佛手柑（Citrus bergamia）补充剂对心血管疾病危险因素影响的系统评价与剂量-反应Meta分析：一项基于GRADE框架的证据评估

《Food Science & Nutrition》：Bergamot (Citrus bergamia) Supplementation and Cardiovascular Disease Risk Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis

　　

心血管疾病（Cardiovascular diseases）仍是全球死亡的首要原因。佛手柑（Citrus bergamia）作为一种富含黄酮类化合物的营养保健品，已显示出潜在的心血管代谢获益，然而来自人体试验的证据仍不一致。本系统评价与剂量-反应Meta分析评估了佛手柑（Citrus bergamia）补充剂对成年人心血管疾病（Cardiovascular disease）危险因素的影响。研究人员遵循系统评价和Meta分析优先报告的条目（PRISMA）指南（前瞻性系统评价注册数据库：CRD420251127505），开展了随机对照试验（Randomized Controlled Trials, RCTs）的系统评价与Meta分析。研究人员检索了PubMed、Web of Science、Scopus、Embase和Cochrane图书馆以获取相关研究。纳入评估佛手柑补充剂对成年人心血管结局影响的试验。采用DerSimonian-Laird随机效应模型合并加权均数差（Weighted Mean Differences, WMDs）。采用推荐分级的评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation, GRADE）方法评估证据的确定性。共纳入9项随机对照试验（RCTs），涉及615名受试者。佛手柑补充剂与腰围（WC）降低（WMD = ?0.96 cm; 95% CI: ?1.91至?0.01; p = 0.047）、收缩压（SBP）降低（WMD = ?2.09 mmHg; 95% CI: ?3.33至?0.86; p = 0.001）、血糖降低（WMD = ?12.12 mg/dL; 95% CI: ?17.05至?7.19; p < 0.001）、胰岛素抵抗稳态模型评估（HOMA-IR）降低（WMD = ?0.38 units; 95% CI: ?0.65至?0.11; p = 0.005）、胰岛素降低（WMD = ?2.93 IU/L; 95% CI: ?5.06至?0.79; p = 0.007）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低（WMD = ?39.53 mg/dL; 95% CI: ?53.46至?25.60; p < 0.001）、总胆固醇（TC）降低（WMD = ?44.69 mg/dL; 95% CI: ?62.00至?27.39; p < 0.001）以及甘油三酯（TG）降低（WMD = ?52.47 mg/dL; 95% CI: ?66.09至?38.86; p < 0.001）显著相关，同时与高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）升高（WMD = 5.63 mg/dL; 95% CI: 3.75至7.51; p < 0.001）相关。偏倚风险评估将6项试验评为差，2项评为一般，1项评为好。根据GRADE评估，所有结局的证据确定性范围为低至极低。佛手柑补充剂与血脂异常或代谢综合征成年人的心血管代谢危险因素（包括血脂谱、血糖控制、收缩压和腰围）的适度改善相关。然而，这些观察到的效应主要基于极低确定性的证据，且大多来自高偏倚风险的研究，不应被解释为确立了佛手柑的临床疗效。

1 引言

心血管疾病（Cardiovascular diseases）仍是全球死亡的首要原因，2022年约占1980万例死亡，其中血脂异常（dyslipidemia）、高血压（hypertension）和胰岛素抵抗（insulin resistance）是关键的潜在可改变危险因素。全球2型糖尿病（Type 2 diabetes mellitus）患病率不断上升，2021年影响超过5.37亿成年人，通过致动脉粥样硬化性血脂异常（atherogenic dyslipidemia）、内皮功能障碍（endothelial dysfunction）和慢性炎症（chronic inflammation）等机制进一步放大了心血管风险。这些代谢异常，包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）升高以及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，凸显了对更有效干预措施的需求。虽然他汀类药物（statins）能有效降低LDL-C达50%并减少心血管事件，但他汀不耐受、依从性差以及高危患者中持续存在的残余风险等挑战，凸显了补充性非药物策略的必要性。

