《Frontiers in Physiology》：Conduction system pacing as a rescue strategy for unsuccessful cardiac resynchronisation therapy implantation
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**摘要**
**背景：** 无法实现有效的心脏再同步化治疗（cardiac resynchronisation therapy, CRT）在临床中仍是一项重大挑战，其通常由解剖学限制或左心室导线性能不佳所致。传导系统起搏（conduction syste
**摘要**
**背景：** 无法实现有效的心脏再同步化治疗（cardiac resynchronisation therapy, CRT）在临床中仍是一项重大挑战，其通常由解剖学限制或左心室导线性能不佳所致。传导系统起搏（conduction system pacing, CSP），包括希氏束起搏（His bundle pacing, HBP）与左束支区域起搏（left bundle branch area pacing, LBBAP），已成为一种生理性替代方案；然而，专门聚焦于其在CRT植入失败（而非生物学无反应）后作为补救策略作用的数据仍然有限。
**目的：** 评估CSP在常规CRT植入失败患者中的可行性、安全性以及短期至中期临床与超声心动图结局。
**方法：** 这项单中心回顾性研究分析了2020年1月至2025年5月期间在CRT失败后尝试接受CSP的连续患者。CRT失败被定义为因解剖学或技术性限制而无法提供有效双心室起搏，排除了尽管植入成功但存在真正无反应的患者。研究评估了手术成功率、电学再同步化、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）的变化以及临床结局。
**结果：** 研究共纳入32例患者（平均年龄69岁，平均LVEF 27.8%）。CSP成功率达91%，主要采用左束支区域起搏。基线QRS波时限（165 ± 38 ms）在CSP后显著缩窄至122 ± 19.8 ms。同时LVEF显著改善（从27.0 ± 8.6%提升至47.7 ± 11.2%，p < 0.001）。手术并发症罕见，发生1例气胸，无器械相关感染。在平均641 ± 522天的随访期间，心力衰竭住院发生率为7%，观察到3例死亡，均与器械相关原因无关。
**结论：** 在CRT植入失败的患者中，CSP是一种高度可行且安全的补救策略，可实现显著的电学再同步化及有意义的左心室功能恢复。这些发现支持CSP作为在解剖学或技术上具有挑战性、无法实现常规再同步化治疗的CRT病例中一种极具吸引力的替代方案。
**论文解读：传导系统起搏在心脏再同步化治疗植入失败后的补救价值**
**一、研究背景与问题提出**
心脏再同步化治疗（cardiac resynchronisation therapy, CRT）已成为伴有电学不同步的症状性心力衰竭患者，尤其是左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）降低且QRS波时限延长的患者的基础性干预手段。 landmark随机对照试验已一致证明，与传统药物治疗相比，常规双心室起搏能够改善生活质量、减少心力衰竭住院并降低全因死亡率。尽管获益明确，仍有相当比例的患者无法从常规治疗中获得有意义的临床或超声心动图改善，且解剖学或技术性限制可能妨碍通过冠状静脉窦实现最佳的左心室导线 placement。观察性数据与系统综述估计，多达三分之一的接受双心室起搏患者对治疗反应不佳，而左心室导线植入失败或发生并发症的患者虽占少数，但具有显著临床意义。
当常规经冠状静脉窦左心室导线植入失败时，历史上实现再同步化的补救选择是外科心外膜左心室导线植入术。虽然该方式可提供临床获益，但其侵入性更强，通常需要外科手术路径和全身麻醉，且在高危心力衰竭人群中与围术期并发症相关，包括低血压、大出血、卒中、急性肾衰竭及恢复期延长。
