社区老年人早期痴呆筛查困境：基于健康社会决定因素视角的质性研究

《Frontiers in Public Health》：Dilemmas of early dementia screening among community-dwelling older adults: a qualitative study from the perspective of social determinants of health

　　

背景：痴呆是全球最紧迫的公共卫生挑战之一。早期筛查对于及时识别和干预不可或缺。然而，社区老年人中早期痴呆筛查率仍然较低，且筛查障碍背后的机制尚不充分明确。方法：本研究为质性研究，对从中国武汉三个社区目的性招募的23名老年人进行了半结构化访谈。访谈内容逐字转录，并采用主题分析，结合以健康社会决定因素框架为指导的演绎编码与从数据中捕捉涌现主题的归纳编码。结果：研究识别出5个主题和12个亚主题：（1）经济稳定性，包括经济负担顾虑和缺乏物质激励；（2）教育获取与质量，包括疾病相关知识有限、教育水平的双重效应以及对痴呆风险的固定信念；（3）社会与社区背景，包括感知到的病耻感、结果相关焦虑和家庭顾虑以及晚年价值观；（4）医疗保健获取与质量，包括医疗信任和服务保障不足、信息可及性有限以及以症状为导向的就医行为；（5）邻里与建成环境，包括便利性和可及性受限。结论：中国社区老年人早期痴呆筛查参与率低反映了一个由健康社会决定因素塑造的系统性行为困境。未来的筛查项目应构建整合的、嵌入社区的服务路径，使筛查负担得起、可理解、可信赖、可连接且便利，从而增强痴呆预防和早期检测的可接受性、公平性和可持续性。

**论文解读：社区老年人早期痴呆筛查困境——基于健康社会决定因素视角的质性研究**

**研究背景与问题**

痴呆是全球最紧迫的公共卫生挑战之一。中国拥有世界上规模最大的痴呆人群，2020年估计有1210万50岁及以上成年人受痴呆影响，预计到2050年这一数字将达6630万，占该年龄组的10.4%。痴呆不仅进行性损害患者的认知功能、日常生活能力和独立性，还给家庭、医疗系统和社会带来沉重负担，中国痴呆相关社会经济成本预计到2030年将达到1142亿美元。早期筛查和干预是减轻这一负担的核心策略。世界卫生组织《2017—2025年公共卫生应对痴呆全球行动计划》强调基于社区和初级保健的方法来延缓疾病进展、减少并发症和降低社会成本。2024年底，中国国家卫生健康委员会发起倡议，旨在到2030年建立预防、筛查、早期干预和规范化治疗的综合体系。

尽管有这些政策承诺，痴呆筛查在社区环境中仍难以实施。武汉的一项调查发现，过去一年中仅17.4%的城市社区老年人接受过痴呆筛查或认知测试，远低于国家80%的覆盖率目标，许多地区初级保健诊断率低于10%。既往研究已识别出中国痴呆筛查和管理的多重障碍，包括初级保健提供者知识有限、转诊路径不清晰、接诊时间受限、患者和家属疾病认知度低、对病耻感的担忧和照护负担等。然而，多数研究主要在个体、家庭或社区层面考察这些障碍，对筛查决策的更广泛社会决定因素关注不足，尤其缺乏捕捉社区老年人观点和日常现实的质性证据。

健康社会决定因素（social determinants of health, SDOH）框架为理解这些挑战提供了全面视角，强调经济稳定性、教育、社会支持和医疗获取如何系统性塑造健康行为和结果。在中国，这些决定因素与孝道、密集社交网络、快速城市化等文化和社会特征相互交织，产生了多层次障碍，但以往研究很少对其进行综合考察。本研究旨在通过SDOH视角系统检视社区老年人早期痴呆筛查障碍，探索家庭、社区和社会因素如何相互作用塑造当代中国的筛查决策，为制定更公平、更以人为本的痴呆预防和照护策略提供实证依据。

**研究设计与方法**

本研究为描述性定性研究，采用主题分析方法，以SDOH框架指导研究设计、访谈提纲和数据分析。研究对象为从中国武汉三个社区目的性招募的23名社区老年人，其中男性9人、女性14人，平均年龄72.00±9.52岁。三个行政区域根据社会经济、社会、医疗和地理特征选定，每个区域随机选择一个社区。纳入标准包括年龄≥60岁、在社区居住至少1年、能够理解并进行语言交流、无明显严重认知障碍。排除标准包括确诊痴呆或其他严重认知障碍、严重听力/言语/精神障碍、近3个月内急性脑血管事件或其他严重急性疾病。最大变异抽样确保了年龄、教育程度、收入、居住安排、职业、既往接触痴呆患者经历和社区背景的多样性。研究持续招募直至数据饱和，共访谈23人。数据收集于2025年9月至2026年5月通过半结构化深度访谈进行，访谈在参与者家中或安静社区房间内进行，每次40-60分钟。主要研究人员接受过质性研究方法培训，访谈前取得书面知情同意，所有访谈经许可后录音。数据分析采用Braun和Clarke的六阶段主题分析方法，结合SDOH框架的演绎编码和数据驱动的归纳编码。两名研究者独立阅读转录稿，通过团队讨论解决编码分歧并完善主题定义。NVivo 12.0用于数据整理和编码。研究遵循COREQ报告标准，通过可信度、可靠性、可确认性和可转移性标准保证严谨性。

