芬兰义务教育学校护士的专业角色、管辖权与健康促进的关系：一项定性研究

《Journal of Research in Nursing》：The relation between school nurses’ professional role, jurisdictions and health promotion in Finnish compulsory schools: a qualitative study

　　

芬兰义务教育学校护士的专业角色、管辖权与健康促进的关系：一项定性研究

摘要

背景：学校护士是学校医疗保健的重要组成部分；然而，关于该职业在健康促进方面经验的研究十分有限。深入了解学校护士的专业职责范围（professional remits）可能为校内健康促进发现新方法，并对学生医疗保健服务产生影响。目的：本研究探讨了芬兰义务教育学校中，学校护士在健康促进方面的专业角色与责任经验。方法：采用定性研究设计（qualitative design），访谈了来自芬兰的13名学校护士。数据分析遵循定性内容分析（qualitative content analysis）方法，从显在内容（manifest content）推进到潜在内容（latent content），并通过Abbott的专业系统理论（theory of system of professions）进行探究。结果：主要类别包括：法律法规的实际应用塑造预防行动；社会变化与资源要求持续适应；学校护士提供可及的整体支持与健康促进；以及个体自主性、兴趣与愿景对工作的影响，这些类别精确指出了学校护士在健康促进方面影响学校护理服务的管辖权（jurisdiction）经验。结论：学校护士在健康促进中的管辖权由法律、职场和公共场域共同塑造。研究发现了一个额外的个体层面场域，在该场域中伦理指导实践。由于需求超出传统边界以满足学生的需要，结构性限制要求学校护士不断作出适应。

**芬兰义务教育学校护士专业角色、管辖权与健康促进关系的定性研究解读**

**1. 研究背景与问题**

学校卫生服务被世界卫生组织（WHO）和联合国教科文组织（UNESCO）定义为面向初等或中等教育学生、由校内或校外卫生专业人员提供的服务。在芬兰，这些服务旨在支持学生及其家庭的健康与福祉，同时促进学生的成长与发展。学校护士（school nurse，SN）是学校卫生服务中的核心职业群体。健康促进（health promotion）被WHO定义为使个体能够控制并改善自身健康的过程，而学校因覆盖大量学生和家庭，被视为开展健康促进倡议的理想场所。

然而，既往研究表明，学校护士的社会角色及其在学校环境中的角色存在模糊性，全球范围内对其专业职责范围的界定面临挑战。不同国家因教育和医疗体系差异，学校护士的执业范围不尽相同。与此同时，儿童和青少年身心健康状况日益恶化，这一趋势对欧洲及芬兰学校护士工作的影响尚缺乏充分认知。具体而言，关于芬兰学校护士作为健康促进者的角色、特别是其自身经验层面的实证研究十分有限。已有研究指出，学校护理服务有助于降低医疗成本、提高学生出勤率并提升教师和员工生产力，但仍需进一步开展相关研究。十余年前即有学者呼吁各国分析其学校卫生服务现状并与循证基础对接。在此背景下，深入了解学校护士的工作经验及其与健康促进的关系，对于厘清其专业角色、发掘创新性学校健康促进策略具有重要意义。

本研究以Abbott的专业系统理论（Abbott, 1988）为理论框架。Abbott提出管辖权（jurisdiction）概念用以解释专业与其工作之间的关联，认为专业发展取决于这种联系在不同正式与非正式层面上的建立、维持和修改方式。管辖权受公共、法律和工作场所场域以及更广泛的社会文化结构影响。既往虽有少数研究运用该理论考察护理职业（主要聚焦于护士与医生之间的张力），但尚未有研究将该理论应用于学校护士职业。因此，本研究采用这一理论视角，探索学校护士管辖权在学校情境中及与其他专业人员和学生互动中的形成过程。