传导系统起搏（conduction system pacing, CSP）作为一种概念上具有吸引力的替代方案应运而生，旨在绕过常规方法的部分固有局限性。希氏束起搏（His bundle pacing, HBP）是首个被描述的生理性起搏技术，能够直接激动传导系统，但受限于技术复杂性、成功率不一及起搏阈值挑战。随后发展出左束支区域起搏（left bundle branch area pacing, LBBAP），其靶向传导系统更远端的节段，似乎能以更高手术成功率和更稳定的电学参数实现生理性激动。越来越多的观察性证据表明，LBBAP可实现与CRT至少相当、在某些情况下更优的电学与机械再同步化，表现为更窄的起搏QRS波、更大的左心室功能改善及心力衰竭症状的有利临床反应。尽管尚缺乏大规模随机对照试验，现有数据支持以下生理学前提：通过传导系统起搏恢复接近天然的激动模式，可能带来超越常规策略的有意义获益。当前临床共识和专家意见 increasingly 将CSP视为双心室起搏的可行替代或辅助手段，尤其在存在解剖学限制、常规治疗无反应或非左束支传导阻滞传导延迟的患者中，同时强调需要来自前瞻性比较研究的进一步证据。近期一项针对心力衰竭合并非左束支传导阻滞形态患者的CSP荟萃分析表明，CSP与左心室收缩功能显著改善、心室逆向重构、心力衰竭症状缓解及电学同步性恢复相关。
尽管越来越多的证据表明CSP可带来良好的电学和超声心动图结局，但大多数现有数据来源于异质性队列或混合适应症，专门针对其在CRT失败后作为补救策略作用的研究证据仍然有限。此外，描述既往再同步化尝试失败患者中手术可行性、安全性及功能恢复的真实世界数据十分稀缺。因此，本研究旨在填补这一知识空白，在高容量三级中心对常规CRT失败的特征明确患者队列中评估CSP的结局。
**二、研究开展内容与核心结论**
该研究为一项单中心回顾性观察研究，研究方案符合当地机构管理要求。研究人群为因技术性或解剖性导线植入限制而导致CRT失败的患者，而非技术上成功植入但存在真正无反应的患者，这一区分旨在减少异质性、避免潜在错误分类，并通过分离CRT失败主要为程序性而非生物学的队列来增强分析的内在有效性。
研究纳入2020年1月至2025年5月期间在常规CRT失败后尝试接受CSP（包括HBP或LBBAP）的连续患者。CRT失败定义为存在恰当临床指征但无法提供有效、持久的双心室起搏，包括因不利的静脉解剖、无法插管冠状静脉窦或冠状静脉窦夹层等手术并发症而无法经冠状静脉窦植入左心室导线；亦包括导线已植入但因起搏阈值过高、无法实现一致的心肌夺获、不可避免的膈神经刺激、导线不稳定或移位，或需要拔除导线的器械相关感染而无法实现有效再同步化的情况。CSP成功定义为导线稳定植入并能在可接受起搏阈值下可靠夺获天然心脏传导系统，实现生理性心室激动。HBP成功标准为选择性或非选择性希氏束夺获；LBBAP成功标准为导线深入间隔并夺获左束支或其近端分支，符合公认电生理学标准。深部间隔心肌起搏而无传导系统夺获证据者不归类为成功CSP。
研究共纳入32例CRT植入失败患者，平均年龄69岁，以男性为主（21例），合并症常见（缺血性心脏病37%、心房颤动41%、糖尿病22%、高血压25%），基线平均纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级2.6级，平均LVEF 27.8%。心电图显示显著电学不同步，基线QRS波时限165 ms，左束支传导阻滞（left bundle branch block, LBBB）形态占62%。CRT失败原因多样：冠状静脉窦解剖困难或插管失败占47%，左心室导线参数不理想（高阈值、夺获失败、膈神经刺激）占34%，其余为心脏植入式电子设备感染需拔除、冠状静脉窦夹层、左心室导线移位及左上腔静脉残留。CSP总体手术成功率为91%（29/32），主要采用LBBAP（72%），HBP占28%。三例失败归因于起搏参数不理想，包括一例与心肌瘢痕相关的高夺获阈值，两例为既往行室间隔缺损修补术的成人先天性心脏病患者。基线QRS波时限（165 ± 38 ms）在CSP后显著缩窄至122 ± 19.8 ms，LVEF从基线27.0 ± 8.6%显著提升至47.7 ± 11.2%（p < 0.001）。导线参数在植入及随访时均保持稳定，平均R波感知幅度为7.40 ± 4.35 mV（随访7.11 ± 5.03 mV），夺获阈值0.88 ± 0.39 V（随访0.78 ± 0.33 V）。手术并发症罕见，仅1例气胸，无穿孔、心包积液、临床显著出血或器械相关感染。平均随访641 ± 522天，8例（28%）患者住院，其中因心力衰竭住院2例（7%），其余因非心源性胸痛、跌倒、室性心动过速消融及胃肠炎入院。随访期间3例死亡，2例归因于进行性心力衰竭，1例为非心源性原因；死亡患者均无器械相关并发症或功能障碍证据，且均曾成功接受CSP并保持稳定起搏参数和传导系统夺获。
该研究的重要意义在于：在常规CRT植入失败且替代选择有限的患者群体中，系统性地证实了CSP作为补救策略的高可行性、良好安全性及显著的电学和超声心动图获益。研究结果支持CSP能够通过激动天然希氏-浦肯野系统来克服基于冠状静脉窦的心外膜起搏的固有局限，为CRT失败患者提供了具有临床意义的替代方案，并提示这一策略可能值得在部分经选择的患者中更早考虑。研究同时强调，仍需前瞻性随机试验来确认这些发现并优化患者选择、起搏策略和长期结局。
