《Annals of Work Exposures and Health》：Shift work, headache, and migraine in a large cohort of Dutch nurses
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# 摘要翻译
目的：轮班工作在医疗保健领域十分普遍，可能通过昼夜节律紊乱和睡眠障碍等机制导致头痛疾病的发生。然而，来自大型前瞻性队列研究的证据仍然有限。本研究在荷兰护士队列中探讨了轮班工作与头痛及偏头痛之间的关联。方法：参与者分别于2011年（n = 59,
# 摘要翻译
目的：轮班工作在医疗保健领域十分普遍，可能通过昼夜节律紊乱和睡眠障碍等机制导致头痛疾病的发生。然而，来自大型前瞻性队列研究的证据仍然有限。本研究在荷兰护士队列中探讨了轮班工作与头痛及偏头痛之间的关联。方法：参与者分别于2011年（n = 59,768）和2017年（n = 37,713）完成问卷，报告头痛、偏头痛、工作史、睡眠问题及生活方式因素。头痛和偏头痛分别采用经过验证的头痛影响测定量表（Headache Impact Test，HIT-6）和ID-Migraine偏头痛筛查问卷进行评估。采用具有稳健方差的泊松回归（Poisson regression with robust variance）直接估计相对危险度（relative risk，RR），分析轮班工作与基线和随访时头痛或偏头痛患病率之间的关联。附加分析考察了当前轮班工作状态和轮班工作年限的影响。结果：在基线时，曾经轮班工作与较高的头痛患病率相关（RR = 1.04，95%置信区间[confidence interval，CI]：1.01至1.07），但在对睡眠问题进行校正后，该关联减弱（RR = 1.01，95% CI：0.98至1.04）。对于偏头痛，曾经轮班工作在随访时与较高的患病率相关（RR = 1.13，95% CI：1.02至1.26），而在基线时未观察到关联。当前轮班工作与头痛或偏头痛之间未呈现一致性关联。结论：曾经轮班工作与偏头痛患病率的小幅增加相关。与头痛的关联在校正睡眠问题后减弱。当前轮班工作未观察到一致性关联。
# 论文解读
## 一、研究背景与科学问题
轮班工作（shift work）在当代社会尤其是医疗保健行业中极为普遍。根据欧洲工作条件调查（European Working Conditions Survey），欧盟约21%的劳动者从事轮班工作，其中夜班工作通常指在晚上10时至凌晨5时之间至少有2小时的工作时段。在护理行业中，由于24小时不间断的患者照护需求，轮班制度更是普遍存在。
轮班工作者长期暴露于一系列复杂的风险因素之中，包括不规律的工作时间安排、饮食模式改变、夜间人工光照暴露以及社会节律紊乱等。这些暴露因素可能诱发应激反应、体力活动减少和睡眠障碍，而已有研究提示上述因素均与头痛症状存在关联。头痛可导致生活质量下降和工作效率降低，在护理等关键行业中尤为令人担忧——该领域本就面临人员短缺的严峻挑战。在荷兰，约18%的女性和8%的男性报告患有偏头痛或严重头痛，偏头痛在成年女性中的患病率是男性的3至4倍。由于护理工作以女性从业者为主且普遍涉及轮班，轮班工作相关头痛在该领域的影响可能尤为显著。
然而，目前关于轮班工作与头痛疾病之间关联的研究证据尚不一致。一些横断面研究报告了轮班工作者中头痛和偏头痛的较高患病率，而另一些研究则未发现明确关联。纵向研究证据有限但提示轮班工作相关暴露与头痛结局之间可能存在关联。文献综述同样指出可能存在关联，但同时强调各项研究在暴露定义、结局评估和研究质量方面存在显著的异质性。总体而言，亟需更强有力的数据来阐明轮班工作与头痛及偏头痛之间的关系。
