多发性硬化中的梦境演绎：一例快速眼动睡眠行为障碍病例的临床洞察

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：Dream Enactment in Multiple Sclerosis: Clinical Insights From a Case of REM Sleep Behavior Disorder

　　**摘要**快速眼动（REM）睡眠行为障碍（RBD）是一种异态睡眠，定义为REM睡眠期间生理性肌肉张力缺失，导致梦境行为化。RBD与遗传性疾病、脑干病变及各种神经系统疾病有关。一名44岁多发性硬化症（MS）男性患者被诊断为RBD。磁共振成像显示顶叶和脑室周围白质、背侧脑桥和延髓存在脱髓鞘病变。这些区域的脱髓鞘斑块与MS患者的RBD有关，可能与此病例相关。早期识别和干预可能改善患者安全和生活质量。**背景**快速眼动（REM）睡眠行为障碍（RBD）是一种异态睡眠，特征为REM睡眠期间反复出现生理性肌肉张力缺失，导致运动性或言语性梦境行为化，可扰乱睡眠并带来伤害风险（1，2）。RBD可能是特发性的、药物引起的或继发于其他疾病。特发性RBD最常与神经退行性疾病相关，尤其是α-突触核蛋白病。药物引起的RBD与三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂有关（2）。继发性RBD见于遗传性疾病、局灶性脑干病变以及多发性硬化症（MS）等疾病（3）。多发性硬化症是一种中枢神经系统炎症性疾病，症状多样。与一般人群相比，MS患者的睡眠障碍更为普遍（4）。本报告详细记录了一名MS患者发生RBD的病例。**病例报告**一名44岁男性，MS病史2年，使用natalizumab治疗，因慢性失眠、白天过度嗜睡和新出现的梦境行为化就诊。2年前的一次家庭睡眠呼吸暂停测试排除了阻塞性睡眠呼吸暂停。患者的MS症状包括右眼视力模糊、向右注视时双眼复视、右侧面部轻瘫（包括额部）、以及颈部屈曲诱发的双足麻木（Lhermitte现象）。在此期间，他多次出现与视力改变相关的复发，并接受口服类固醇治疗。自开始natalizumab治疗以来，他的视力和面部无力有所改善。虽然颈部屈曲诱发的足部麻木也有改善，但他仍持续感觉该区域麻木。他通常午夜上床，需要2小时才能入睡，夜间醒来2次，每次1小时。他总是在上午6点醒来，感觉没有恢复精力，且不午睡。认知症状包括记忆力减退、注意力不集中和任务专注力下降。无目击的呼吸暂停史，但有轻度打鼾。梦境行为化（如跳起或奔跑和梦话）每周发生2至3次。他对这些事件没有记忆；然而，他的配偶（即睡眠伴侣）曾目击这些事件。患者无法回忆在开始natalizumab治疗后睡眠活动是否减少。但是，他认为他的睡眠活动保持不变。除natalizumab外，他未服用任何常规药物，无物质和烟草使用，未报告震颤或步态问题。无其他重要既往病史。家族史无睡眠障碍或神经退行性疾病。他的Epworth嗜睡量表评分为16，STOP-Bang问卷评分为2，分别提示过度嗜睡和阻塞性睡眠呼吸暂停低风险。他的体格检查详见表1，包括相关的阳性发现和阴性发现。进行了实验室视频多导睡眠图监测和肌电图检查。肌电导线放置于颏下和双侧下肢。睡眠结构数据显示总记录时间为409.6分钟。脑电图确认总睡眠时间为284.5分钟，睡眠效率为73.6%。熄灯后入睡潜伏期为3.3分钟，REM潜伏期为145.0分钟。患者在N1期睡眠花费10.9%的时间，N2期睡眠花费83.7%的时间，N3期睡眠花费0.0%，REM睡眠花费5.4%。入睡后觉醒时间为98.7分钟。觉醒指数为每小时38.0次。研究显示呼吸暂停低通气指数为每小时1.5次，无显著血氧饱和度下降，入睡潜伏期为3.3分钟，REM睡眠潜伏期为145分钟。