**研究结果**

研究在SDOH框架指导下识别出5个主题和12个亚主题，系统描述了社区老年人参与早期痴呆筛查的障碍。

**经济稳定性**：这一主题包括经济负担顾虑和缺乏物质激励两个亚主题。大多数参与者首先关注费用问题，自付比例高降低参与意愿，即使小额费用也影响决定。经济顾虑超出筛查本身，异常结果被认为可能引发诊断、治疗、药物、长期照护和机构照护的额外费用。部分养老金有限或担心拖累子女的老年人放弃筛查，将其视为避免预期经济负担的策略。另一方面，小礼品或利益导向安排能提高参与意愿，当筛查价值未被充分理解或健康益处不明显时，物质激励提供即时回报感。

**教育获取与质量**：这一主题包含疾病相关知识有限、教育水平的双重效应和关于痴呆风险的固定信念三个亚主题。多数参与者仅将痴呆理解为中晚期严重功能衰退，对早期认知变化的临床意义认识不足，常将认知衰退归因于体质、命运、遗传或正常老化。教育程度通过两条相反路径影响筛查意愿：较低教育水平与对痴呆和筛查价值理解有限相关；而较高教育水平或专业背景有时导致过度依赖自我判断，认为无需他人筛查。部分参与者持有固定风险信念，自认健康而认为痴呆与自己无关，依赖个人经验和自我评估而非外部筛查结果。

**社会与社区背景**：这一主题包含感知病耻感、结果相关焦虑和家庭顾虑以及晚年价值观三个亚主题。一些参与者担心筛查会使自身健康状况在熟人社区中暴露，引来评判或闲话，异常结果可能暗示能力减退，威胁面子和社会形象。异常结果的可能性造成心理压力，即使轻度异常也会引发持续担忧、焦虑和对未来失能的恐惧，回避筛查被视为维持心理安宁的策略。焦虑还延伸至对家庭的潜在影响，异常结果意味着照护安排、医疗随访、监督和家庭日常中断，在传统家庭责任观念下，老年人害怕增加子女负担。部分高龄参与者从晚年价值观出发评估筛查，认为人生已足够完满，即使发现认知问题也不愿改变现状，筛查缺乏动机。

**医疗保健获取与质量**：这一主题包含医疗信任和服务保障不足、信息可及性有限以及以症状为导向的就医行为三个亚主题。多数参与者质疑社区筛查的可信度，更信任大医院和专家，认为社区机构缺乏经验、专业知识和诊断资源。部分参与者质疑异常结果后是否有清晰有效的支持，缺乏诊断确认、治疗、转诊和长期管理的连续性，使筛查被视为只发现问题而无实际益处。信息可及性有限使筛查远离常规健康决策，社区宣传或健康教育不足，记忆衰退常被解读为自然老化。症状导向的就医行为使老年人仅在明显不适或日常生活受影响时才考虑检查，而早期认知变化往往轻微且不立即干扰日常功能，导致低估筛查需求。

**邻里与建成环境**：这一主题包含便利性和可及性受限一个亚主题。多数参与者认为需要专门前往的筛查增加了时间和体力负担。高龄、行动受限或有照护责任的参与者，其参与取决于筛查安排与日常生活的契合度。筛查若在离家较近处或嵌入常规健康检查或社区活动中则更易接受。可及性不仅是距离问题，更关乎减少参与的时间、体力和实际操作需求。

**讨论与结论**

研究表明，社区老年人筛查意愿低源于五个相互关联的SDOH维度构成的系统性障碍。经济负担和缺乏激励使筛查既不可负担也不能提供即时回报。教育的影响并非简单的教育梯度，疾病知识、教育水平和固定风险信念共同塑造认知风险解释，挑战了教育程度是统一保护因素的假设。病耻感、结果焦虑和家庭顾虑以及晚年价值观赋予筛查社会、家庭和生命阶段意义，筛查回避由个人情绪困扰和预期家庭照护后果共同塑造。医疗信任不足、信息可及性有限和症状导向就医行为在从知晓到信任再到行动的道路上造成断裂，服务可信度和服务衔接构成可及性的核心组成部分。邻里环境约束使筛查难以融入日常生活，可及性超越地理距离，涵盖时间成本、体力付出、等待程序、交通便利、照护责任和日常安排。

本研究将社区老年人低筛查参与率重新定义为由社会决定因素塑造的行为困境，而非单纯个体态度问题。经济不稳定削弱负担能力；有限健康素养和偏倚的自我判断削弱感知必要性；病耻感、结果焦虑和家庭责任放大预期负面后果；医疗服务不足、信息有限和症状导向就医行为降低感知益处；邻里环境约束阻碍行动。这些机制为理解中国社区痴呆筛查率低于政策目标提供了实证基础。

研究结论指出，社区老年人痴呆筛查并非仅仅因知识不足、病耻感、消极态度或宣传不足而受阻，而是受到经济稳定性、教育获取与质量、社会与社区背景、医疗保健获取与质量以及邻里与建成环境共同塑造的复杂行为困境驱动。SDOH分析将筛查理解从个体层面问题转变为系统层面挑战。未来的社区筛查项目应根植于老年人的生活现实，并由综合系统支持，使费用可负担、信息可理解、结果可解释、服务可连接、程序便利，从而使早期痴呆筛查成为可持续的社区实践。