《Neuropsychological Rehabilitation》：Mechanism of change in functional neurological (motor) disorder: a pilot study using a single-case experimental design
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尽管有证据支持物理治疗等治疗方法，但并非所有功能性神经障碍（Functional Neurological Disorder, FND）患者都能获得充分缓解。识别FND治疗中的变化机制（mechanisms of change）可能提高疗效。本初步研究探讨“能
尽管有证据支持物理治疗等治疗方法，但并非所有功能性神经障碍（Functional Neurological Disorder, FND）患者都能获得充分缓解。识别FND治疗中的变化机制（mechanisms of change）可能提高疗效。本初步研究探讨“能力预期”（expectation of capability）的变化是否作为FND的一种变化机制，预测并先于“身体功能”（physical functioning）的改善。研究人员采用非同时多基线单病例实验设计（non-concurrent multiple baseline single-case experimental design, SCED），对五名接受物理治疗的参与者进行重复测量，评估“能力预期”（视觉模拟量表，Visual Analogue Scale, VAS）和“身体功能”（RAND-36身体分量表）。治疗前后使用患者特定主诉（Patient Specific Complaints, PSC）作为“身体功能”的次要测量工具。基线校正的Tau（baseline-corrected Tau）显示，三名参与者中有1名的“能力预期”增加。在RAND-36上观察到3名参与者的“身体功能”改善，在PSC上观察到4名参与者的改善。线性混合效应模型（Linear mixed-effect models, LMM）显示“能力预期”与“身体功能”之间存在同期关联，但未发现预测关系。本研究为FND恢复中的潜在机制提供了初步见解。“能力预期”和“身体功能”的变化似乎是同期关联的，而非先后顺序发生。需要更大样本和更精细的方法学研究来更好地理解这些变化。
功能性神经（运动）障碍（FND）是一种常见且令人痛苦的疾病，人群中估计年发病率为每10万人4至12例；约30%首次神经科检查的主诉不能或仅部分由器质性损害解释，其中18%涉及FND。纵向研究显示，运动型FND的预后具有异质性：约20%完全缓解，但多数患者仅有部分改善或症状持续，因此有效的循证治疗至关重要。目前已有物理治疗、催眠疗法、认知行为疗法等证据，但仍有许多患者反应不佳；识别治疗中的变化机制有望优化治疗。基于Edwards等人提出的神经生物学模型，症状源于注意、预期与主观能动感的异常交互，研究人员进一步提出一个自我延续循环，认为“能力预期”（expectation of capability）——即个体在当下情境中对自身能否控制躯体运动的信念——可能是核心机制。本研究旨在初步检验物理治疗是否通过提高“能力预期”来预测并先于“身体功能”（physical functioning）的改善。
为此，研究人员开展了一项非同时多基线单病例实验设计（SCED）研究，共有11名参与者被正式纳入，其中5名完成研究并纳入分析；3名因方案偏离或数据缺失过多被排除，另有3名在开始或中途退出。参与者来自两家物理治疗诊所，由物理治疗师Roxanne Alink和Bart van Buchem招募。研究结果显示，物理治疗可显著增加1/3参与者的“能力预期”；在RAND-36上3/5参与者的“身体功能”改善，在PSC上4/5改善；但线性混合效应模型（LMM）仅显示“能力预期”与“身体功能”存在同期正相关，未能证实前者预测并先于后者。这初步提示两者更可能是同期联动而非顺序因果，强调FND恢复过程的复杂性，并支持在治疗中即时创造运动成功体验、强化能力信念的重要性，但需更大样本和更精细方验证。
主要关键技术方法如下：研究人员从两家物理治疗诊所招募参与者，最终5人完成研究。研究采用非同时多基线单病例实验设计（SCED），随机基线期（2、3或4周）后进入12周物理治疗干预期，每周重复测量两次“能力预期”（VAS）和“身体功能”（RAND-36身体分量表），治疗前后使用患者特定主诉（PSC）作为次要指标。数据分析采用基线校正的Tau（baseline-corrected Tau）评估单例效应，PSC依据最小可检测变化（MDC）判断临床意义，并构建三个线性混合效应模型（LMM）检验同期关联与滞后预测关系（模型1：同期关联；模型2：滞后1期“能力预期”预测“身体功能”；模型3：滞后1期“身体功能”预测“能力预期”）。
### 假设1：物理治疗导致“能力预期”增加
视觉检查提示参与者3和4的“能力预期”可能有上升趋势；基线校正Tau分析显示，仅参与者4在干预期出现显著增加（Tau=0.459，p=0.004），参与者2（Tau=0.086，p=0.609）和参与者3（Tau=0.203，p=0.277）均未达统计学显著性。因此，物理治疗对“能力预期”的提升证据有限。
### 假设2：物理治疗导致“身体功能”改善
在RAND-36身体分量表上，基线校正Tau分析显示参与者1（Tau=0.493，p=0.008）、参与者3（Tau=0.521，p=0.007）和参与者4（Tau=0.360，p=0.031）出现显著正效应，参与者2呈负效应（Tau=-0.498，p=0.004），参与者5未达显著（Tau=-0.131，p=0.454）。PSC的最小可检测变化（MDC）分析显示，参与者1、3、4、5在个人相关活动上的受限程度均有改善，参与者2无改善。总体上，物理治疗可改善多数患者的“身体功能”。
### 假设3：“能力预期”增加预测并先于“身体功能”改善
LMM模型1显示，“能力预期”的变化与同期“身体功能”的变化显著正相关（B=0.40，95% CI: 0.21–0.59，p<0.001）。模型2中，滞后1期的“能力预期”变化不能显著预测后续“身体功能”变化（B=-0.18，95% CI: -0.39–0.03，p=0.099）；模型3中，滞后1期的“身体功能”变化也不能显著预测“能力预期”变化（B=0.01，95% CI: -0.27–0.30，p=0.935）。因此，未发现支持“能力预期”先于“身体功能”改善的时序证据，提示两者为同期关联。
在讨论部分，研究人员指出，研究结果与既往证据一致地支持物理治疗能改善FND患者的身体功能，但未证实“能力预期”与“身体功能”之间存在单向因果关系；这种同期关联可能反映二者在波动中相互强化。类似地，Gelauff等人的随机对照试验提示，单纯提高康复期望并不足以在后期产生疗效；Dreissen等人对功能性运动障碍的安慰剂肉毒毒素（BoNT）研究也表明，若患者将初始改善归因于外部因素，效果难以持续，而持续改善可能有赖于患者体验并认识到自己能够引发这些变化。因此，治疗中应注重在即时创造运动成功经验的同时提供增强能力信心的暗示。研究优势包括SCED设计可细致捕捉个体内变化，并由治疗师依从性核查保障干预实施的可靠性；局限性包括样本量小、“能力预期”视觉模拟量表的心理测量学特性不确定（2/5参与者误解问题）、RAND-36身体分量表可能不够敏感，以及退出率较高等。未来研究需要更大、更多样的样本，开发并验证更可靠的“能力预期”量表，并可采用中介分析或神经影像学等手段深入机制。
**研究结论翻译**：本初步研究为FND恢复的潜在机制提供了有价值的见解。“能力预期”和“身体功能”的变化似乎是同期关联而非先后顺序发生，凸显了FND恢复的复杂性。虽然本研究仅为初步探索，但它强调了在FND治疗干预中靶向“能力预期”的潜在重要性，也凸显了使用SCED设计以捕捉FND治疗效应的细微动态的价值。未来研究应进一步探讨这种同期关联，以加深理解并优化这一复杂且令人痛苦的疾病的治疗策略。
