一名23岁患者因创伤引发了闭塞性心肌梗死

《Annals of Internal Medicine: Clinical Cases》：A 23-Year-Old With Trauma-Associated Occlusive Myocardial Infarction

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摘要

在没有冠状动脉夹层的情况下，年轻成人因创伤导致的心肌梗死（MI）较为罕见。我们报告了一例23岁男性的病例，他在滑雪时遭受了多处骨科损伤，随后发生了ST段抬高的心肌梗死。本文回顾了创伤相关心肌梗死的鉴别诊断，并概述了血栓性心肌梗死的诊断和管理方法。

背景

关于创伤后急性心肌梗死的评估和管理，目前证据有限。虽然静脉血栓栓塞是创伤常见的后遗症，其原因包括活动受限、内皮损伤和血小板激活（1），但动脉血栓形成（包括中风和心肌梗死）作为并发症则较为少见（2）。在创伤背景下，年轻患者发生心肌梗死的病例报告主要涉及钝性胸部创伤后的冠状动脉夹层，而几乎没有关于无动脉粥样硬化或夹层情况下的冠状动脉血栓形成的报告（3, 4）。

在创伤情况下及时诊断心肌梗死需要详细的病史采集、临床怀疑、对心肌梗死症状的认识——即使在非典型情况下也要如此——以及使用心电图和实验室检查来检测心肌损伤的迹象，包括肌钙蛋白检测。心肌梗死的鉴别诊断范围较广，包括冠状动脉夹层、冠状动脉痉挛、心肌挫伤、斑块破裂、血栓栓塞、反常栓塞、脂肪栓塞、血管炎、非法药物使用以及某些促凝状态。紧急处理包括咨询心脏病专家，以确定进一步所需的检查和治疗措施，可能包括经皮冠状动脉介入治疗（如适用）。在通过经皮冠状动脉介入等手段解决动脉阻塞后，应进一步评估以确定最佳治疗方案。

病例报告

一名23岁男性患者有重度抑郁症病史，在滑雪时从15英尺的高度坠落，尽管佩戴了头盔但未使用其他防护装备，随后被救护车送往急诊科。患者主诉腰部着地，最初表现为背部疼痛。在转运过程中，他出现了呼吸困难和胸闷。心电图显示窦性心律，心率为92次/分钟，II、III和aVF导联出现ST段抬高，符合急性下壁心肌梗死的特征（图1）。

到达急诊科后，患者被认定为创伤1级患者，并伴有ST段抬高的心肌梗死，高灵敏度肌钙蛋白-T水平从入院时的13 ng/dL升高至2616 ng/dL（正常范围为<14 ng/dL）。经与介入心脏病科会诊后，进行了CT血管造影，排除了主动脉夹层。发现少量腹膜后出血以及骶骨和尾骨前方出血。患者立即接受了冠状动脉造影，结果显示多处冠状动脉内腔异常（图2）。血管内超声显示左主干冠状动脉狭窄50%，近端旋后冠状动脉狭窄80%。机械取栓术清除了左主干冠状动脉和近端旋后冠状动脉中的血栓。无法排除脂肪栓塞的可能性。未进行血管成形术或支架植入。从冠状动脉取出的组织样本进行了病理学检查，病理报告显示“新鲜的血栓，含有大量血小板-纤维蛋白成分”。

胸部和盆腔脊柱X光片显示T3、T5和T6椎体骨折，以及右侧髋臼、右侧耻骨下支和双侧骶髂关节的骨折。

经胸超声显示左心室收缩功能正常，彩色多普勒超声和盐水激荡试验未发现心脏内分流。经颅多普勒超声也排除了右向左分流的存在。

鉴于该年轻患者存在急性冠状动脉血栓形成，邀请了血栓病学专家会诊。进行了针对性的血栓形成倾向评估。抗磷脂抗体检测结果显示抗心脂素抗体IgG<10、β2-糖蛋白I IgG<10和IgM<10，未检测到狼疮抗凝因子。JAK2 V617F突变检测结果为阴性。开始给予每天1 mg/kg的依诺肝素治疗。患者未报告使用任何日常药物、外源性睾酮或保健品。

选择通过手术治疗盆腔骨折，而未对胸部损伤进行手术处理。针对血栓形成倾向的进一步评估提示，抗凝治疗可能优于抗血小板治疗，但评估结果为阴性，因此停用了抗凝治疗，改用每日81 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷的双重抗血小板治疗。

讨论

初步评估通过CT血管造影排除了主动脉夹层。血管内超声在排除创伤性冠状动脉夹层方面非常有用，这种罕见的、危及生命的并发症被认为是由冠状动脉壁撕裂和内膜撕裂引起的（5）。尽管患者主诉背部着地，但考虑到其年轻和创伤表现，仍专门排查了冠状动脉夹层，并通过血管内超声排除了该可能性。组织病理学检查显示血小板-纤维蛋白血栓，有助于排除脂肪栓塞（脂肪栓塞通常与长骨骨折相关4）。

鉴于患者的年龄和没有结构性冠状动脉疾病，进一步评估重点关注动脉血栓形成的潜在原因，包括心源性栓塞性疾病（如隐匿性心房颤动）、反常栓塞、抗磷脂综合征、非法药物使用、动脉壁损伤，以及较少见的动脉粥样硬化和骨髓增生性肿瘤（6）。在适当的临床情况下，还需考虑隐匿性恶性肿瘤和肝素诱导的血小板减少症。值得注意的是，虽然遗传性血栓形成倾向与静脉血栓形成有关，但通常不增加动脉血栓形成的风险（7）。

关键的管理原则是确定哪些情况适合使用抗凝治疗而非抗血小板治疗。多项关于原因不明的栓塞性中风（ESUS）的试验（包括RE-SPECT ESUS和NAVIGATE ESUS）间接证据表明，在没有明确适应症的情况下，抗凝治疗并不比抗血小板治疗更有益，反而可能增加出血风险（8–10）。此外，对于有创伤和出血症状（包括腹膜后出血）的患者，应避免使用可能增加出血风险但无临床益处的治疗方法。根据上述间接证据，在排除需要抗凝治疗的任何情况后，常规建议首先使用双重抗血小板治疗。

在该患者的治疗中，选择了双重抗血小板治疗。出院12周后复查冠状动脉造影结果完全正常。鉴于这是一次偶发事件，且继续抗血小板治疗的益处不确定（以及可能的潜在危害11），终止了双重抗血小板治疗。

创伤相关心肌梗死是一种罕见但重要的诊断，需要迅速、多学科的协调治疗。对于年轻创伤患者，应充分考虑广泛的鉴别诊断，包括心肌梗死的可能性，从而优化诊疗方案。根据直接和间接证据确定的利弊比，制定个性化的治疗方案，可能包括经皮冠状动脉介入和机械取栓等侵入性手术，再结合抗血栓治疗。

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