《Frontiers in Oncology》：Resection margins in transoral oropharyngeal surgery: comparative analysis of robotic and VITOM Eagle–assisted exoscopic approaches
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背景： 经口机器人手术（TORS）被广泛认为是当前早期口咽鳞状细胞癌（OPSCC）微创治疗的金标准术式，但其普及受到成本和基础设施的限制。三维外视镜手术（3Des）近年来作为一种低成本、团队共享视野的替代方案出现，但在OPSCC中的临床证据仍然有
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背景： 经口机器人手术（TORS）被广泛认为是当前早期口咽鳞状细胞癌（OPSCC）微创治疗的金标准术式，但其普及受到成本和基础设施的限制。三维外视镜手术（3Des）近年来作为一种低成本、团队共享视野的替代方案出现，但在OPSCC中的临床证据仍然有限。本研究比较了使用机器人平台与三维外视镜进行经口切除的病理学根治性和手术切缘充分性。
方法： 这项回顾性队列研究纳入了2016年至2026年间接受经口手术治疗的94例连续性OPSCC患者，手术分别采用达芬奇Xi系统（机器人组，R组；n=75）或VITOM Eagle 3D外视镜（外视镜组，E组；n=19）。切缘被分类为阳性（肿瘤累及墨染切缘）、邻近（<1 mm）或阴性（≥1 mm）。比较了两组间的浅表和深部切缘分布、围手术期结局及早期肿瘤学事件。
结果： R组阳性切缘发生率为14.7%，E组为5.3%。邻近切缘（<1 mm）分别见于12.0%和26.3%的患者，而切缘≥1 mm在两组分别达到73.3%和68.4%。平台特异性分析显示浅表和深部切缘控制相当（浅表≥1 mm：R组85.3% vs. E组73.7%，p=0.30；深部≥1 mm：R组77.3% vs. E组73.7%，p=0.77），两组间阳性切缘率无显著差异（浅表，p=1.00；深部，p=0.68）。E组未发生与手术相关的中转。在中位随访34个月（R组47个月 vs. E组6个月）时，早期复发率未观察到统计学显著差异（13.3% vs. 5.3%）；然而，该比较受限于E组随访时间显著较短。
结论： 三维外视镜经口手术在病理切缘状态和围手术期安全性方面达到了与机器人平台相当的结果。通过结合立体视觉、共享术野以及兼容CO2激光切除，外视镜代表了对于无法常规获得机器人设备的中心而言一种可行且可扩展的微创平台。有必要开展更长随访时间的前瞻性多中心研究，以正式评估肿瘤学及功能性结局的非劣效性。
论文解读文章
一、研究背景与问题提出
口咽鳞状细胞癌（OPSCC）是头颈部最具流行病学意义的恶性肿瘤之一，近几十年来其发病率在西方国家持续上升，主要归因于人乳头瘤病毒（HPV）感染的日益流行。HPV相关肿瘤与非HPV相关肿瘤（多与饮酒和吸烟相关）在临床病程和预后上存在显著差异。OPSCC的治疗依赖于手术、放疗和化疗相结合的多模式策略，近年来微创经口手术技术日益普及，旨在降低传统开放入路相关并发症的同时保持肿瘤学根治性。
经口机器人手术（TORS）自2005年引入以来，凭借高清三维（3D）可视化和专用器械，实现了对解剖复杂区域的安全入路，并取得了良好的肿瘤学和功能性结局。然而，其广泛采用受到高昂的购置和维护成本、专用基础设施需求以及专业培训人员的限制。与此同时，外视镜作为一种数字光学系统应运而生，通过外部摄像头将放大后的3D术野投射到高清显示器上，在多功能性、人体工程学和术中图像共享方面具有优势。VITOM Eagle作为最新一代外视镜系统之一，以出色的3D图像质量、放大能力、人体工程学设计、教育性图像共享机会以及相比机器人平台更低的成本为特点，但其在口咽外科中的临床应用经验仍然有限。
在口咽肿瘤外科中，手术切缘是最具争议的问题之一，是局部复发和总生存期的关键预后因素。获得足够切缘对于最小化残留或复发风险以及指导术后辅助治疗决策至关重要。然而，与其他头颈亚部位不同，OPSCC的最佳切缘阈值和解剖学充分性标准尚无普遍共识，且切缘评估受到切割器械特性、组织收缩现象和标本术中处理等多种技术和病理因素影响。鉴于三维外视镜手术（3Des）引入较晚且采用有限，从伦理和肿瘤学角度比较两种微创经口入路尤为重要，需要确定3Des切除是否达到与目前被视为参考标准的机器人手术相当的病理学根治性和切缘充分性。本研究旨在比较使用达芬奇Xi机器人平台或VITOM Eagle 3D外视镜系统行经口微创手术的OPSCC患者的病理切缘状态、围手术期结局和早期肿瘤学事件。