营养保健品（Nutraceuticals），即具有治疗潜力的食物源性生物活性化合物，作为常规风险降低策略的潜在辅助手段，已引起广泛关注。佛手柑（Citrus bergamia）是一种原产于意大利南部卡拉布里亚地区的柑橘类水果，因其富含黄酮类化合物（flavonoids）和糖苷类（glycosides）成分（如新北美圣草苷neoeriocitrin、新橙皮苷neohesperidin、柚皮苷naringin和芦丁rutin），其在人体试验中的潜在降脂效应已得到评估。这些生物活性化合物在研究中表现出抗氧化（antioxidant）、抗炎（anti-inflammatory）和降脂（lipid-lowering）特性。然而，佛手柑补充剂的人体试验在其对血脂谱、血糖标志物及其他心血管危险因素的影响方面得出了不一致的结果，因此有必要进行全面的证据综合以阐明其疗效和最佳剂量。

既往关于佛手柑补充剂的系统评价和Meta分析存在若干局限性，阻碍了明确的临床推荐。Sadeghi-dehsahraei等报告了总胆固醇（TC）、LDL-C和TG的降低，但其分析仅纳入5项以低质量为主的研究，且均在意大利进行，异质性较高且未探讨剂量-反应关系。同样，Lamiquiz-Moneo等观察到潜在的剂量依赖性效应，但仅半数纳入试验为随机试验，且很少有研究对饮食变化、体重或其他混杂因素进行充分控制。结局报告和统计方法的差异进一步限制了解释。尽管Osadnik等将佛手柑确定为降低LDL-C和TC的潜在有效营养保健品，但其估计仅基于3项试验，且根据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE），其证据确定性较低。此外，既往综述主要关注血脂结局，而在血糖控制和血压方面的证据有限。

因此，本系统评价与剂量-反应Meta分析旨在利用随机对照试验（RCTs）的证据，评估佛手柑补充剂对血脂谱、血糖标志物、人体测量指标、肝功能检测和血压的影响。本综述遵循PRISMA 2020指南，并采用GRADE框架评估证据确定性。通过探讨剂量-反应关系及更广泛的心血管代谢结局，本研究力求阐明佛手柑作为补充干预措施的潜力，包括对2型糖尿病等高风险人群的潜力。

2 方法

2.1 方案与注册

本系统评价与Meta分析的设计与报告遵循系统评价和Meta分析优先报告的条目（PRISMA 2020）声明。完整的PRISMA清单提供于支持信息中，研究选择过程以PRISMA流程图展示。为提升透明度和可问责性，方案在研究启动前已在前瞻性系统评价注册数据库（PROSPERO）（CRD420251127505）中前瞻性注册。

2.2 检索策略与研究选择

研究人员在主要数据库（包括PubMed、Web of Science、Scopus、Embase和Cochrane图书馆）中进行了全面文献检索。同时手动筛选了合格试验、相关系统评价及相关Meta分析的参考文献列表，以识别其他潜在合格出版物。检索采用了针对性术语，如将"bergamot"与"randomized controlled trial"结合，来源于PubMed中的医学主题词（MeSH）术语和Embase中的Emtree等受控词表。针对每个数据库制定了定制化的检索方案以优化检索效果。检索限制为英文出版物。所有识别到的记录导入EndNote X7，在筛选前删除重复记录。两名评审员独立筛选标题和摘要，随后评估可能合格报告的全文。全文阶段排除文章的原因被记录在案。分歧通过讨论解决，必要时咨询第三名评审员。

2.3 纳入/排除标准与数据提取

符合预定标准的研究被纳入本Meta分析，包括：采用平行或交叉设计的原始RCTs，设有匹配的对照组，并以英文发表。研究框架遵循PICO模型：人群（个体年龄≥18岁，不限基线健康状况），干预（佛手柑及其多酚提取物或制剂），对照（安慰剂、饮食干预/控制、无干预或阳性对照），结局（人体测量指标、血压、血糖谱、血脂谱和肝功能检测）。研究需提供足够的定量数据以计算效应估计值及其方差。非随机和准实验研究、观察性研究、动物或体外研究、综述、述评、评论、无充足数据的会议摘要以及缺乏可用干预前后结局数据的报告均被排除。非英文发表的研究亦被排除。数据由两名评审员使用标准化且经预试的提取表独立提取，提取信息包括作者、发表年份、国家、研究设计、受试者特征、基线健康状况、样本量、佛手柑制剂、剂量、干预时长、对照特征、结局定义、基线和随访均值及标准差、变化值，以及偏倚风险评估所需信息。分歧通过共识或咨询第三方解决。当一项试验包含多个合格的佛手柑干预臂时，不同剂量的干预臂作为独立比较保留。当多个合格干预臂共享一个对照组时，共享的对照组样本量在相关比较间平均分配，以避免受试者重复计数，同时保留原始均值和标准差。

