《Contraception》：Inclusion of minor adolescents in abortion research, 2019-2023: A systematic scoping review
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目的：系统评估2019年至2023年期间美国流产研究中未成年人青少年（年龄低于18岁）的纳入情况。研究设计：研究人员对PubMed、Embase、CINAHL、PsycINFO、Sociological Abstracts、PAIS及Web of Scienc
目的：系统评估2019年至2023年期间美国流产研究中未成年人青少年（年龄低于18岁）的纳入情况。研究设计：研究人员对PubMed、Embase、CINAHL、PsycINFO、Sociological Abstracts、PAIS及Web of Science数据库进行了系统性范围综述检索，检索时限为2019年1月1日至2023年12月31日。由独立评估者对研究进行筛选，纳入标准为：同行评审期刊发表、英文撰写、在美国境内开展、且包含寻求或接受流产护理者个体层面数据的研究。结果：筛选后共纳入344篇符合条件的研究。未成年人青少年在94项（27.3%）研究中被纳入，在150项（43.6%）研究中未被纳入。在其余100项（29.1%）研究中，信息不足以判断未成年人是否被纳入。在150项未纳入未成年人的研究中，有125项（83.3%）在其纳入标准中明确排除了未成年人。在全部344项研究所涵盖的N=36,361,364名参与者中，据报道有n=406,529人（1.1%）为未成年人青少年。结论：美国已有相当数量的关于未成年人流产可及性与经历的研究文献。然而，未成年人纳入情况在该文献中仍报告不足。基于研究人员的发现，本文提出若干建议，以支持在流产研究中透明化、标准化地报告未成年人的纳入情况。此类标准化将有助于壮大关于未成年人与流产的证据基础，并进而支持制定针对未成年人的循证政策和临床指南。本文提供的建议也可为未来制定关于报告未成年人研究纳入情况的共识指南奠定基础。
1. 引言
流产（abortion）是综合性性与生殖健康保健的组成部分；在美国，每4名女性中就有1人在其一生中会经历流产[1]。在所有年龄组中，青少年以流产终止妊娠的可能性最高。15至19岁青少年拥有最高的流产比（15至19岁年龄组为每1,000例活产389例流产，而20至24岁年龄组为每1,000例活产301例流产）[2]。未成年人青少年（minor adolescents），即年龄低于18岁者，在2021-2022年（可获得该年龄组数据的最近年份）约占年度流产患者的2.3%[1]。未成年人比成年人面临更多的流产可及性障碍。在美国最高法院作出Dobbs案裁决后，美国三分之二的未成年人青少年——超过700万年轻人——居住在禁止或严重限制其流产可及性的州[3]。此外，未成年人处于许多进一步限制生殖权利尝试的中心[4]。
持续的流产研究对于检验新兴临床创新以及监测个体对流产的可及性和体验至关重要，尤其是在美国流产可及性日益受限的背景下。近期一份专业共识报告提出了担忧，认为未成年人经常被排除在流产研究之外[4]，尽管专业建议认为他们应被纳入所有影响其健康的疾病和程序的研究中，包括流产等性与生殖健康程序[5]、[6]、[7]。研究人员的目的是系统考察未成年人青少年（年龄低于18岁）在美国流产研究中的纳入程度。基于对现有研究的综述，本文为在性与生殖健康研究中透明化报告未成年人青少年的纳入情况提供指导。
2. 材料与方法
研究人员的主要研究问题是：2019年至2023年发表的美国流产研究中，未成年人青少年（年龄低于18岁）的代表性程度如何？选择这五年周期是为了涵盖Dobbs诉Jackson案前后的多个近期年份。本研究不涉及人类受试者，免于机构审查委员会（Institutional Review Board, IRB）审查。