**2. 研究目的与主要结论**

本研究旨在深入了解芬兰义务教育学校中，学校护士在健康促进方面的专业管辖权、角色和责任经验。研究问题为：学校护士如何体验其专业角色与学校健康促进之间的关系？研究采用定性研究设计，通过对13名芬兰学校护士的个别半结构化访谈收集数据，运用定性内容分析法和Abbott理论进行分析。研究得出结论：学校护士在健康促进中的管辖权受法律、职场、公共场域以及新发现的个体层面场域共同塑造；社会变化和健康趋势显著影响其工作，造成与监管框架及其他专业群体的紧张关系；结构性限制要求学校护士不断调整和拓展工作边界以满足学生需求。

**3. 关键技术方法**

本研究为定性研究（qualitative design），采用半结构化访谈法（semi-structured interviews）收集数据。研究对象为芬兰某福利服务县（well-being service county）内13名瑞典语学校护士，纳入标准为具有至少1年学校护士工作经验者，服务于6至16岁义务教育阶段学生。访谈于2022至2024年间进行，其中11次在线进行、2次面对面进行，录音后逐字转录，共得334页、140,330字文本。数据分析采用Graneheim和Lundman（2004）及Graneheim等（2017）的定性内容分析法，分两阶段进行：第一阶段运用归纳、数据驱动方法检查转录文本的显在内容，由第一作者完成意义单元提取和编码，并与合著者讨论初步理解；第二阶段由研究团队进行迭代过程，组织编码并创建子类别和类别直至达成共识。随后以Abbott的专业系统理论为解释框架，将显在子类别解读为潜在主类别，重点关注管辖权概念及其与学校护士职业的关系。可信度遵循Lincoln和Guba（1985）的信度标准，通过反思笔记、不同年龄和经验参与者的纳入、引用原始访谈片段等方式保障研究的可信性、可转移性、可靠性和可确认性。伦理批准于2021年11月29日由?bo Akademi大学研究伦理委员会授予，并获福利服务县研究许可[378/13.01/2023]。报告遵循定性研究综合报告准则（COREQ）。

**4. 研究结果**

**4.1 法律法规的实际应用塑造预防行动（正式管辖权）**

此类别描述芬兰立法（H?lso- och sjukv?rdslag, 2010）和国家建议（THL, 2025a）对学校护理工作的规范维度。研究发现，学校护士区别于其他学校医疗保健人员之处在于他们每年与所有学生接触，且更强调身体健康。预防性工作（如法定健康检查、疫苗接种、测量和生活方式讨论）是其核心职责；此外还包括参与健康教育课程和定期评估学校环境。参与者强调这些活动时间不足。法规在实践中允许一定程度的解释空间，例如对于学校内疾病治疗存在不同看法：一方面认为职责应限于意外伤害的急救护理；另一方面认为处理轻微健康问题可能成为后续解决更复杂问题的契机。

**4.2 社会变化与资源要求持续适应（正式管辖权）**

此类别揭示尽管学校护士角色已经演变并需要持续适应以有效回应社会文化变化，但工作仍受传统价值观和观念影响。参与者指出工作重心已转向学生心理和社会问题（如提供心理社会支持），这在多个案例中与学校辅导员和心理学家的职责重叠，尤其在资源有限或学生尚未准备好访问其他心理健康专业人员时。多动症（ADHD）随访占用了越来越多的工作时间，此类案例需要以家庭为中心的多方协作方法。学校护士被持续分配新任务，但额外资源并未相应增加。资源按照年度法定健康检查规定分配，很少考虑其他职责，导致参与者不得不优先排序并省略部分法定健康检查。学校护士还感受到其工作优先级低于学校其他专业人员，常需重新安排计划或协助他人。新需求需要新方法，但学校护士报告缺乏学习和实施新方法的足够时间，并希望有更多时间用于维持家长联系和提供开放门诊服务。