除探讨轮班工作与头痛之间的关联外，识别轮班工作的哪些特征与头痛结局相关同样重要，这可能为理解潜在机制提供线索。由于轮班工作者经常在常规日间工作时间之外工作且常伴有轮换排班，他们可能经历长期的昼夜节律紊乱（circadian disruption）、睡眠和饮食节律破坏以及相关的生活方式改变，这些因素均可能导致头痛和偏头痛的发生。研究人员假设轮班工作与头痛和偏头痛存在关联，并探讨了睡眠障碍等因素是否在该关联中发挥作用。
## 二、研究目标与意义
本研究旨在探讨荷兰护士队列中轮班工作者与日班工作者之间头痛和偏头痛患病率的差异。研究人员比较了基线和6年随访时轮班工作者与日班工作者自我报告头痛和偏头痛的患病率，并评估了两次调查之间轮班工作状态的变化是否与头痛的发生和恢复相关。研究人员假设轮班工作者比固定日班工作者具有更高的头痛和偏头痛患病率。此外，研究人员还检验了对睡眠问题进行校正是否会影响所观察到的关联。该研究的意义在于为职业卫生研究和轮班工作者的预防策略提供所需的证据基础。
## 三、关键技术方法
本研究数据来源于夜莺队列研究（Nightingale Cohort Study），基线调查于2011年开展，共59,947名参与者完成网络问卷；2017年进行随访，37,730名参与者完成问卷。排除终生轮班工作状态信息缺失者后，基线分析人群为59,768人，随访分析人群为37,713人。头痛影响评估采用经过验证的头痛影响测定量表（HIT-6），该量表评估过去4周内的头痛负担，总分≤49分为无头痛，50至55分为轻度头痛，56至59分为中度头痛，≥60分为重度头痛。偏头痛评估采用ID-Migraine偏头痛筛查问卷，包含3个关于过去3个月内偏头痛症状的是/否问题，得分≥2分者被归类为偏头痛患者。睡眠障碍评估采用医疗结局研究睡眠量表（Medical Outcomes Study Sleep Scale）中的睡眠问题指数II（Sleep Problems Index II），得分范围为0至100分，分数越高表示睡眠问题越多。统计分析采用具有稳健方差的泊松回归直接估计相对危险度（RR）及相应的95%置信区间（CI），年龄通过有向无环图（directed acyclic graph）被确定为主要混杂因素并使用自然三次样条函数进行建模。主要模型预先设定：模型1校正年龄；模型2额外校正睡眠问题指数II。
## 四、主要研究结果
**研究人群特征**
基线参与者中位年龄为48.0岁（四分位距[interquartile range，IQR]：39至55），81.4%曾从事轮班工作，20.7%报告当前从事轮班工作。在基线人群中，29.7%报告头痛，其中10.4%为重度头痛；偏头痛患病率为11.9%。在随访人群中，24.2%报告头痛，其中7.7%为重度头痛；偏头痛患病率为8.8%。曾从事轮班者中位轮班工作年限在基线时为10年（IQR：5至17），随访时为12年（IQR：7至20）。
**曾经轮班工作与头痛**
经年龄校正的分析显示，曾经轮班工作者较固定日班工作者具有略高的头痛患病率（合并RR = 1.04，95% CI：1.01至1.08）。在基线（RR = 1.04，95% CI：1.01至1.07）和随访（RR = 1.05，95% CI：0.99至1.10）时观察到相似估计值。经睡眠问题额外校正后，上述关联减弱（合并模型：RR = 1.02，95% CI：0.99至1.05）。