研究人员于2024年5月13日至28日期间对以下数据库进行了系统检索：PubMed、Embase.com、CINAHL Plus with Full Text（EBSCOhost）、APA PsycINFO（ProQuest）、Sociological Abstracts（ProQuest）、Public Affairs Information Service（PAIS） Index（ProQuest）以及Web of Science（包括ESCI、SSCI、SCI-Expanded和AHCI索引）。检索策略在可用时包括受控词汇术语（如MeSH、Emtree）以及描述流产核心概念的关键词。为提高检索精度，从记录标题中排除了某些动植物物种名称。完整检索策略见附录A。所有检索均限制出版日期为2019年1月1日至2023年12月31日。在可用时，应用附加限制以排除不相关的语言和出版类型（即学位论文、评论文章、会议摘要）。检索结果导入EndNote 20进行去重[8]，然后上传至Covidence进行筛选[9]。整个综述遵循PRISMA-ScR指南[10]。
纳入标准为：包含寻求或接受流产护理者的个体层面数据、以英文发表、在美国境内开展、并于2019-2023年在同行评审期刊上发表。研究人员纳入所有包含个体层面数据的研究设计，包括定量与定性研究、实验性与观察性研究。有关纳入和排除标准的完整定义（以PICOS格式呈现）见附录C。纳入2023年首次在线发表的研究，即使其在期刊中的正式出版时间为2024年。仅报告汇总流产率的研究被排除。研究人员提取并汇总每项纳入研究的以下特征：研究标题、第一作者姓氏、出版年份、期刊、未成年人是否有资格参与研究、未成年人是否被纳入研究、样本总参与者数量、未成年人的样本量是否可识别、样本中未成年人的数量、是否说明了排除未成年人的理由、以及分析是否按年龄分层从而能够识别未成年人亚组。
两名经过培训的研究团队成员对每篇摘要进行纳入评估。通过计算两名评估者之间的一致性百分比来评估评分者间信度。评估者达到了较高的一致性水平（96%），相应的Cohen's Kappa系数为κ=0.46。分歧由第三名研究人员解决。类似地，两名研究人员对通过摘要筛选的每篇文章进行全文评审，评分者间一致性为86%，相应的Cohen's Kappa系数为κ=0.54。第三名评审者解决冲突。若被排除，则注明排除原因。本范围综述纳入通过全文评审的文章，并从中提取数据。数据提取人员在提取过程开始时通过频繁会面提出澄清性问题并向数据提取表格添加说明，从而训练至评分者内和评分者间信度。两名研究人员从每篇文章中提取数据，第三名研究人员解决任何分歧。
3. 结果
初始数据库检索共获得53,092条记录。在去除25,499条重复记录后，剩余27,593条记录用于筛选。经过筛选和全文评审，344篇报告符合纳入标准。所有纳入研究及其特征的完整列表见附录B。
3.1 未成年人有资格参与的情况
首先，研究人员考察了根据研究纳入标准未成年人青少年有资格参与的研究百分比。在124项（36.0%）研究中，未成年人有资格参与。在126项（36.6%）研究中，根据纳入标准未成年人没有资格参与。在94项（27.3%）研究中，研究人员无法从所提供的纳入和排除标准信息中判断未成年人是否有资格参与。
3.2 未成年人被纳入研究的情况及分析中的处理方式
其次，研究人员考察了未成年人被纳入研究的百分比。在94项（27.3%）研究中，能够从所提供的信息中判断未成年人被纳入研究。在150项（43.6%）研究中，可以明确未成年人未被纳入。最后，在100项（29.1%）研究中，手稿中未包含足够信息以确定是否有任何未成年人被纳入。这包括完全未报告参与者年龄的研究、仅报告了参与者年龄的均值和标准差但未报告全距的研究，以及将未成年人与非未成年人合并为一个年龄组的研究。在纳入未成年人的94项研究中，17项（18.1%）对一项或多项分析按年龄进行了分层，从而为未成年人提供了单独的结果。
3.3 未成年人纳入/排除的理由说明
在根据纳入和排除标准未成年人没有资格参与的126项研究中，大多数（n=113；89.6%）未提供理由说明。因此，研究人员无法确定其排除未成年人是出于科学、临床、伦理还是其他原因。已提供的最常见理由（见于7项研究）是研究主题不涉及或极少涉及未成年人。此类研究的例子包括专门关注年长女性或武装部队中女性的研究[10]、[11]。其他理由包括：在IRB审批或获取父母同意方面遇到障碍（n=3）；使用了不包含未成年人的现有数据（n=2）；或合作的社区组织不愿意纳入未成年人（n=1）。