二、研究设计与主要发现
研究人员开展了一项回顾性观察性队列研究，纳入2016年至2026年间接受经口手术切除的94例连续性OPSCC患者，其中75例（79.8%）使用达芬奇Xi机器人系统（R组），19例（20.2%）使用VITOM Eagle 3D外视镜系统（E组）。所有手术由同一资深头颈外科团队完成，标本处理和病理评估流程在整个研究期间保持标准化。研究结果显示，两组在基线人口学特征上大体可比。E组阳性切缘率为5.3%，低于R组的14.7%；邻近切缘（<1 mm）在E组为26.3%，高于R组的12.0%；切缘≥1 mm在两组分别为68.4%和73.3%。平台特异性分析显示，浅表和深部切缘控制在两组间均无统计学显著差异（浅表≥1 mm：85.3% vs. 73.7%，p=0.30；深部≥1 mm：77.3% vs. 73.7%，p=0.77），阳性切缘率也无显著差异（浅表p=1.00，深部p=0.68）。经口切除时间和术后住院时间在两组间无显著差异。多变量Firth惩罚逻辑回归分析显示，晚期病理肿瘤分期（pT3–T4）是阳性切缘的唯一独立预测因素（aOR 5.81，95% CI 1.11–31.08；p=0.038），而手术平台（3Des vs. TORS）和切除类型均与阳性切缘风险无独立关联。在中位随访34个月（R组47个月，E组6个月）时，早期复发率无统计学显著差异（13.3% vs. 5.3%），但该比较受限于E组随访时间显著较短。
这项研究的重要意义在于，首次系统比较了3D外视镜与机器人平台在经口OPSCC手术中的病理切缘充分性，结果表明外视镜在病理学根治性和围手术期安全性方面达到了与机器人平台相当的水平，为无法常规获得机器人设备的中心提供了一种可行且可扩展的微创替代方案。
三、关键技术方法
研究人员采用的主要技术方法包括：①回顾性队列研究设计，纳入2016至2026年间94例连续性OPSCC患者，分为机器人组（n=75）和外视镜组（n=19）；②标准化术前评估流程，包括临床检查、营养状态评估、视频内镜检查（白光和窄带成像[NBI]）、头颈部CT和/或MRI以及活检病理确认；③多学科肿瘤委员会讨论确定手术指征；④VITOM Eagle 3D外视镜系统（卡尔史托斯，德国）提供4K 3D成像，支持最高45.5倍放大，配合55英寸3D显示器（3,840×2,160像素）和被动偏振3D眼镜；⑤E组使用CO2激光（DEKA，意大利）进行浅表肿瘤切缘勾画和黏膜下切口；⑥标本统一由手术团队定向、按预定颜色编码方案墨染，经Bouin液固定后送病理评估；⑦统计学分析采用Student's t检验、Welch's t检验、Mann–Whitney U检验、Pearson's χ2检验或Fisher精确检验，以及Firth惩罚似然估计的多变量逻辑回归模型（使用R软件的logistf包，版本1.26.1）。
四、研究结果
患者特征与基线可比性： 研究分析了94例患者，其中男性69例（73.4%），平均年龄66.5±10.1岁。R组和E组在年龄、性别、查尔森合并症指数（CCI）、既往治疗、HPV/p16状态、原发部位、临床T分期（cT）、临床N分期（cN）和临床分期方面均无统计学显著差异。最常见的原发部位为腭扁桃体（41.5%），其次为舌根（BOT，21.3%）、舌扁桃体沟（10.6%）、软腭（7.4%）和咽后壁（5.3%）。13例（13.8%）患者最初分类为不明原发癌（CUP）。
手术与围手术期结局： 手术包括74例口咽切除术（78.7%）和20例舌根切除术（21.3%）。颈部处理包括选择性颈清扫（SND）66例（70.2%）和改良根治性颈清扫（mRND）16例（17.0%）。6例患者需要重建（R=2，E=4）。E组平均经口切除时间为55.8±6.4分钟，R组为56.3±9.2分钟，无显著差异（p=0.817）。术后住院时间两组间无显著差异（E组15.6±9.7天 vs. R组13.6±6.3天，p=0.974）。所有患者均于术后第一天恢复经口进食。E组发生1例术中并发症（急性心肌梗死），患者术后早期因心脏骤停死亡，与手术无直接关系。
病理特征： p16阳性64例（68.1%），p16阴性30例（31.9%）。脉管浸润（LVI）存在于44例（46.8%），神经周围浸润（PNI）存在于38例（40.4%）。病理T分期（pT）为pTis 4例、pT1 41例、pT2 40例、pT3 6例、pT4 3例。病理N分期（pN）为pNX 12例、pN0 17例、pN1 44例、pN2 13例、pN3 8例。82例经病理评估淋巴结状态的患者中，26例（31.7%）存在结外侵犯（ENE）。