**三、主要关键技术方法**
该研究采用以下关键技术方法：（1）单中心回顾性观察设计，连续纳入2020年1月至2025年5月期间常规CRT植入失败后尝试CSP的患者，数据来源于机构数据库和电子病历；（2）CSP手术由三位经验丰富的术者实施，统一使用无导丝美敦力SelectSecure 3830起搏导线，依据术者判断和解剖考量选择HBP或LBBAP，其中部分患者先尝试HBP因阈值过高而中转LBBAP。LBBAP成功依据电学标准（V1导联起搏呈右束支传导阻滞形态、左心室激动时间短且稳定、可记录到左束支电位或由非选择性转为选择性夺获），HBP成功依据选择性或非选择性希氏束夺获标准；（3）统计分析方法包括配对t检验和Kruskal-Wallis检验比较组间连续变量，Pearson卡方或Fisher精确检验比较分类变量，p < 0.05为差异有统计学意义，使用GraphPad Prism V10.3完成分析。
**四、研究结果**
**（一）基线特征与CRT失败原因**
研究共纳入32例患者，平均年龄69岁，以男性为主，多数合并缺血性心脏病和心房颤动。基线LVEF严重减低（27.8%），NYHA分级2.6级，QRS波时限显著延长（165 ms），LBBB形态占62%。CRT失败的最常见原因为冠状静脉窦解剖困难或插管失败（47%），其次为左心室导线参数不理想（34%），其余为器械感染需要拔除、冠状静脉窦夹层、导线移位及左上腔静脉残留。
**（二）CSP手术成功率与起搏类型分布**
CSP总体手术成功率达91%（29/32），主要采用LBBAP（72%），HBP占28%。三例失败均因起搏参数不理想，包括一例心肌瘢痕相关高阈值和两例既往行室间隔缺损修补术的先天性心脏病患者。
**（三）电学参数与导线性能**
基线QRS波时限从165 ± 38 ms显著缩窄至122 ± 19.8 ms（p < 0.0001），证实显著的电学再同步化。导线感知与夺获阈值在植入时及随访中保持稳定（R波7.40 ± 4.35 mV vs 7.11 ± 5.03 mV；阈值0.88 ± 0.39 V vs 0.78 ± 0.33 V），无临床显著阈值升高。
**（四）左心室功能改善**
LVEF从基线27.0 ± 8.6%显著提升至47.7 ± 11.2%（p < 0.0001），表明CSP带来的电学再同步化转化为有意义的左心室逆向重构和收缩功能恢复。
**（五）手术并发症与随访结局**
手术并发症罕见，仅1例气胸，无穿孔、心包积液、出血或器械相关感染。平均随访641 ± 522天，心衰住院率7%，3例死亡（2例进行性心衰、1例非心源性），均与器械无关。
**五、讨论与结论**
研究人员将研究结果置于现有证据背景下进行讨论。常规CRT仍是指标准则推荐的标准疗法，但高达三分之一的患者存在无反应，部分原因在于电学同步化局限和冠状静脉解剖限制。系统综述和网络荟萃分析显示，与双心室起搏相比，CSP（包括HBP和LBBAP）可实现更大的电学同步性和左心室功能改善；观察性队列亦提示CSP组起搏QRS波更窄，LVEF和死亡/心衰住院复合结局更优。本研究近半数CRT失败归因于冠状静脉窦解剖，凸显了常规CRT不依赖于患者选择的根本性局限，而CSP通过激动天然传导系统直接规避了这一限制。LBBAP因导线参数更稳定、阈值更低而在本复杂队列中占主导，但HBP在逾四分之一病例中的成功应用亦表明其在特定解剖或传导情景下仍具价值。研究亦承认其局限性：回顾性单中心设计存在选择偏倚和混杂风险；样本量有限影响统计效能并阻碍HBP与LBBAP的亚组比较；缺乏同期对照组限制比较有效性结论；排除技术成功植入但真正无反应的患者虽增强内部有效性但限制了对更广泛CRT无反应人群的外推。此外，研究人群中心肌病病因的异质性亦被指出为额外局限。未来需开展前瞻性随机试验，比较CSP与常规双心室起搏作为初始策略和补救策略的疗效，并采用标准化定义以促进跨起搏模式的比较。
**研究结论：** 在这项单三级中心经验中，传导系统起搏在常规心脏再同步化治疗失败的患者中被证明是一种高度可行且有效的补救策略。尽管队列具有晚期心力衰竭、严重左心室收缩功能障碍以及复杂解剖和电学底物的特征，CSP仍实现了高手术成功率和良好的安全性。重要的是，成功植入带来显著的电学再同步化（以QRS波明显缩窄为标志）和左心室收缩功能的实质性改善。这些发现支持以下生理学前提：天然希氏-浦肯野系统的激动可以克服基于冠状静脉窦的心外膜起搏的许多固有局限性。在无法实施常规CRT或常规CRT失败的患者中，CSP代表了一种具有临床意义的替代方案，有潜力恢复心室同步性并改善心脏性能。