3.4 纳入的未成年人总数
最后，研究人员考察了已识别研究中未成年参与者所占百分比。在纳入未成年人的94篇报告中，仅43篇（45.7%）提供了足够信息以识别其参与者中有多少为未成年人。通常情况下，这是因为未成年人在整个研究中（包括样本描述中）与非未成年人合并在一起。报告了未成年人样本量的43项研究共纳入n=406,529名未成年人青少年。研究人员使用两种分母计算了未成年人在研究参与者中的比例：1）本综述纳入的全部344篇报告的总样本量（N=36,361,364）；2）仅纳入未成年人的94篇报告的样本量（n=24,347,853）。未成年人在全部344篇纳入报告的参与者中占1.1%，在纳入未成年人的94篇报告参与者中占1.7%。
4. 讨论
本系统性范围综述揭示，2019年至2023年发表的流产研究中至少有27.3%纳入了部分年龄低于18岁的未成年人青少年。这些研究提供了关于未成年人流产可及性和体验的重要证据，包括未成年人获取流产护理所经历的障碍[11]、[12]、[13]，父母参与要求对未成年人获取护理的影响[14]、[15]、[16]、[17]、[18]，以及特定临床方案的结果[19]、[20]。
本综述识别了在评估和审查相关文献时遇到的若干挑战。第一类挑战反映了在报告是否以及有多少未成年人被纳入研究方面的不一致性。超过一半的综述研究未提供足够信息以确定未成年人是否被纳入。很可能这些研究中有相当一部分纳入了未成年人但未报告该信息。纳入未成年人却不报告，意味着错失了分享关于未成年人获取和接受流产体验的宝贵研究洞见的机会。第二组研究报告了已纳入未成年人，但未提供足够信息使读者能够辨别有多少未成年人被纳入、他们的具体年龄，或未成年人的结果与研究中其他参与者相比如何。由于报告不足，未成年人仅被识别为在此期间所有相关流产研究中约1%的参与者。这几乎肯定低估了这些研究中纳入未成年人的真实数量，但在没有更详细数据的情况下无法完全统计。
明确未成年人在研究中的参与情况具有重要的实践意义。反堕胎倡导团体曾声称关于未成年人的证据不足，以此作为限制未成年人流产可及性的理由，正如近期试图限制米非司酮（mifepristone）用于药物流产的努力中所见[21]。重要的是，“未成年人”是一个社会和法律建构，并不对应性成熟或妊娠能力；未成年人可以有性行为、具有妊娠能力、并成为流产患者。然而，在美国和许多其他国家，年龄低于18岁的未成年人在医疗、法律和药物审批体系中受到更严格的审查。因此，开发专门针对未成年人的证据至关重要，以确保未成年人在这些体系中的待遇是循证的。
研究人员在当前研究中识别出的第二个挑战集中于研究中未成年人的纳入或排除问题。研究发现，大多数未成年人没有资格参与的研究并未对其排除提供明确理由。在少数提供理由的研究中，常见理由是研究主题不涉及或极少涉及未成年人，或者数据收集障碍排除了其纳入。引人注目的是，大多数研究未表明任何纳入未成年人的努力或应对预期招募障碍或监管挑战的策略。相反，对未成年人的排除通常被明确列为资格标准，表明排除是预先的设计决策，而非招募不成功、IRB限制或遇到的其他障碍的结果。
这种对未成年人的排除与美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists）、青少年健康与医学学会（Society for Adolescent Health and Medicine）以及家庭 Planning学会（Society of Family Planning）近期的专业共识指南形成鲜明对比，这些指南均建议在适当情况下将未成年人纳入流产及其他性与生殖健康研究，并提供指导以在保护未成年人与参与研究之间取得平衡[5]、[6]、[7]。类似地，美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）要求在资助研究中纳入全生命周期各年龄段的研究参与者，并透明化报告参与者年龄，使所获知识适用于所有受研究疾病影响的人群。未成年人青少年具有妊娠能力并接受流产，这表明如果科学上合适且可行，他们应被纳入流产研究。在研究人员综述的研究中，未成年人被排除在一系列与其相关主题的研究之外，包括新临床方案的疗效、患者考虑和接受流产护理的体验、患者获取流产护理的不同可及性，以及患者接受流产护理后的结局。
