《Journal of Surgical Case Reports》：Giant ascending aortic pseudoaneurysm requiring third re-do sternotomy more than two decades after aortic root replacement in an octogenarian: a case report
编辑推荐：
升主动脉假性动脉瘤（ascending aortic pseudoaneurysm, AAP）是心脏及主动脉手术后罕见但可能致命的晚期并发症。当病变体积大、粘连于胸骨后板且需再次胸骨切开（repeat sternotomy）时，手术修复尤为困难。研究人员报告一
升主动脉假性动脉瘤（ascending aortic pseudoaneurysm, AAP）是心脏及主动脉手术后罕见但可能致命的晚期并发症。当病变体积大、粘连于胸骨后板且需再次胸骨切开（repeat sternotomy）时，手术修复尤为困难。研究人员报告一例82岁男性患者，在机械主动脉根部置换术后二十余年出现远端移植物裂开所致的11 cm AAP，并成功进行处理。鉴于再入路期间发生灾难性出血的风险极高，研究人员在胸骨切开前建立了外周体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB）和深度低温。假性动脉瘤被成功切除，并以扩大半弓置换（extended hemiarch replacement）重建。患者恢复顺利，术后第7天出院。本病例强调了修复复杂升主动脉假性动脉瘤的关键技术考量。
升主动脉假性动脉瘤（ascending aortic pseudoaneurysm, AAP）是心脏和主动脉手术后罕见但可能致命的晚期并发症，发生率约0.5%，多起源于吻合口、插管和引流部位或感染。与真性动脉瘤不同，AAP缺乏完整血管壁，破裂和死亡风险高，未经治疗的患者死亡率可超过60%。手术修复虽为标准治疗，但当病变体积大、粘连于胸骨后板且需再次胸骨切开时，再入路可能诱发灾难性出血，处理极具挑战。本例为82岁男性，既往两次正中胸骨切开史，在机械主动脉根部置换术后二十余年发生巨大AAP，研究人员报告其成功管理，以强调复杂再手术主动脉手术中的关键技术考量。
研究人员报告了一例82岁男性患者，因渐进性胸痛和气促就诊，计算机断层血管造影（computed tomography angiography, CTA）显示11 cm AAP，起源于远端移植物吻合口，占据前纵隔并深部粘连于胸骨后。尽管影像学发现严重，患者仍功能独立、衰弱程度低，故行紧急手术修复。通过外周体外循环和深度低温，成功实施第三次胸骨切开，切除假性动脉瘤并以扩大半弓置换（extended hemiarch replacement）重建。患者术后恢复顺利，第7天出院，随访无复发。该病例证明在精心选择的老年患者中，即使需要第三次胸骨切开，复杂AAP仍可安全修复，并强调了生理年龄而非时间年龄在手术决策中的重要性。
关键技术方法包括：术前采用CTA评估病变范围；经右股动脉和股静脉插管建立外周体外循环（cardiopulmonary bypass, CPB），将膀胱温度降至18℃备用深低温停循环（hypothermic circulatory arrest, HCA）；行第三次胸骨切开前做好循环停止准备；切开后仔细解剖无名动脉，以12 Fr小儿动脉插管行单侧顺行脑灌注（antegrade cerebral perfusion, ACP），流量12 ml/kg/min；经冠状动脉开口直接灌注Del Nido心脏停搏液使心脏停搏；切除裂开的远端吻合口，以扩大半弓方式重建远端主动脉，并用32 mm Dacron烟囱移植物与重建弓吻合；近端通过移植物-移植物吻合与原有机械Bentall管道连接。本病例为单一病例报告，无样本队列。
**病例报告（Case report）**：患者为82岁男性，有两次既往正中胸骨切开史，曾行主动脉瓣置换及20年前的机械复合根部置换。患者因胸痛和气促于外院就诊，CTA显示由远端移植物吻合口处发出的11 cm AAP，病变占据前纵隔且深部粘连于胸骨后。尽管影像学表现显著，患者功能状态独立，衰弱程度低，因破裂风险行紧急修复手术。
**手术技术（Operative technique）**：鉴于病变与胸骨紧密相邻，直接再入路风险过高。研究人员经腹股沟切口暴露右股动脉和静脉，肝素化后插管建立CPB，系统降温至膀胱温度18℃。达到目标温度后实施第三次胸骨切开，并准备若假性动脉瘤被进入则立即启动HCA。进入纵隔后可见巨大假性动脉瘤严重扭曲正常解剖。仔细分离无名动脉并以12 Fr小儿动脉插管插管，阻断血管起源后启动单侧ACP。打开假性动脉瘤腔，经直接开口灌注Del Nido停搏液使心脏停搏，检查发现远端移植物约180°裂开。切除裂开吻合口，以扩大半弓方式重建远端主动脉，将32 mm Dacron烟囱移植物缝合于重建弓。恢复全身灌注并停止ACP，近端重建以移植物-移植物吻合至原有机械Bentall管道完成。患者以最小药物支持脱离CPB。
**术后过程（Postoperative course）**：患者术后6小时拔管，神经功能完整，无重大并发症，术后第7天出院。随访CT在1、3、6个月显示修复完好，无假性动脉瘤复发或吻合口并发症。最后随访时患者已恢复至基线功能状态。
**讨论（Discussion）**：AAP在既往心脏手术后仍是一种罕见但可能致命的晚期并发症。本病例的特征在于病变巨大、需第三次胸骨切开、且为八旬老人成功修复。延迟出现二十余年提示复杂主动脉重建后吻合口退化存在终身风险，对既往主动脉手术史且出现新心肺症状的患者需保持高度怀疑。尽管已有经导管解决方案的报道，但考虑病变大小、颈部宽大和靠近主动脉弓，开放修复仍是首选。最大技术挑战是安全纵隔再入路，术前建立外周CPB可降温并提供即时循环停止的路径。脑保护方面，直接颈动脉和腋动脉插管虽为既定选择，但颈动脉粥样硬化和细小腋动脉限制了替代策略，无名动脉插管提供了可靠的单侧ACP。本病例还强调评估复杂主动脉手术候选者时应考虑生理年龄而非时间年龄。
**结论（Conclusion）**：主动脉根部置换术后发生的巨大AAP具有独特的技术挑战。成功处理需要细致的术前规划和脑保护策略。本病例证明在精心选择的八旬患者中，需要第三次胸骨切开的巨大假性动脉瘤可以安全修复。
