高血压、糖尿病及中心性肥胖作为II/III级肥胖患者慢性肾脏病危险因素的研究

《Nutrition》：Hypertension, diabetes, and central obesity as risk factors for chronic kidney disease in class II and III obesity patients

　　

高血压是肥胖人群中慢性肾脏病（CKD）的主要危险因素，其次为糖尿病。中心性肥胖指数与较低的肾功能相关。身体质量指数（BMI）与肾功能受损无关。身体形状指数（ABSI）和锥度指数（conicity index, CI）可能改善肥胖人群的CKD风险分层。

**研究背景与问题**

肥胖已成为全球性健康问题，其患病率近几十年来显著上升。据世界肥胖联合会预测，到2030年50%的成年人将超重或肥胖；在巴西，肥胖患病率预计从2018年的19.8%上升至2025年的31%。肥胖是一种多因素疾病，源于遗传、代谢和心理因素，可导致2型糖尿病（T2D）、系统性动脉高血压、心血管疾病、脂肪肝和肾脏疾病等。近年来，心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征的概念强调在代谢综合征条件下肾脏与心血管疾病进展的相互作用。动脉高血压和T2D是肾脏疾病的主要原因，而肥胖相关肾小球病（ORG）尤其在白蛋白尿突出时需考虑。此外，中心性肥胖（内脏脂肪堆积）已被多项研究提示与心血管和肾脏疾病风险增加相关。然而，在重度肥胖门诊人群中，系统性评估高血压、糖尿病及中心性肥胖对慢性肾脏病（CKD）具体作用的研究仍不充分。因此，本研究旨在调查肥胖门诊患者中肾脏疾病发展的危险因素。

**研究内容与意义**

研究人员从巴西里约热内卢联邦大学肥胖治疗项目招募202例II级和III级肥胖患者，进行横断面观察分析。结果发现该人群CKD患病率为19.8%，动脉高血压是CKD的首要危险因素（相对风险RR=19.8），其次为糖尿病（RR=3.54）；中心性肥胖指数ABSI和CI与肾功能呈显著负相关，而BMI与肾功能受损无关。研究表明，ABSI和CI可能作为简便的临床工具，用于改善肥胖人群中CKD的风险分层，尤其在高血压和/或糖尿病患者中。该研究为重度肥胖人群的肾脏保护策略提供了流行病学证据，并强调了中心性肥胖评估的重要性。

**关键技术方法**

研究为单中心横断面观察性研究，样本来源于里约热内卢联邦大学肥胖治疗项目登记的550例患者中的202例。纳入标准为BMI>35 kg/m²、年龄>18岁、无既往代谢手术或GLP-1/GIP类似物治疗、临床稳定。从病历收集人口学、高血压/糖尿病史、肥胖持续时间及首次血尿生化数据。基于肌酐的估算肾小球滤过率（eGFR_cr）采用标准公式计算；CKD定义为eGFR_cr<60 mL/min/1.73 m²和/或尿白蛋白/肌酐比值（uACR）≥30 mg/g。人体测量包括体重、腰围（WC）、颈围（NC）、BMI、身体形状指数（ABSI）和锥度指数（CI）。ABSI=腰围(m)/(BMI^2/3×身高(m)^1/2)，CI=腰围(m)/(0.109×√(体重(kg)/身高(m)))。统计方法包括Mann-Whitney检验、Pearson/Spearman相关、卡方检验和多因素logistic回归，校正年龄、种族、性别和肥胖持续时间。

**主要结果**

**1. 患者人群特征与CKD患病率**

202例患者中，II级肥胖47例，III级155例，中位年龄47岁，中位BMI 44.6 kg/m²。共发现40例CKD，患病率19.8%。其中21例eGFR_cr<60 mL/min，19例eGFR_cr≥60但伴白蛋白尿≥30 mg/g。CKD患者中，G1期11例，G2期8例，G3a期13例，G3b期8例，无G4/G5期。年龄≥47岁者CKD患病率为32.0%，而<47岁者为7.0%。与无CKD相比，CKD患者年龄更大、高血压和糖尿病比例更高、HbA_1c和uACR更高、eGFR_cr更低（P<0.0001）。

**2. 高血压与糖尿病的相对风险**

通过卡方检验评估，动脉高血压存在时CKD的RR为19.8（95%CI 3.63–113.3，P<0.0001），97.5%的CKD患者合并高血压；糖尿病存在时CKD的RR为3.54（95%CI 1.89–6.7，P<0.0001），65%的CKD患者合并糖尿病。这表明高血压是比糖尿病更强的CKD危险因素。

**3. 线性回归分析：肾功能与中心性肥胖及代谢指标**

以eGFR_cr为因变量的线性回归显示：年龄（r=-0.58）、ABSI（r=-0.25）、CI（r=-0.23）、HbA_1c（r=-0.23）、肥胖持续时间（r=-0.21）和uACR（r=-0.23）均与eGFR_cr显著负相关（P<0.01）。而体重、WC、NC、BMI与eGFR_cr无显著相关性。以uACR为因变量时，ABSI和CI与uACR无显著相关，HbA_1c与uACR显著正相关（r=0.32，P=0.0003）。结果提示中心性肥胖（ABSI、CI）与肾功能下降相关，而血糖控制水平（HbA_1c）与白蛋白尿相关。

**4. 多因素logistic回归分析**

校正年龄、种族、性别和肥胖持续时间后，高血压对CKD的OR为12.37（95%CI 2.333–229.0，P=0.0173），糖尿病对CKD的OR为4.012（95%CI 1.627–10.62，P=0.0034）。年龄在两个模型中均为显著危险因素。该结果进一步证实高血压和糖尿病是肥胖人群CKD的独立危险因素，且高血压效应更强。

**讨论与结论**

讨论部分指出，本研究中肥胖人群CKD患病率（19.8%）显著高于巴西一般人群调查（PNS研究5.3%，ELSA-Brasil研究8.9%），尤其是年龄≥47岁者患病率达32%。高血压和糖尿病作为经典危险因素在肥胖患者中非常普遍，且CKD患者中几乎都合并高血压。中心性肥胖可能通过肾周脂肪、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、脂毒性及加重高血压/糖尿病等机制损害肾功能。ABSI和CI作为简易的中心性肥胖指数，与肾功能下降显著相关，可用于风险分层。研究局限性包括单中心设计、各CKD阶段样本量小、无法进行因果推断且未行肾活检确认ORG。

**研究结论**：总之，该研究表明在II级和III级肥胖患者中，动脉高血压是CKD发展的主要危险因素，其次为糖尿病；中心性肥胖程度与肾功能下降相关。因此，建议将ABSI和CI作为评估中心性肥胖和识别肾功能下降风险患者的实用工具，尤其是在高血压和/或糖尿病的肥胖患者中。