左肺上叶前段切除术后急性右肱动脉栓塞伴可疑肺静脉残端血栓一例

《Journal of Surgical Case Reports》：Acute right brachial artery embolism after left upper division segmentectomy with suspected pulmonary vein stump thrombus

　　

系统性动脉栓塞是肺切除术后一种罕见但可能严重的并发症。一名63岁女性因肺腺癌接受了胸腔镜左肺上叶前段切除术。术后第2天（POD 2），患者突发右上肢疼痛、麻木及无力。床旁超声检查显示右肱动脉闭塞，增强计算机断层扫描（CT）证实肱动脉远端充盈缺损。肺静脉残端亦观察到一小充盈缺损，但无法确定栓子来源。在症状出现约4小时后，采用Fogarty导管行急诊血栓切除术，恢复了动脉灌注，随后给予抗凝治疗。术后第28天增强CT显示肺静脉残端充盈缺损消失，随访3个月无复发性栓塞或出血发生。本病例提示，左肺上叶前段切除术后出现突发上肢症状应立即进行血管评估、及时血运重建，并评估可能的栓塞机制。

论文解读：左肺上叶前段切除术后急性右肱动脉栓塞伴可疑肺静脉残端血栓的临床分析与启示

一、研究背景与问题提出

肺切除术后系统性动脉栓塞是一种罕见但可能危及肢体的严重并发症。既往文献对术后栓塞事件的讨论多集中于左肺上叶切除术后脑梗死的风险，而肺段切除术后以急性肢体缺血为表现的栓塞事件则较少被认识。随着胸腔镜肺段切除术在早期肺癌治疗中的广泛应用，术后并发症谱系需要更全面的认知。肺静脉残端血栓（PVST）作为系统性栓塞的潜在栓子来源，既往主要见于左肺上叶切除术后，但近年研究提示左肺上叶前段切除术后同样可能发生肺静脉残端血栓。此外，术后心房颤动（AF）、术后高凝状态、恶性肿瘤相关血栓形成以及新型冠状病毒感染（COVID-19）相关凝血病等均可能参与术后栓塞事件的发生。然而，肺段切除术后急性肢体缺血的具体机制尚不明确，临床识别与处理经验有限，亟需个案报道以丰富对该并发症的认识。

二、研究内容与主要结论

研究人员报告了一例63岁女性患者，因左肺上叶28毫米混合磨玻璃结节（实性成分8毫米）经支气管镜活检确诊为肺腺癌，临床分期cT1aN0M0（IA1期），接受电视辅助胸腔镜左肺上叶前段切除术，术中以内镜切割闭合器离断左肺上叶前段肺静脉V1+2和V3。术后病理为浸润性腺癌，病理分期pT1cN0M0（IA3期）。术后第2天，患者突发右上肢疼痛、麻木及运动无力，同日COVID-19检测阳性但临床症状轻微。床旁超声显示右肱动脉血栓性闭塞，增强CT证实肱动脉远端闭塞伴桡动脉和尺动脉侧支显影，同时发现肺静脉残端小充盈缺损，提示可能存在小血栓。急诊行Fogarty导管血栓切除术，取出约10毫米新鲜暗红色血栓，症状出现后约4小时恢复动脉灌注。术后予以肝素抗凝并序贯口服依度沙班。术后第28天增强CT显示肺静脉残端充盈缺损消失，随访3个月无复发性栓塞或出血事件。

该病例提示两个重要临床要点：其一，左肺上叶前段切除术后肺静脉残端血栓可能是一种罕见但相关的血栓栓塞并发症；其二，术后突发肢体症状时快速识别和处理动脉栓塞至关重要。该研究得出结论：左肺上叶前段切除术后应将肺静脉残端血栓纳入系统性栓塞的可能病因，突发上肢症状应立即进行血管评估并及时血运重建。

三、主要关键技术方法

研究人员采用以下关键技术方法开展研究：①床旁超声检查，用于快速评估肢体动脉血流情况并明确动脉闭塞诊断；②增强计算机断层扫描（CT），用于确认动脉栓塞部位及评估肺静脉残端有无血栓形成；③Fogarty导管血栓切除术，在局部麻醉下经右肘部切口实施急诊取栓；④连续心电图（ECG）监测，用于排除围术期心房颤动；⑤D-二聚体检测，用于辅助评估血栓状态；⑥术后多普勒超声随访及增强CT复查，用于评估血运重建效果及血栓转归。该研究为单病例报告，无样本队列来源。

四、研究结果

病例特点与手术经过： 患者为63岁女性，无血栓栓塞或心房颤动病史，术前D-二聚体水平低于0.5微克/毫升。接受胸腔镜左肺上叶前段切除术，术中以内镜切割闭合器离断左肺上叶前段肺静脉V1+2和V3，保留心脏侧肺静脉残端。术后重症监护室连续心电图监测至术后第1天，未见心律失常。

栓塞事件发生与诊断： 术后第2天患者突发右上肢疼痛、麻木和运动无力。床旁超声显示右肱动脉血栓性闭塞，远端血流消失。增强CT证实肱动脉远端闭塞，桡动脉和尺动脉通过侧支显影。同一检查发现肺静脉残端小充盈缺损，提示小血栓可能。复查心电图示窦性心律，无心房颤动。症状发生时D-二聚体水平为1.3微克/毫升。

治疗与转归： 急诊在局部麻醉下经右肘部切口行Fogarty导管血栓切除术，自肱动脉近端取出约10毫米新鲜暗红色血栓，症状出现后约4小时恢复动脉灌注。术后开始静脉肝素抗凝，术后第3天改为口服依度沙班。连续3天多普勒超声确认肱动脉、桡动脉和尺动脉通畅。患者术后第6天出院。术后第28天增强CT显示肺静脉残端充盈缺损消失。因无复发性血栓栓塞事件或残留血栓，同日停用依度沙班。术后3个月患者无复发性栓塞或出血并发症症状。

五、讨论与结论

讨论部分指出，肺静脉残端血栓既往主要见于左肺上叶切除术后，但已有研究显示左肺上叶前段切除术后同样可在肺静脉残端形成血栓。本病例中，急性肢体缺血发生时增强CT显示肺静脉残端小充盈缺损，术后第28天复查确认其消失，虽不能直接证明与肱动脉栓塞的因果关系，但与肺静脉残端血栓作为潜在栓子来源的推断相符。同时，围术期心房颤动、术后高凝状态、恶性肿瘤相关血栓形成及COVID-19相关凝血病均可能参与栓塞发生。尽管连续心电图监测及症状发生时复查心电图均未发现心房颤动，但不能完全排除转至普通病房后发生短暂阵发性心房颤动的可能。本报告局限性包括单病例设计、可疑肺静脉残端血栓缺乏病理学确认、症状发生前已停止连续心电图监测以及缺乏详细的血栓形成倾向检测。

研究结论为：左肺上叶前段切除术后，肺静脉残端血栓应纳入系统性栓塞的可能病因之一；术后突发上肢症状应立即进行血管评估并及时血运重建。