切缘状态分析： 总体阳性切缘见于12例（12.8%），其中R组11例（14.7%），E组1例（5.3%）。R组阳性切缘涉及深部4例、浅表2例、两者兼有5例；E组唯一阳性病例同时累及浅表和深部切缘。邻近切缘（<1 mm）见于14例（14.9%）：R组9例（12.0%），E组5例（26.3%）。阴性切缘（≥1 mm）见于68例（72.3%）：R组55例（73.3%），E组13例（68.4%）。平台特异性分析显示，浅表切缘阳性在R组为7/75（9.3%），E组为1/19（5.3%）；<1 mm分别为4/75（5.3%）和4/19（21.1%）；≥1 mm分别为64/75（85.3%）和14/19（73.7%）。深部切缘阳性在R组为9/75（12.0%），E组为1/19（5.3%）；<1 mm分别为8/75（10.7%）和4/19（21.1%）；≥1 mm分别为58/75（77.3%）和14/19（73.7%）。Fisher精确检验显示两组间无论比较阳性vs.非阳性切缘（浅表p=1.000，深部p=0.681）还是比较≥1 mm vs.邻近/阳性切缘（浅表p=0.303，深部p=0.765），均无统计学显著差异。
学习曲线探索性分析： 对每组前10例连续手术进行单独分析，切缘分布无统计学显著差异（Fisher–Freeman–Halton精确检验，p=1.000）。E组切缘阳性1例、<1 mm 3例、≥1 mm 6例；R组分别为2例、2例和6例。
多变量回归分析： Firth惩罚逻辑回归显示，pT3–T4肿瘤相比pTis–T2肿瘤阳性切缘风险约高6倍（aOR 5.81，95% CI 1.11–31.08；p=0.038）。手术平台（3Des vs. TORS：aOR 0.28，95% CI 0.02–1.57；p=0.166）和切除类型（舌根切除vs.口咽切除术：aOR 0.46，95% CI 0.05–2.24；p=0.366）均非阳性切缘的独立预测因素。
随访与肿瘤学事件： 中位随访34个月（IQR 13–63）。R组中位随访47个月，E组为6个月。末次随访时，67例（71.3%）无病生存，2例（2.1%）带病生存，9例（9.6%）因病死亡，16例（17.0%）因其他原因死亡。总体11例（11.7%）发生复发：原发部位3例、区域淋巴结2例、远处部位7例（类别非互斥）。复发率在两组间无统计学显著差异（p=0.452）。
五、讨论与结论
讨论部分指出，传统病理报告中切缘分类基于预定数值阈值，但OPSCC中邻近切缘的定义阈值在1至5 mm之间波动，不同权威来源和随机试验方案（包括PATHOS、ECOG 3311、ORATOR、ORATOR2、EORTC 1420、AVOID和SIRS）之间存在异质性。解剖学限制进一步挑战了追求均匀宽切缘的目标，影像学形态测量显示咽后外侧壁厚度常小于5 mm，使得深部≥5 mm的清除在许多患者中解剖学上不可实现。临床（体内）和病理（体外）切缘之间存在显著差异，切除后组织收缩和组织病理处理可使线性尺寸减少30–40%。当代证据表明，切缘类别的预后梯度并不均匀，阳性切缘存在时局部复发风险上升最为显著，而邻近和阴性类别之间的分离较为有限。
本研究的发现表明，在口咽解剖学限制和标本处理已知效应的背景下，有效的切缘控制不仅取决于器械关节活动度，还取决于稳定的放大可视化、协调的助手配合和无创伤能量传递。多变量分析支持这一解释：调整切除类型和病理T分期后，手术平台与阳性切缘状态无独立关联，而pT3–T4肿瘤阳性切缘优势比约高6倍。病理T分期是模型中唯一与阳性切缘独立显著相关的变量。尽管阳性切缘事件数量有限和E组样本量较小无法正式证明等效性或非劣效性，但未检测到手术平台与切缘阳性之间的关联，以及观察到的切缘分布，支持外视镜方法在适当选择患者中的临床可行性。总体而言，这些发现提示本队列中切缘控制与肿瘤范围的关系比与可视化平台的关系更为密切。
研究结论部分可翻译为：三维外视镜手术（3Des）代表了经口切除特定OPSCC的一种可行微创平台。在本队列中，VITOM Eagle系统在病理学根治性、手术切缘充分性和围手术期安全性方面达到了与机器人平台相当的结果，同时提供稳定的放大可视化、共享术野和有利于协调四手手术的人体工程学优势。早期复发率未观察到统计学显著差异；然而，由于E组随访时间显著较短，该发现应谨慎解读。因此，本研究结果支持两种技术之间相当的病理学表现而非肿瘤学等效性。通过结合高保真立体视觉、共享手术暴露和CO2激光器械兼容性，外视镜代表了无法常规获得机器人设备的中心的一种有价值的补充平台。需要更大队列、标准化病理评估和更长随访的前瞻性多中心研究，才能得出关于长期肿瘤学结局的结论。
