《Frontiers in Public Health》：Severe vision impairment is associated with cumulative social risk among adults in Puerto Rico: a population-based study
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引言：健康社会决定因素（Social Determinants of Health, SDoH）日益被视为人群健康的重要驱动因素，但其与严重视力障碍的关联尚未在波多黎各得到检验。波多黎各是美国的一个领土，其报告的严重视力障碍患病率尤其高。方法：研
摘要翻译：
引言：健康社会决定因素（Social Determinants of Health, SDoH）日益被视为人群健康的重要驱动因素，但其与严重视力障碍的关联尚未在波多黎各得到检验。波多黎各是美国的一个领土，其报告的严重视力障碍患病率尤其高。方法：研究人员开展了一项基于人群的横断面分析，纳入4,558名年龄≥18岁、居住在社区的非机构化成年人，均参与了2023年波多黎各行为风险因素监测系统（Behavioral Risk Factor Surveillance System, BRFSS）。各调查回答被二分为五个SDoH暴露变量，分别代表健康人民2030（Healthy People 2030）中的领域：经济不稳定、低教育程度、社会支持不足、医疗保健可及性受限以及建成环境不稳定。将这些变量相加构建累积社会风险指数（Social Risk Index，范围0至≥4）。采用具有稳健方差估计的修正泊松回归（Modified Poisson regression），估计每个暴露变量与自我报告的严重视力障碍之间关联的调整患病率比（adjusted prevalence ratio, aPR）及95%置信区间（confidence interval, CI），并调整年龄、性别、婚姻状况和保险覆盖情况。分析中纳入分析权重以考虑复杂的调查设计。结果：在4,558名受访者中（平均年龄50岁；53.3%为女性），880人报告严重视力障碍（调查加权患病率为19.8%）。调整后，严重视力障碍在以下人群中更为普遍：经历不稳定建成环境者（aPR, 2.02；95% CI, 1.70–2.40）、医疗保健可及性受限者（aPR, 1.95；95% CI, 1.53–2.50）、经济不稳定者（aPR, 1.68；95% CI, 1.40–2.01）、社会支持不足者（aPR, 1.33；95% CI, 1.10–1.61）以及低教育程度者（aPR, 1.30；95% CI, 1.06–1.60）。随着累积社会风险指数得分的增加，患病率呈分级上升趋势，从存在1个社会风险因素的aPR为1.28（95% CI, 1.03–1.59）到存在4个及以上风险因素的aPR为3.00（95% CI, 2.13–4.23）。讨论：在波多黎各，自我报告的严重视力障碍与多个个体社会决定因素相关，并随累积社会风险的增加而单调上升。识别与严重视力障碍相关的社会风险因素，可能有助于将眼健康资源定向引导至该障碍最普遍的人群。未来需进一步研究以阐明社会决定因素与视力丧失之间的关联机制。
波多黎各成年人严重视力障碍与社会风险累积关联：基于2023年BRFSS数据的横断面分析
研究背景与目的：健康社会决定因素（Social Determinants of Health, SDoH）是指人们出生、生活、学习、工作、娱乐、信仰和衰老环境中影响健康结果的条件。健康人民2030（Healthy People 2030）将SDoH划分为五个领域：经济稳定、教育可及性与质量、医疗保健可及性与质量、建成环境以及社会与社区支持。已有研究在美国本土多种情境下证实SDoH与视力障碍存在关联，但波多黎各尚缺乏相关证据。波多黎各具有独特的人口与社会特征，包括以西语裔为主的老年人口、高贫困率、较低的高等教育率、碎片化的医疗基础设施、低未保险率、高比例公共保险及高Medicare Advantage渗透率。2022年，行为风险因素监测系统（Behavioral Risk Factor Surveillance System, BRFSS）启用了可选用的SDoH模块，可直接捕获自我报告的社会风险。以往基于BRFSS的研究只能使用代理指标评估SDoH，而新模块与严重视力障碍的关系尚未被系统评估。本研究利用2023年波多黎各BRFSS数据，首次以人群为基础描述该地区严重视力障碍，并检验多种SDoH与自我报告严重视力障碍的关联，同时评估累积社会风险是否与患病率呈递增关系。