周期性肢体运动指数为每小时2.1次。研究期间未观察到梦境行为化。但是，存在REM睡眠肌肉张力缺失，支持RBD的诊断。连续的脑部磁共振成像从MS诊断时开始，每年重复一次。初始扫描显示右侧顶叶/扣带回旁白质、左侧顶叶脑室周围白质和右侧颞叶脑室周围白质存在T2-液体衰减反转恢复高信号病变，符合脱髓鞘表现。在右侧背侧脑桥和左侧背侧延髓发现额外的脱髓鞘病变（图1）。后续影像学检查显示后脑桥和脑桥-延髓交界处的病变持续存在。患者接受了卧室安全教育，开始使用褪黑素治疗，并接受失眠认知行为治疗。3个月随访时，梦境行为化消失，褪黑素调整至每晚10mg，睡眠质量改善。**讨论**睡眠障碍在一般人群中很常见，对健康、功能能力、心理健康、慢性病负担和死亡率产生负面影响。在MS人群中，睡眠障碍更为普遍，估计发病率为25%至54%（5）。其谱系包括失眠、睡眠呼吸障碍、昼夜节律障碍、不宁腿综合征、发作性睡病和RBD（4）。这些疾病在MS中具有重要意义，因为睡眠障碍与疼痛、抑郁、疲劳和生活质量下降等合并症有关（5）。快速眼动睡眠行为障碍是一种异态睡眠，特征为REM睡眠期间肌肉张力缺失，导致梦境行为化，分为特发性、药物引起或继发性。梦境行为化可以是攻击性或暴力性的，增加睡眠中断以及患者和睡眠伴侣受伤的风险。快速眼动睡眠行为障碍与神经退行性疾病有强关联，可能在其诊断前数十年出现。特发性RBD尤其与α-突触核蛋白病相关，包括帕金森病、路易体痴呆、多系统萎缩、橄榄桥小脑变性病和Shy-Drager综合征。药物引起的RBD与抗抑郁药有关，如三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂，但布丙胺和曲唑酮除外。急性RBD可由各种物质的酒精滥用戒断状态诱发（2，6，7）。多个解剖结构调节REM睡眠，包括蓝斑下核、蓝斑、中缝背核、丘脑底核、外侧背侧被盖、导水管周围灰质、外侧脑桥被盖、黑质、下丘脑、丘脑和杏仁核（8）。蓝斑下复合体位于脑桥蓝斑下方，是REM睡眠的主要发生器。这个谷氨酸能复合体刺激γ-氨基丁酸/甘氨酸能的腹内侧延髓和脊髓前角，通过脊髓运动神经元的持续超极化导致肌肉张力抑制和麻痹（3，9）。RBD中肌肉张力缺失的确切机制尚不确定。现有证据表明，脑桥被盖和内侧延髓的肌肉张力调节中断或去抑制可能参与RBD的病理生理学。在动物模型中，对背外侧脑桥被盖和腹内侧延髓的实验性病变已产生异常的REM睡眠行为（8）。特发性RBD患者这些区域的神经退行性变被认为会导致该疾病，随时间的进展可能促成未来的神经退行性疾病。对连接脑干核团的结构的直接损伤也可能导致功能失调，进而引发RBD（8）。梗死、肿瘤、血管畸形和MS脱髓鞘斑块等局灶性病变已被认为与继发性RBD有关。这些病变已在中脑背侧、脑桥或延髓中被发现（10，11）。RBD可与丘脑底核病变有关，丘脑底核向蓝斑和网状结构供血，导致REM睡眠期间持续的肌肉张力（4）。本例患者表现出脑桥背侧和脑桥-延髓区域的脱髓鞘病变，这可能促成了RBD的发生。已有报道在MS患者中，这些类似脑桥背侧的脱髓鞘病变与RBD相关。一些病例报告记录了RBD症状作为MS的初始临床表现（12-14）。RBD治疗的主要目标是提高患者及其睡眠伴侣的睡眠安全性。推荐的干预措施包括分开睡眠安排、尽量减少跌倒风险和移除危险物品。褪黑素和氯硝西泮是一线药物治疗，由于良好的耐受性，褪黑素尤其适用于老年人（1，3，15）。应避免使用抗抑郁药物，因为它们可能诱发RBD（2，6）。在MS相关RBD的情况下，处理急性MS复发可能有助于改善症状（4）。睡眠障碍在MS人群中很普遍，对合并症和整体生活质量产生不利影响。快速眼动睡眠行为障碍是这一人群中可能发生的疾病之一（5，13）。积极管理MS复发和炎症可能为MS继发的RBD提供治疗益处。