**4.3 学校护士提供可及、整体支持与健康促进（非正式管辖权）**

此类别探讨学校护士在学校中的健康促进角色经验。虽然学校护士主要被关联于学生身体健康问题的处理，但所有参与者均强调采用整体性方法照顾学生的重要性，即综合考虑影响学生生活和健康的身体、心理、精神和社会的因素并作出相应回应。参与者表示需要为几乎任何情况做好准备，因为他们通常是学生、监护人和学校工作人员寻求支持时的首要接触点。学校护士努力将健康促进融入每一次接触中，无论学生寻求服务的原因如何。该角色不同于学校其他工作人员，因为学校护士不承担纪律责任，这使得学生能够坦诚讨论困难话题而不必担心受到训斥，从而创造安全的对话环境。学校护士强调了在学校环境中可见性的重要性，以及提供学生和监护人易于获得支持和指导的低门槛服务（low-threshold service）的必要性。低门槛服务的效果依赖于学校护士在校内的在场频率。负责多所学校的参与者将此描述为挑战，而全职在一所学校工作的参与者报告学生更频繁地转介给他们。

**4.4 个体自主性、兴趣与愿景影响工作（非正式管辖权）**

此类别突出与学校护士健康促进和医疗保健工作相关的个体因素。所有参与者均将其工作描述为独立但孤独，这一特点既被积极看待也被消极看待。虽然学校护士对日常工作安排拥有自主权，但这种独立性也带来孤立感以及规划和完成法定任务的责任，因为他们是执行这些任务的唯一专业人员。参与者希望工作更多样化，仅执行常规健康检查会变得重复，因此他们乐于利用影响日程安排的可能性去寻找能激发自己动机的任务。鉴于工作的高度自主性，学校护士有机会参与他们认为有意义和重要的任务，这也适用于学校中的一般健康促进倡议。学校护士努力维持以家庭和学生为中心的方法，在学校情境中保护儿童，将提供必要服务的灵活性和每位学生获得充分时间视为其健康促进角色的关键要素。这种工作方式产生强烈的责任感以关照所有学生，但参与者担心可能忽略某些事项，需要得到支持以理解最终责任在于监护人。支持性的同事和协作实践在管理这些感受和防止职业孤立方面被强调为至关重要。

**5. 讨论总结与研究结论**

研究结果显示，学校护士的工作受到影响学生健康的社会变化和趋势的显著影响，与外部和内部框架以及其他专业人员产生紧张关系。传统的学校护士角色需要修订以反映当代需求，因为学校护士正在推进和扩展其管辖权。监管框架决定了学校护士能在多大程度上参与校内一般性健康促进——虽然这些框架旨在确保所有学生获得平等服务，但也同时限制更广泛的健康促进主动性。学校护士与学校辅导员和心理咨询师之间存在明显的管辖权重叠，尤其在心理和社会支持方面。既往由芬兰专科医疗负责的任务（如ADHD评估和药物管理）正日益转移至学校卫生服务，却未配备充足资源或培训，将学校护士的注意力从健康促进和预防转向更个体化的医疗照护。学校护士将低门槛服务视为建立关系的重要途径，但时间限制制约了此类服务的提供。值得注意的是，本研究发现了一个超出Abbott理论原有框架的额外非正式场域——个体层面的伦理和道德抉择会影响学校护士的工作负担和健康促进活动，这为该理论提供了潜在拓展。

研究结论：研究结果表明，学校护士在健康促进中的管辖权受到Abbott专业系统理论（Abbott, 1988）所述所有场域的影响，即法律、公共舆论和工作场所。社会变化和健康趋势显著塑造了学校护士的工作，造成与监管框架及其他专业群体的紧张关系，特别是在学校护士参与一般性健康促进的能力方面。结果凸显了个体层面作为管辖权的额外非正式场域，其中个体学校护士的伦理和道德决策可能影响其工作量与健康促进活动。尽管系统性框架旨在确保平等，但它们同时限制了学校护士参与一般性健康促进的能力。这要求学校护士经常进行调整并超越结构性限制采取行动以满足学生的需求。