方法与技术：研究数据来源于2023年波多黎各BRFSS，该调查是美国疾病控制与预防中心（CDC）开展的全球最大持续电话健康调查，覆盖所有州和领地，采用随机数字拨号抽取固定电话和手机号码，并通过叠加权重（raking）调整至人口特征，以代表非机构化成年人口。本研究纳入全部4,558名受访者。暴露变量来自SDoH模块（即社会决定因素与健康公平模块，SDHE），涵盖五个领域：经济不稳定（失业或工时减少、食物短缺）、低教育程度（未上学或未高中毕业）、有限医疗保健可及性（因费用无法就医）、不稳定建成环境（无法支付房贷/租金/水电费、缺乏可靠交通）、社会支持不足（很少或从不获得所需支持）。各领域二分为有/无，加总为累积社会风险指数（Social Risk Index, SRI）。结局为自我报告的严重视力障碍，采用核心问卷中的标准残疾问题：“是否失明或即使戴眼镜仍有严重看东西困难？”统计方法包括：使用具有稳健方差估计的修正泊松回归（Modified Poisson regression）计算调整患病率比（aPR）及95%置信区间（CI），调整年龄、性别、婚姻状况和保险覆盖，并应用BRFSS分析权重；进行年龄分层敏感分析；开展潜在类别分析（Latent Class Analysis）识别不同社会风险特征组；对缺失数据仅在涉及相应变量的分析中排除。
主要结果：在4,558名受访者中，880人（加权患病率19.8%）报告严重视力障碍。与无严重视力障碍者相比，有严重视力障碍者更可能年龄≥65岁、女性、家庭收入低于15,000美元、无法工作、享有Medicaid/CHIP或Medicare/Medigap保险、有个人保健提供者，并报告一般健康状况为一般或较差。五个SDoH领域均与严重视力障碍显著正相关：不稳定建成环境的aPR为2.02（95% CI, 1.70–2.40），有限医疗保健可及性为1.95（95% CI, 1.53–2.50），经济不稳定为1.68（95% CI, 1.40–2.01），社会支持不足为1.33（95% CI, 1.10–1.61），低教育程度为1.30（95% CI, 1.06–1.60）。累积社会风险指数呈递增趋势：无风险因素者12.9%有严重视力障碍，而≥4个风险因素者为45.2%；与无风险因素相比，1个风险因素的aPR为1.28（95% CI, 1.03–1.59），≥4个风险因素的aPR为3.00（95% CI, 2.13–4.23）。潜在类别分析识别出三类人群：低社会风险组、中社会风险组（经济与建成环境困难）和高多重社会风险组；中风险组和高风险组的严重视力障碍患病风险分别为低风险组的1.96倍（95% CI, 1.49–2.56）和2.23倍（95% CI, 1.83–2.72）。
讨论与结论：本研究结果显示，波多黎各成人中自我报告严重视力障碍的患病率较高，且与五个SDoH领域中的每一个均独立相关，并随累积社会风险因素数量的增加呈单调上升。结果与Sharpe等人基于2017年BRFSS试点模块的研究方向一致，但该模块在2022年重新发布后许多问题被修改或替换，仅有限医疗保健可及性一项在两个数据集中使用相同问题；Sharpe等人报告的有限医疗保健可及性与视力残疾的比值比（OR）为1.61（95% CI, 1.37–1.89），累积风险指数的OR从1个风险因素时的1.25升至≥4个风险因素时的2.61，均与本研究方向一致。Besagar等人基于2019–2020年核心BRFSS问卷的全国分析同样发现，无法负担医疗照护的成年人严重视力障碍OR为1.62（95% CI, 1.51–1.73），未高中毕业者OR为1.50（95% CI, 1.38–1.64），方向与本研究的低教育程度关联类似。鉴于本研究中严重视力障碍加权患病率高达19.8%，使用患病率比比比值比更合适。此横断面设计无法推断因果关系，社会风险可能是视力障碍的原因或结果，或两者兼有。但识别社会风险因素仍具意义，因为眼保健干预可定向投向社会风险负担较高的人群，同时提示应考虑多个SDoH的累积负担而非孤立因素。既往研究提出的眼科医生应对SDoH的五部分框架（认识、援助、调整、对齐、倡导）以及社区参与和多部门合作策略，为在临床实践中整合社会风险筛查和干预提供了可行路径。研究局限性包括：横断面设计无法确立因果关系；可用协变量有限，存在残余混杂；自我报告可能产生错分偏倚；结局未经临床检查确认，且BRFSS仅覆盖非机构化成人，可能低估全部 adultos 的严重视力障碍患病率；结果外推至其他地区受限。结论：2023年波多黎各BRFSS数据表明，成年人自我报告严重视力障碍的患病率较高，并与多项SDoH相关；这些分析支持使用SDoH指标将眼保健干预定向至需求最高的人群。
