《Brain Sciences》：Early Risk Stratification and Time-to-Cure Analysis in Patients with Residual Hemifacial Spasm After Microvascular Decompression
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# 背景/目的：微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是治疗面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）的有效方法，但部分患者术后仍存在残留痉挛。部分患者后期可实现延迟治愈，而另一些患者则表现为持续性HFS，使得
# 背景/目的：微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是治疗面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）的有效方法，但部分患者术后仍存在残留痉挛。部分患者后期可实现延迟治愈，而另一些患者则表现为持续性HFS，使得再次手术的决策变得困难。本研究旨在针对MVD术后残留HFS的患者，构建一个用于早期风险分层的预测模型。方法：研究人员回顾性分析了2021年11月至2023年8月期间连续收治的500例接受MVD的原发性HFS患者。其中，140例术后24小时存在残留HFS的患者被纳入研究。收集了临床变量、术中异常肌反应（abnormal muscle response，AMR）、术后24小时Cohen分级（Cohen-post）以及即刻主观改善率（Immediate Subjective Improvement Rate，ISIR）。构建了一个多变量logistic回归模型，并以列线图（nomogram）形式呈现，采用bootstrap进行内部验证。采用Cox回归和Kaplan–Meier分析评估治愈时间。结果：平均随访时间为21.9个月。102例（72.9%）患者实现延迟治愈，而38例（27.1%）患者存在持续性HFS。最终模型纳入了ISIR、Cohen-post和责任动脉状态。列线图显示出良好的判别能力（曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.901）。ISIR较高且Cohen-post较低的患者恢复更快。在延迟治愈患者中，中位治愈时间为30天，95%的患者在术后300天内实现治愈。结论：在MVD术后24小时存在残留HFS的患者中，纳入ISIR、Cohen-post和责任动脉状态的列线图可能有助于区分延迟治愈与持续性HFS，并可能为进一步恢复的可能性提供有用信息。
# 面肌痉挛微血管减压术后残留患者的早期风险分层与延迟治愈：一项单中心回顾性列线图预测模型研究
## 一、研究背景与问题
面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）是一种以单侧、不自主、重复性面部肌肉收缩为特征的运动障碍性疾病。原发性HFS通常由面神经根出脑干区（root exit zone，REZ）的血管压迫所致。微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是目前唯一能根治HFS的治疗方法，其通过将责任血管与面神经根分离而实现减压。既往研究报告MVD术后即刻治愈率为71.8%（59.5%–84%）。对于未能即刻缓解症状的患者，其中相当一部分日后可实现延迟治愈，而另一些患者则持续存在HFS。
对于初次MVD术后效果不理想的患者，再次手术是有效的选择，但手术时机仍存在争议。早期再次手术在技术上可能更容易，因为Teflon垫片周围的粘连和瘢痕形成较为轻微；而延迟再次手术则为可能的延迟治愈留出了时间。然而，临床实践中的主要困难在于：在术后早期，往往难以判断哪些患者会逐渐康复，哪些患者症状会持续存在。这种不确定性直接影响随访计划的制定以及是否考虑再次手术的决策。既往研究虽已描述MVD后延迟治愈的自然病程并确定了与恢复相关的因素，但对于术后即刻阶段仍存在HFS的患者，最终结局是延迟治愈还是持续性HFS仍不清楚，且能否早期做出这一区分也尚不确定。这一问题在临床中高度相关，因为患者通常在术后24小时完全清醒，并常询问进一步恢复的可能性以及恢复所需时间。
因此，本研究专门聚焦于MVD术后24小时存在残留HFS的患者，旨在利用易于获得的早期术后指标，开发一个早期预后模型以区分延迟治愈与持续性HFS，同时描述最终实现延迟治愈患者的恢复时间过程。
## 二、研究设计与主要方法
本研究为单中心回顾性队列研究，数据来源于首都医科大学宣武医院（Xuanwu Hospital，Capital Medical University）。研究连续纳入2021年11月至2023年8月期间接受首次单侧MVD的原发性HFS患者，纳入标准为：原发性单侧HFS、首次MVD、术后24小时存在残留HFS症状。排除标准包括：继发性HFS、严重术后并发症、随访期间再次手术以及失访或随访数据不完整。最终纳入140例患者进行分析。