**曾经轮班工作与偏头痛**
对于偏头痛，曾经轮班工作在随访时与较高的患病率相关（RR = 1.13，95% CI：1.02至1.26），而在基线时关联较小（RR = 1.05，95% CI：0.99至1.11）。经睡眠问题额外校正后，合并估计值减弱（RR = 1.03，95% CI：0.98至1.09），而随访时的关联仅轻微改变（RR = 1.13，95% CI：1.02至1.26）。
**轮班工作年限**
与固定日班工作者相比，轮班工作年限<10年的参与者在合并分析中表现出略高的头痛患病率（RR = 1.04，95% CI：1.01至1.08），而轮班年限10至19年和≥20年的参与者估计值接近无效值。对于偏头痛，轮班工作年限<10年的参与者在合并分析中患病率较高（RR = 1.10，95% CI：1.04至1.17），而轮班年限10至19年和≥20年的参与者估计值更接近无效值。该模式需谨慎解读，可能部分反映了健康工人幸存者效应（healthy worker survivor effect）。
**当前轮班工作状态**
当前轮班工作与头痛或偏头痛之间未观察到一致性关联。在合并分析中，头痛的患病率比在年龄校正模型中为0.99（95% CI：0.96至1.02），经睡眠问题校正后为0.98（95% CI：0.96至1.01）。偏头痛的相应估计值为0.95（95% CI：0.90至0.99）和0.94（95% CI：0.89至0.99）。
**轮班工作状态变化与头痛恢复和发生**
与保持固定日班工作者相比，停止轮班工作与较高的头痛恢复概率相关（RR = 1.13，95% CI：0.99至1.29），尽管置信区间包含无效值。轮班工作状态变化与头痛恢复或发生的总体关联不明确。按基线头痛状态分层后，曾经轮班工作与随访时头痛或偏头痛的关联在基线与无头痛或偏头痛的参与者中相似。
## 五、讨论与结论
本研究的发现提示，曾经轮班工作与偏头痛之间存在小幅关联，而与头痛的关联较弱且在校正睡眠问题后减弱。当前轮班工作与头痛或偏头痛之间未呈现一致性关联。这些发现表明，轮班工作与头痛疾病之间的关联可能因头痛类型（头痛与偏头痛）和所考虑的轮班暴露维度而异。尽管部分关联达到统计学显著性，但观察到的相对危险度数值较小，提示其在个体层面的临床意义可能有限。
头痛关联在校正睡眠问题后减弱的发现，与睡眠障碍可能在轮班工作与头痛疾病关系中发挥作用的假说一致。然而，睡眠问题可能是混杂因素、中间因素或头痛的后果，而本研究的分析设计无法区分这些可能性。因此，校正睡眠的模型应被解释为探索性分析而非正式的中介分析。
在轮班工作年限分析中，头痛和偏头痛的患病率比在轮班工作年限较短的护士中最高，而在轮班工作史较长的护士中趋于无效值。一个可能的解释是健康工人幸存者效应：即出现健康问题的工人随时间推移更可能离开轮班岗位，导致继续从事轮班工作的群体相对更为健康。轮班工作状态变化的发现与此解释相符——停止轮班工作的护士比保持固定日班的护士表现出更高的头痛恢复概率。
本研究的主要优势包括样本量大（基线近6万名护士参与）、拥有基线和随访两次数据、使用了经过验证的量表（HIT-6和ID-Migraine）评估头痛和偏头痛结局。局限性包括部分分析为横断面设计限制了对时间关系的确证能力、轮班暴露和头痛结局均基于自我报告可能引入暴露错分、未测量因素的残余混杂不能排除、约37%基线参与者未完成随访可能引入失访偏倚，以及随访时轮班工作年限数据缺失比例较大。
研究结论：在这一大型荷兰护士队列中，曾经轮班工作与偏头痛患病率的小幅增加相关，而与头痛的关联较弱且在校正睡眠问题后减弱。当前轮班工作与头痛或偏头痛之间未呈现一致性关联。尽管轮班工作年限较短的护士通常比轮班工作史较长的护士表现出更高的患病率比，但这些发现应谨慎解读，可能部分反映了健康工人幸存者效应。未来需要采用重复测量的纵向研究设计，以进一步厘清轮班工作、睡眠和头痛疾病之间的关系。