2.4 方法学质量评估与证据分级

两名评估者采用Cochrane偏倚风险工具（ROB1）评估入选试验的偏倚风险，争议由第三方调解。评估涵盖七个领域：随机序列生成、分配隐藏、受试者与人员盲法、结局评估盲法、不完整结局数据、选择性报告以及其他偏倚来源。各领域被分类为低、高或不明确偏倚风险。各结局的证据确定性由评审员独立采用GRADE方法评估，并分类为高、中、低或极低。证据确定性在五个GRADE领域进行评估：偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚。

2.5 统计分析

分析采用Stata软件17.0版执行。对于每个心血管终点，从佛手柑组和对照组中提取基线及终点的均值、标准差（SDs）和样本量。佛手柑的影响通过变化值的加权均数差（WMDs）进行量化，采用DerSimonian-Laird估计量的随机效应模型以容纳研究背景的变异性。当变化值SD不可得时，采用Follmann方法假设相关系数（R）为0.5进行估算。标准误通过SD = 标准误 × √n转换为SDs。采用I²指数和τ²量化异质性。通过亚组分层探讨异质性来源。亚组分析基于以下比较：健康状况、国家、干预年龄、基线身体质量指数（BMI）、干预时长、干预类型、制剂类型、剂量、对照类型、样本量和研究质量。采用随机效应模型的非线性分数多项式（FP）方法探讨补充剂剂量和时长与健康结局之间的关联。进行敏感性分析（包括迭代排除单项研究）以评估每项研究对合并效应量的影响。通过Egger统计检验和剪补法分析探讨潜在发表偏倚。

3 结果

3.1 研究选择

数据库检索共识别出13814项研究。删除重复后，根据标题和摘要筛选3791项研究。筛选后，45项研究进入全文评估。最终，9项研究（615名受试者）符合纳入标准。

3.2 研究特征

纳入的9项RCTs发表于2011至2024年间，在意大利和中国开展。干预组和对照组受试者年龄范围为20至75岁。佛手柑制剂和剂量各异，范围从200 mg/d至1300 mg/d。干预时长为4至24周。所有研究均纳入两性。研究纳入血脂异常受试者和代谢综合征（metabolic syndrome）受试者。

3.3 定性数据评估

基于Cochrane偏倚风险评估工具，6项研究被评为差质量，2项为一般质量，1项为良好质量。

3.4 佛手柑补充剂对人体测量指标的影响

4项研究（6个臂）探讨了佛手柑补充剂对BMI的影响，与对照组相比未观察到显著效应（WMD = ?1.01 kg/m²，95% CI: ?2.10, 0.08; p = 0.069），研究间异质性显著（I²: 94.4%, p < 0.001）。4项试验（5个臂）探讨了佛手柑补充剂对腰围（WC）的影响，Meta分析表明与对照组相比WC有小幅降低（WMD = ?0.96 cm; 95% CI: ?1.91, ?0.01; p = 0.047），且未观察到研究间异质性（I²: 0.0%）。5项试验（6个臂）探讨了对体重的影响，未观察到显著效应（WMD = ?2.23 kg; 95% CI: ?4.90, 0.43; p = 0.101），研究间存在中度异质性。

3.5 佛手柑补充剂对血压的影响

两项研究（3个臂）的Meta分析显示，佛手柑补充后收缩压（SBP）显著降低（WMD = ?2.09 mmHg; 95% CI: ?3.33至?0.86; p = 0.001），纳入研究间异质性较低（I²: 0.0%）。相反，舒张压（DBP）未观察到显著变化（WMD = ?0.37 mmHg; 95% CI: ?2.71至1.98; p = 0.760），研究间异质性显著（I²: 91.6%）。

