NICU医护人员心理困扰结局的范围综述：聚焦职业倦怠、创伤应激与道德困扰

《International Journal of Environmental Research and Public Health》：A Scoping Review of Psychological Distress Outcomes in NICU Healthcare Providers

　　

新生儿重症监护病房（Neonatal Intensive Care Unit, NICU）是一个高压工作环境，为急性疾病和早产儿提供医疗护理，同时为经历显著应激和心理困扰的父母提供支持。本范围综述首次对NICU医护人员中一系列广泛心理构念的定量研究进行考察，包括职业倦怠（burnout）、创伤应激（traumatic stress）、道德困扰（moral distress）以及其他困扰结局，如心理健康（mental health）、躯体症状（somatic symptoms）和生理指标（physiological indicators）。遵循PRISMA-ScR指南，检索了PsycINFO、Ovid via MEDLINE、Embase和CINAHL数据库。两次检索（2021年与2024年）共识别1889条独立记录，其中来自34个国家的76篇文献符合纳入标准（即评估NICU医护人员工作相关心理后果的原始定量研究）与排除标准（即干预研究；定性研究；NICU提供者数据无法从汇总结果中分离）。大多数参与者为白人、女性NICU护士。在各研究中，心理困扰最常报告于低至中度范围，但研究内及研究间的大量异质性使难以清晰总结困扰的平均水平及最能预测心理困扰结局的关联。未发现按医疗专业或社会人口学特征的一致差异，主要原因是这些因素评估较少或结果不一致。环境因素被更频繁地评估，并报告与NICU医护人员的心理困扰相关。当前证据基础受横断面设计、方法学不一致及各心理构念间概念重叠的限制。未来研究应优先采用纵向设计、标准化方法以及更具代表性的跨专业样本。在过渡期间，单元层面的评估与针对性干预可能有助于解决可修改的工作相关压力源、个体对应激源的反应，并支持NICU医护人员的心理健康。

### 1. 引言
新生儿重症监护病房（NICU）是一个复杂且对身心要求极高的工作环境。医护人员在为危重和早产儿提供医疗护理的同时，还需为承受巨大应激和心理困扰的父母提供情感支持。这种临床与情感护理的持续交织，加之反复暴露于创伤、丧失和伦理困境，凸显了NICU工作的显著心理要求。虽然已有大量研究关注医护人员的职业应激，但较少有研究系统考察NICU环境中多种相关心理困扰构念，且跨学科NICU医护人员的文献整体状况仍不清楚。

### 1.1. 职业压力与困扰构念：定义与挑战
文献强调区分压力源（stressor）与应激反应（stress response）。心理困扰（psychological distress）被定义为个体对特定压力源或需求产生的不适情绪状态，并可能导致暂时或永久性伤害。职业倦怠（burnout）被定义为对慢性工作压力源体验到的耗竭、愤世嫉俗和低效能感的心理综合征，常用Maslach职业倦怠量表（MBI）测量。同情疲劳（compassion fatigue）、继发性创伤应激（secondary traumatic stress）和道德困扰（moral distress）等概念与之存在定义重叠。世界卫生组织将倦怠纳入国际疾病分类，作为一种“职业现象”而非精神障碍。然而，不同构念之间的区分仍存在争议，例如倦怠症状与重性抑郁障碍的症状高度相关，且文献中存在88种不同的倦怠定义。道德困扰最初指个体知道正确行动但受约束无法实施时产生的困扰，现被更广泛地概念化为由道德挑战情境引发的心理困扰。这些构念常难以将压力源与应激反应的频率和强度清晰分离，且是否真正独立尚不明确。

### 1.2. 当前范围综述
本范围综述旨在探索NICU医护人员心理困扰结局的定量研究现状，澄清主要概念，识别研究空白，以促进对困扰程度、测量方法、风险与保护因素的理解，并为预防和干预提供依据。

### 2. 材料与方法
本范围综述依据PRISMA-ScR指南进行。研究人员通过图书馆资源在PsycINFO、Ovid via MEDLINE、Embase和CINAHL数据库中进行针对性检索。纳入标准包括：原始定量研究、数据来自NICU医护人员、评估工作相关心理后果；排除干预研究、定性研究、无法分离NICU提供者数据的研究。初始检索（2021年）由十位作者分成小组独立筛选并共识解决分歧；第二次检索（2024年）由两位作者独立筛选并讨论解决分歧。两次检索共识别1889条独特记录，201篇进入全文审查，最终纳入76篇文献。提取信息包括样本特征、提供者类型、研究设置、心理构念、测量工具及结果。

### 3. 结果
### 3.1. 研究样本
在76篇文献中，几乎所有样本（n=75，98.7%）包含NICU护士，其中45篇（59.2%）仅包含护士，30篇包含护士与其他专业人员，另有1篇仅包含新生儿科医生。样本量范围为7至2073名NICU提供者。报告性别的56篇文献显示样本以女性为主，其中32篇报告95-100%为女性。60篇（78.9%）未报告种族分布，在报告的16篇中，多数为白人/高加索人。