鉴于研究人员观察到的在未成年人纳入/排除以及是否和有多少未成年人被纳入研究报告方面的显著异质性，研究人员提出以下建议，以最大化未来研究在指导政策和临床实践方面的科学和实践价值。首先，建议清晰说明资格标准是否规定了参与者年龄（例如，仅18岁及以上患者有资格参与）。本综述中的许多研究完全未提及参与者年龄，包括在资格标准中。如果未成年人没有资格参与研究，作者应为此提供理由，因为存在未成年人合理不具备研究资格的原因。例如，本综述识别出若干探讨影响极少或不影响未成年人的主题的研究，如军人流产可及性[22]、[23]。
在描述研究样本时，建议提供参与者的完整年龄范围。综述中许多研究仅提供了平均年龄及其标准差，这使读者无法确定纳入参与者的最小年龄，从而无法知晓未成年人是否被纳入。进一步建议作者报告被纳入未成年人的确切数量。研究人员常见到未成年人即使在样本描述中也与非未成年人合并，同样排除了判断是否以及有多少未成年人被纳入的可能性。第三，如果样本量充足，建议单独分析未成年人的数据。第四，如果有未成年人的单独结果，建议在结果部分的表格、图表和正文中单独呈现未成年人的结果，并在讨论部分包含对这些结果的解释。
研究人员注意到，对其他人口学特征（如种族和族裔）进行完整和精确报告的要求在主要同行评审平台中很常见[24]。识别参与者的种族或族裔有助于明确结果的推广性并突显潜在差异或不平等。同样，了解未成年人是否存在于研究中有助于读者理解未成年人的体验在多大程度上反映在研究结果中。正如建议在描述研究样本时不将未成年人与非未成年人年龄组合并，即使样本量较小，将多个相对较小的种族/族裔群体合并为一个标记为“其他”的类别也日益不被鼓励，因为这种做法模糊了具有社会意义的群体的体验[25]。最后，人们日益认识到，由于样本量考虑而将边缘化群体排除在研究之外，可能通过将其进一步从关键对话中抹去而延续不平等的循环[26]。在未成年人的生殖权利和性与生殖健康保健可及性遭到严重限制和威胁的时代，关于未成年人获取流产体验以及临床程序安全性和有效性的稳健数据至关重要。对参与者年龄进行全面、透明报告的期望，不应与对任何其他关键人口学特征的要求有所不同。
尽管如此，研究人员认识到，有时存在后勤、伦理或法律上的限制，影响研究者报告未成年人纳入情况或纳入未成年人特征的能力。某些二手数据源不包含年龄信息或将参与者聚合到混合未成年人和非未成年人的年龄组中。15至19岁是青少年研究中的常见分组，但该分组无法区分未成年人因可能遇到的法律、社会和后勤障碍而产生的不同流产体验[27]。在某些情况下，如果研究中未成年人的样本量较小，研究者可能选择出于保密原因将该组与其他组合并，以避免推断性披露。如果研究中纳入的未成年人数量较少，最终可能没有足够的统计效力对未成年人进行单独分析。在这种情况下，报告研究中纳入的未成年人数量仍然有帮助，以反驳未成年人青少年在流产研究中代表性不足的错误论断。
研究者也可能选择模糊未成年人的存在或身份，如果研究主题涉及未成年人或临床医生可能担心法律后果的活动（例如，在向未成年人提供流产信息可能被起诉为“流产贩运”的州）。当然，在年龄信息不可用或伦理或法律原因排除报告未成年人的情况下，不期望进行报告。
4.1 局限性
本研究存在若干局限性。首先，由于各研究使用的数据集之间可能存在重叠，纳入的研究中可能有一些报告了来自相同参与者的数据。其次，检索仅限于英文、同行评审的美国研究，未纳入灰色文献。最后，本综述仅限于考察个体体验的研究。因此，排除了在目标期间发表的某些包含未成年人的研究，因为这些研究仅考察了汇总结局，如州级流产相关政策变化后流产率的变化。
5. 结论
本综述表明，已有相当数量的关于未成年人流产体验的证据体系。改进未成年人参与研究报告的一致性和透明度将有助于进一步壮大该证据基础。这反过来将加强流产研究的科学完整性，支持制定适合年龄的政策和项目，并通过使一个在公共卫生学术中经常被隐形化的人群变得可见而推进生殖正义（reproductive justice）。此外，该指导可应用于其他性与生殖健康领域，其中未成年人的纳入和报告需要更大的透明度和标准化。研究人员希望该指导能为未来基于专业共识过程形成可供该领域使用的正式报告指南奠定基础。