3.6 佛手柑补充剂对血糖谱的影响

共8项研究（12个臂）评估了血糖，Meta分析显示佛手柑补充剂对血糖有显著效应（WMD = ?12.12 mg/dL; 95% CI: ?17.05, ?7.19; p < 0.001），异质性较高（I²: 98.7%）。3项RCTs（5个臂）评估了胰岛素抵抗稳态模型评估（HOMA-IR），显示佛手柑补充后显著降低（WMD = ?0.38 units; 95% CI: ?0.65, ?0.11; p = 0.005），研究间存在中度异质性（I²: 73.8%）。两项试验（3个臂）检测了胰岛素，合并分析显示与对照组相比，佛手柑补充后显著降低（WMD = ?2.93 IU/L; 95% CI: ?5.06, ?0.79; p = 0.007），研究间异质性较大（I²: 84.0%）。

3.7 佛手柑补充剂对血脂谱的影响

9项研究（14个臂）的合并效应量显示，与对照组相比，佛手柑补充剂显著升高HDL-C浓度（WMD = 5.63 mg/dL; 95% CI: 3.75, 7.51; p < 0.001），研究间异质性较高（I²: 92.9%）。共9项研究（14个臂，615名受试者）探讨了对LDL-C水平的影响，Meta分析显示干预组LDL-C显著降低（WMD = ?39.53 mg/dL; 95% CI: ?53.46, ?25.60; p < 0.001），研究间异质性较高（I²: 99.6%）。9项试验（14个臂）评估了对TC水平的影响，WMD分析显示对TC有显著效应（WMD = ?44.69 mg/dL; 95% CI: ?62.00, ?27.39; p < 0.001），研究间异质性较高（I²: 99.5%）。9项试验（14个臂）报告了对TG浓度的影响，Meta分析显示佛手柑补充剂使TG水平显著降低（WMD = ?52.47 mg/dL; 95% CI: ?66.09, ?38.86; p < 0.001），研究间异质性较高（I²: 99.1%）。

3.8 佛手柑补充剂对肝功能检测的影响

4项RCTs（5个臂，294名患者）评估了佛手柑补充剂对丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）的影响。根据Meta分析，佛手柑补充剂对ALT（WMD = ?0.20 IU/L; 95% CI: ?1.43, 1.04; p = 0.754）和AST（WMD = 0.13 IU/L; 95% CI: ?1.48, 1.75; p = 0.871）均未显示显著效应。3项RCTs（4个臂，214名患者）评估了对γ-谷氨酰转移酶（GGT）的影响，分析显示佛手柑补充剂对GGT无显著效应（WMD = ?0.85 IU/L; 95% CI: ?4.04, 2.35; p = 0.605）。

3.9 亚组分析

亚组分析显示，WC、SBP、HOMA-IR和胰岛素在代谢综合征受试者中表现出统计学显著的合并效应，而血糖、HDL-C、LDL-C、TC和TG在两种健康状况组中均表现出显著合并效应。SBP、血糖、HOMA-IR、胰岛素、HDL-C、LDL-C和TC在意大利开展的研究中表现出统计学显著合并效应。BMI在年龄≥55岁受试者中表现出显著合并效应，而WC和SBP在<55岁受试者中显著。WC在基线BMI为25至<30 kg/m²的受试者中显著，而SBP、胰岛素和AST在BMI≥30 kg/m²的受试者中显著。WC、SBP、HOMA-IR和胰岛素在剂量<800 mg/天的研究中表现出显著合并效应，而BMI在剂量≥800 mg/天的研究中显著。

3.10 Meta回归与非线性剂量-反应分析

Meta回归分析显示，佛手柑剂量与BMI之间存在显著关联（p = 0.011），表明较高剂量可能改善BMI。此外，Meta回归发现干预时长与血糖（p = 0.014）和TG（p = 0.046）存在显著关联，提示较长干预时长可能对血糖和TG产生积极影响。剂量-反应分析显示，干预时长与血糖水平（p = 0.011）和TG（p = 0.009）之间存在显著关联。对于血糖，剂量-反应关系似乎为非线性，约在干预4周时观察到最大改善。

3.11 GRADE评估

根据GRADE评估，BMI、体重、血糖、HOMA-IR、胰岛素、GGT、HDL-C、LDL-C、TC、TG、DBP、SBP、ALT和AST的证据确定性被评为极低，主要受偏倚风险、不一致性和间接性方面的严重局限影响。WC的证据确定性被评为低。