研究人员采集的候选预测变量包括：人口统计学变量（年龄、性别）、疾病特征（症状持续时间、受累侧别、既往病史、既往肉毒素治疗史）、合并症（高血压、糖尿病、高脂血症）、术中电生理测量指标以及早期术后临床评估指标。术中异常肌反应（abnormal muscle response，AMR）记录减压和垫片放置后、手术结束前的终末状态（与减压前评估相比AMR是否消失：是/否）。早期术后指标包括术后24小时Cohen分级（Cohen-post）和即刻主观改善率（Immediate Subjective Improvement Rate，ISIR）。ISIR在本研究中被定义为术后24小时内患者自报的较术前状态的症状改善百分比（术前严重程度定义为100%），作为连续变量进入主要模型。
主要结局为末次随访时的HFS状态。延迟治愈定义为：术后24小时存在残留症状但末次随访时HFS完全消失；持续性HFS定义为：末次随访时HFS仍存在。多变量logistic回归模型以延迟治愈为事件（event=1），OR>1表示延迟治愈概率更高。模型以列线图形式呈现，采用bootstrap重抽样（1000次迭代）进行内部验证。模型的判别能力通过C-index/ROC-AUC评估。时间-事件分析中，生存时间定义为MVD至完全症状消失的时间（延迟治愈患者）或MVD至随访时间（持续性HFS患者）。采用Kaplan–Meier曲线进行可视化并比较不同分层变量（如ISIR分组和Cohen-post分层）的差异，多变量Cox比例风险回归模型用于评估独立预测因素。
## 三、主要研究结果
### 3.1 基线特征
在500例接受MVD的原发性HFS患者中，根据研究标准排除360例：2例桥小脑角胆脂瘤、3例严重术后并发症、39例失访、8例随访期间接受再次MVD，其余308例在术后即刻评估中症状完全消失。最终140例术后即刻评估存在残留HFS的患者纳入预后建模队列。患者平均年龄52.3（28–75）岁，93例（66.4%）为女性，右侧痉挛72例（51.4%）。大多数患者术前Cohen分级为4级（n=116，82.9%）。术后24小时平均Cohen分级从术前的3.81显著降至1.97。平均ISIR为63.5%±24.6%。平均随访21.9个月（范围12–36个月），102例（72.9%）实现延迟治愈，38例（27.1%）持续存在症状。延迟治愈患者中，完全缓解的中位时间为30天，95%在术后300天内治愈。ISIR和Cohen-post在延迟治愈组与持续性HFS组间差异有统计学意义（p<0.001），其余基线特征无显著差异。
### 3.2 模型预测变量的选择
单变量logistic回归分析显示，症状持续时间、体重指数（body mass index，BMI）、年龄、ISIR、高脂血症、受累侧别、术前Cohen分级（Cohen-pre）、Cohen-post、责任动脉数量和AMR与结局相关（p<0.05）。结合临床相关性、术后早期可获得性、单变量分析结果和临床可解释性，最终模型纳入ISIR、Cohen-post以及单根或多根责任动脉状态。ISIR和Cohen-post分别代表患者自报和医生评定的早期术后症状改善评估，两种评估互补。
### 3.3 列线图的构建
将选定的变量纳入logistic回归模型，以列线图形式呈现。该列线图预测延迟治愈的AUC达0.901，显示出良好的判别能力。决策曲线分析（decision curve analysis，DCA）和校准图也支持模型的临床应用价值。Bootstrap内部验证显示模型具有良好的稳定性。
### 3.4 生存曲线与因素分析
多变量Cox回归分析显示，ISIR和术后Cohen分级是延迟治愈的独立预测因素（p<0.005）。Kaplan–Meier曲线显示不同分层组间长期结局存在显著差异：ISIR较高的患者比较低者恢复更早（log-rank p<0.01），Cohen-post较低的患者比较高者恢复更早（log-rank p<0.05）。
## 四、讨论与结论
### 讨论总结
既往研究虽已报道延迟治愈现象，但多为描述性研究，对于术后早期残留痉挛患者“能否区分延迟治愈与持续性HFS”这一关键临床问题指导有限。本研究通过对MVD术后24小时残留HFS患者进行早期预后评估，整合ISIR、术后Cohen分级和责任动脉状态三个变量构建预测模型，帮助区分延迟治愈与持续性HFS。ISIR和Cohen-post的强预后价值可能与HFS的病理生理机制和减压后神经恢复的动力学有关：较高的ISIR和较低的Cohen-post可能提示神经血管冲突得到了充分解除，突触传递快速衰减，面神经运动核兴奋性降低，从而允许渐进性髓鞘再生和突触重塑。多根责任动脉存在时解剖更为复杂，术中操作更具挑战性，持续性症状或恢复缓慢的可能性更大。
本研究的风险分层目的并非单独决定是否再次手术，而是指导随访计划和重新评估时机。预测延迟治愈概率较高的患者可采用观察策略并给予充分的随访窗口；而预测持续性HFS风险较高的患者则需要更密切的随访和早期重新评估。延迟症状消退应被认识，但再次干预的时机不应仅基于固定的等待时间，而应主要基于症状随时间变化的轨迹，并结合临床表现及患者的生活质量和偏好。
关于再次手术时机，主张延迟再次手术者认为可避免将延迟治愈误判为手术失败；而主张早期再次手术者强调持续性HFS对生活质量的负面影响，且早期干预在技术上更容易，因粘连尚未形成。本研究的风险分层可能有助于识别需要更积极管理的患者：高风险患者可更早加强随访和评估，在充分的风险-获益沟通后讨论再次手术的可行性；高概率延迟治愈患者则可通过治愈时间分布支持更长的观察期。
### 研究结论
在MVD术后早期存在残留面肌痉挛的患者中，基于即刻主观改善率（ISIR）、术后24小时Cohen分级（Cohen-post）和责任动脉状态的列线图可能有助于风险分层和随访评估，并可能有助于延迟治愈与持续性HFS的早期预后区分。该模型支持临床医生与患者之间的沟通和共同决策，但不应替代临床判断，也不意味着所有高风险患者都需要早期再次手术。