### 3.2. 研究设计
74篇采用横断面调查设计，2篇采用重复测量设计。心理困扰构念被分为四类：职业倦怠、道德困扰、创伤应激和其他困扰结局（包括心理健康症状、躯体症状、感知压力及生理指标）。多数文献使用经过验证的测量工具，但存在测量工具使用不完整或评分方式不一致的情况；7篇使用未经验证的问卷，3篇测量皮质醇水平。

### 3.3. 构念总结
### 3.3.1. 职业倦怠
38篇（50%）文献报告了职业倦怠结果，最常用的是MBI和职业生活质量量表（ProQOL）。在报告MBI结果的25篇文献中，16篇使用了完整测量，仅9篇报告了三个分量表的均值。总体来看，平均倦怠水平多处于低至中等范围。职业倦怠与高工作量、工作需求高而资源不足、加班时间多、人员短缺、不良工作环境及离职意愿等环境因素相关；年龄和工作经验的关联结果不一致，且多数文献未发现专业或种族间的稳定差异。

### 3.3.2. 创伤应激
11篇（14.5%）文献测量了创伤应激，其中8篇针对继发性创伤应激（STS）。多数文献报告平均创伤应激水平较低，但部分研究显示一定比例的医护人员处于中高水平。创伤应激与较少的活力、较低的自我同情、较差的护患关系和医护合作有关。接受沟通培训与较低的高警觉症状相关，参与不良事件则与较高的创伤应激相关。

### 3.3.3. 道德困扰
20篇（26.3%）文献测量了道德困扰，最常用的工具为道德困扰量表（MDS）及其修订版（MDS-R）。总体道德困扰水平从低到高不等，多数处于低至中等范围。护士通常比医生报告更高的道德困扰。引发最大道德困扰的临床情境通常是“遵循家属意愿继续生命支持，但认为这不符合儿童最佳利益”。道德困扰与高 acuity 患者护理、预后不确定性、无效护理感知、临终护理及离职意愿正相关，与心理赋权、工作投入和组织支持负相关。

### 3.3.4. 其他困扰结局
31篇（40.8%）文献评估了其他类型的心理困扰，包括心理健康与躯体症状（如无助感、悲伤、焦虑、抑郁、疲劳）、自我报告的感知压力，以及生理指标（如皮质醇、唾液免疫球蛋白A）。结果显示，部分症状在中等水平，但多数样本均分低于临床阈值。环境因素如患者死亡、不良事件、过度工作、人员不足等与压力增加相关；领导支持、团队合作、培训等与压力降低相关。

### 3.3.5. 跨构念关联
仅18篇（23.7%）文献同时测量了两个及以上心理困扰构念。职业倦怠与创伤应激的相关系数范围为0.44至0.55，与道德困扰存在显著但较小的关联，并与抑郁、焦虑和自报压力相关。创伤应激也与道德困扰强度及多种心理健康症状相关。现有证据缺乏概念模型来整合这些构念之间的关系。

### 4. 讨论
### 4.1. 心理困扰水平
尽管存在较大异质性，总体平均心理困扰水平处于低至中等范围。少数个体报告了较高或临床水平的症状，例如约5%满足完全倦怠标准，13.2%筛查出可能的创伤应激阳性。但由于测量方法缺乏标准化且多数研究未使用诊断性访谈，难以准确估计临床患病率。

### 4.2. 心理困扰关联
最一致的关联出现在心理困扰构念之间，而可修改的工作环境因素频繁与困扰相关；个体与社会人口学因素则关联较少且结果不一致。现有模型如工作需求-资源模型（JD-R）和职业生活质量模型（ProQOL）等部分解释了这些关联，但未能充分整合道德困扰。部分研究显示NICU提供者总体工作满意度较高，这可能缓冲困扰的影响。

### 4.3. 文献局限与空白
现有研究主要依赖横断面设计，难以揭示困扰的发展轨迹。构念之间概念重叠，许多研究孤立测量单一构念，且测量工具使用和评分不一致。样本以白人女性护士为主，其他专业人员代表性不足，且可能存在抽样偏倚。

### 4.4. 范围综述的局限
本综述的检索词虽广泛但可能未覆盖所有相关困扰类型（如内疚、精神困扰）。初始筛选由十位评审员进行可能导致不一致。未注册综述方案，最新检索日期为2024年10月15日，此后文献未纳入。

### 4.5. 研究与实践启示
未来研究应同时考察多种心理困扰构念，采用纵向和多层次设计，标准化测量工具，并纳入更多样化的样本。干预方面，现有证据显示个体干预（如正念、放松训练）和组织干预（如负荷减轻、同辈支持）均有一定效果，但多组分、针对单元具体需求的干预可能更具前景。NICU应定期评估提供者困扰，并基于评估结果采取针对性措施，同时加强领导支持和跨学科协作。

### 5. 结论
本综述首次综合多种心理困扰构念的定量研究，揭示了NICU工作的复杂性与矛盾性：虽然平均困扰水平不高，但相当一部分提供者经历显著症状。困扰与可修改的工作与道德压力源相关，且中等至高的工作满意度提示NICU工作仍具有深刻意义。未来需要更清晰的概念框架、更严谨的研究设计和系统层面的干预，以支持NICU医护人员的心理健康和职业持续发展。