4 讨论

本Meta分析纳入9项研究共615名受试者，结果表明佛手柑与若干心血管替代结局（包括人体测量指标、血压、血糖谱和血脂谱）的统计学显著变化相关。关于人体测量结局，佛手柑补充剂显著降低WC，但对体重或BMI的关联程度适中。合并的WC降低不足1 cm，其临床重要性不确定且可能程度适中。合并分析显示LDL-C、TC、TG、HDL-C、血糖、胰岛素和HOMA-IR存在统计学显著变化。然而，血糖及所有血脂结局的异质性极高（I² = 92.9%–99.6%），表明合并估计值在各研究间变异显著，不应被解释为一致的治疗效应。既往研究表明，佛手柑的降脂和降糖效应可能归因于其多酚成分（如柚皮苷naringin等）对AMP活化蛋白激酶（AMPK）的激活作用，该机制可改善胰岛素敏感性并抑制胆固醇和脂肪酸合成。这些机制仅提供生物学合理性，不能解释或验证异常大的合并血脂估计值。本研究未显示ALT、AST和GGT的显著效应，可能与纳入受试者无基础肝脏疾病及体重未显著变化有关。佛手柑干预还与SBP显著降低相关，合并降幅约2.09 mmHg，在个体层面应视为程度适中。

4.1 临床意义

本Meta分析结果为管理代谢综合征、胰岛素抵抗及心血管危险因素患者的医疗保健提供者提供了重要临床信息。血糖、胰岛素和HOMA-IR的显著降低提示血糖标志物可能改善，尤其是心血管代谢风险升高的患者。然而，除WC外所有结局的证据确定性均为极低。部分亚组分析提示，剂量≥800 mg/天及年龄≥55岁的受试者可能效果更显著，但这些发现应被视为产生假设而非确立最佳剂量或特定目标人群的证据。佛手柑补充剂与SBP降低相关但未见DBP降低，SBP的适度降低在人群层面可能转化为心血管发病率和死亡率的有意义降低。血脂谱方面，LDL-C、TC和TG的大幅合并降低需谨慎解读，因为异质性超过99%且效应在较大样本量研究中更小。这些发现不支持以佛手柑替代已确定的降脂治疗。肝酶变化总体上不显著，但亚组分析提示在肥胖受试者及胶囊制剂研究中AST略有升高。关于安全性，不良事件报告有限，现有短期证据不足以确立安全性。

4.2 优势与局限性

本Meta分析的关键优势在于其方法学严谨性：采用前瞻性注册方案、基于PRISMA的报告、全面的数据库检索、应用GRADE框架对证据强度进行评估，以及运用随机效应模型、异质性统计量、留一法分析、亚组分析、Meta回归和剂量-反应分析来表征现有证据。与既往综述相比，本研究纳入更近期证据，定量合并随机试验，并评估了更广泛的心血管结局。然而，若干局限性必须承认：纳入研究数量较少且样本量中等，所有试验均在意大利和中国开展限制了外推性，纳入研究评估的是替代危险因素而非心血管事件，GRADE确定性在所有结局中为低或极低。由于每项结局贡献的独立试验不足10项，Egger检验及其他发表偏倚程序的统计功效有限。

4.3 未来方向

未来研究应优先开展具有充分统计功效、前瞻性注册、在多元人群中进行、多中心、采用化学表征标准化佛手柑制剂、预设剂量和治疗时长、适当安慰剂对照并持续监测饮食、体力活动、药物使用、依从性和不良事件的RCTs。需更长时间随访以确定血脂、血糖、血压或人体测量指标的变化是否持续且具有临床意义。开展多臂剂量探索试验将为剂量-反应关系提供更有力的证据。标准化佛手柑制剂的直接比较及与已确定疗法的辅助研究可澄清制剂是否影响应答及额外获益是否具有临床意义。

5 结论

在本系统评价与Meta分析中，9项RCTs的证据表明，佛手柑补充剂与部分心血管代谢危险因素（包括血糖、HOMA-IR、胰岛素、LDL-C、TC、TG、HDL-C、SBP和WC）的统计学显著变化相关。然而，高异质性、部分结局（WC、SBP、血糖）潜在的小研究效应以及纳入研究整体较差的质量，限制了这些结果的确定性和可推广性。除WC证据确定性为低外，所有结局的GRADE确定性均为极低。这些极低确定性的关联不应被解释为确立了佛手柑的临床疗效或作为替代标准治疗的支持依据。未来需开展更大规模、高质量、标准化制剂、更长随访、涵盖多元人群且采用临床有意义结局的随机对照试验。