚组包含3个数据集。7项研究为叙述性综合，其中6项为临床转诊或症状选择人群，另1项为已纳入队列的再分析，避免重复计数。各研究对嗓音结局的定义差异较大。

3.2 偏倚风险与证据确定性

16项研究中，1项为低偏倚风险，14项为中度风险，1项为高风险。主要问题包括非随机或选择性抽样、样本量不足、对混杂控制有限以及结局识别方法差异。三个亚组合并患病率的证据确定性均评为极低。

3.3 嗓音障碍的亚组特异性患病率

普通军事人群合并患病率为3.3%（95% CI 0.2–37.5%），异质性极高（I²=99.8%）。高嗓音需求人群合并患病率为40.0%（95% CI 0.8–98.2%），异质性极高（I²=99.5%）。化学暴露人群合并患病率为72.8%（95% CI 43.3–90.4%），异质性中等（I²=57.5%）。预测区间均极宽，表明汇总估计值集中于高度可变的研究特异性估计，不能视为统一适用于所有军事环境的精确值。

3.4 亚组比较

探索性Meta回归显示亚组总体关联有统计学意义（F(2,8)=5.61，p=0.0300），亚组归属解释了48.1%的研究间异质性，但残差异质性仍极高。两两比较中，化学暴露人群显著高于普通军事人群（logit差4.3987，95% CI 1.2066–7.5908，p=0.0130）；高嗓音需求与普通军事人群差异未达显著性（p=0.0622）；化学暴露与高嗓音需求差异无统计学意义（p=0.3839）。因数据集较少，该结果仅视为探索性。

3.5 敏感性分析

GLMM估计值与主要模型点估计相似。按结局定义分层显示，使用ICD或管理诊断的普通军事人群合并患病率为0.36%，自我报告症状为10.2%，临床评估为22.2%，提示病例识别方法显著影响估计。排除因呼吸症状转诊的队列后，普通军事亚组估计从3.3%降至2.0%；排除退伍军人数据集后升至5.7%，但异质性仍未解决。留一法显示高嗓音需求亚组对单个数据集敏感，化学暴露亚组相对稳定。

3.6 有症状和临床转诊队列

7项研究进行叙述性综合，其中6项为症状选择或临床转诊人群，不能提供基于人群的患病率。这些研究报告了声带创伤性病变、发声困难、反常声带运动或声带功能障碍、慢性喉部炎症等，表明在转诊的军事人员中存在显著临床负担，但无法估算人群患病率。

4 讨论

这是首个针对军事相关人群嗓音及相关喉部疾病患病率的系统评价与Meta分析。三个亚组的点估计差异明显，但证据确定性极低，只能视为对异质性证据的描述性总结，而非精确基准或因果关系证据。高嗓音需求亚组较高点估计具有职业合理性，但仅有三项研究且与普通军事人群差异不显著。化学暴露亚组点估计最高，但研究数量少、样本量小，且与普通军事人群存在明显样本量不平衡。宽泛的结局定义增加了职业相关性，但加剧了临床异质性。病例确认方式显著影响患病率，未来研究应分别报告临床诊断、结构性声带异常、诱发性喉梗阻和自我报告症状。现役、新兵和退伍军人在暴露史和医疗获取方面存在差异，但数据不足难以分别合并。与平民教师职业嗓音障碍相比，军事高嗓音需求人群的点估计落在广阔范围内，但直接数字比较不恰当。现有证据不支持普遍筛查或特定预防干预，但可为未来评估提供优先方向。

4.1 优势与局限性

优势包括遵循PRISMA、独立筛选和提取、PROSPERO注册、按职业和环境定义亚组、设计特异性偏倚风险评估、GRADE评估以及多种敏感性分析。统计方法采用REML、Hartung–Knapp调整、预测区间和GLMM。局限性包括异质性极高、置信区间极宽、部分亚组仅有三项研究、样本量不平衡、观察性证据偏倚风险普遍为中度、结局定义不一致、未进行发表偏倚评估、Meta回归统计效力有限，以及注册时机滞后和仅纳入英文文献。

5 结论

现有证据表明，军事人群中嗓音及相关喉部疾病的报告患病率在各类人群和暴露情境间差异很大。高嗓音需求和化学暴露组的点估计高于普通军事人群，但由于极端异质性、宽置信区间、研究数量少和极低证据确定性，这些估计不能作为稳定的患病率基准或因果证据。嗓音和喉部结局可能是军事职业健康中未充分认识的组成部分，需要标准化前瞻性研究以确定真实负担、识别职业相关风险人群，并评估针对性监测、预防和早期转诊策略的潜在获益。