价值导向医疗保健实践举措：一项系统综述

《Journal of Hypertension》：Value-Based Healthcare Initiatives in Practice: A Systematic Review

　　

# 执行摘要

基于价值的举措作为医疗管理的战略模式日益重要，这促使人们需要深入探索其结局指标。本系统综述旨在确定价值议程应用中正在使用的指标。检索了多个电子数据库（PubMed/MEDLINE、Embase、Scopus、Cochrane对照试验中央注册库）。纳入的研究报道了价值导向型医疗举措的各种实施情况。采用定性方法分析其结局测量。结局按照层级等级进行分类。在雷达图中，我们将文献与哈佛商业出版社的案例进行了比较。报道的价值议程效果以其对价值方程式各域的影响加以描述。共检索到7,195条记录，纳入47项研究。40项研究使用电子健康记录系统作为数据来源。仅有16项研究使用患者报告结局调查来涵盖对患者重要的结局层级，仅3项研究报道了涵盖我们结局指标层级全部6个层级的结局。相当大比例的研究（36%）报道了有助于基于价值的财务结果且关注成本节约的结果。然而，在测量对患者重要的结局方面仍存在差距。卫生组织要更全面地应用价值议程，需要技术进步和文化变革管理方面的提升。

# 引言

卫生组织历史上未能将一般商业管理实践与患者需求联系起来。以患者为中心的医疗管理——基于价值的医疗（VBHC）的前提——被提出作为一种改革医疗系统的创新方式（Porter & Teisberg, 2006）。测量每位患者的结局和成本是向高价值医疗服务系统转变的战略议程的一部分（Porter & Lee, 2013）。哈佛商学院（HBS，VBHC概念的发源地）报道的VBHC应用值得研究，因为它们经常被用于价值导向管理模式的基准比较。许多机构正在其临床实践中采用VBHC的组成部分。遗憾的是，关于这些方法结局的严谨科学报告一直缺乏（van Deen et al., 2017）。

VBHC模型提出，医疗系统需要以对患者重要的结局来进行管理（Porter, 2010）。然而，通过总体医院死亡率、感染率和用药错误等概括性结局来衡量绩效仍是更常见的做法。这些指标在机构可持续发展和护理实践方面发挥关键作用，但它们并不能涵盖患者最看重的所有维度（Porter & Lee, 2013；Tseng & Hicks, 2016）。

为了将VBHC理论转化为医疗系统运营实践，Porter建立了一个结局层级，以达成共识界定何为结局，然后应用领域来涵盖护理全过程的各个阶段。该结局指标层级认识到，任何医疗状况的成功定义可能包含多种不同的结局，但遵循标准三级层级——第一层级：达到的健康状况；第二层级：恢复过程；第三层级：健康可持续性（Porter, 2010）。

目前，医疗服务提供者已配备了测量结局（既包括通用指标也包括特定疾病类别指标）的指标和量表。然而，标准化和经过检验的测量工具可以提高有效性并实现跨服务提供者的比较（Porter, 2010；Tsai et al., 2018；Van Der Wees et al., 2014）。VBHC举措中结局测量实施的最大障碍是其复杂性，这需要卫生管理者的战略性参与、数据收集和技术进步（Tsai et al., 2018）。

围绕VBHC的另一个问题在于，遵循走向高价值医疗服务系统的六个相互依赖且相互强化的步骤是否可行（Porter & Lee, 2013；Porter & Teisberg, 2006；Teisberg et al., 2020）。这六个步骤如下：

1. 组建整合实践单元。
2. 测量每位患者的成本和结局。
3. 转向护理周期的打包支付。
4. 在不同设施之间整合护理服务。
5. 将优质服务扩展到地理范围。
6. 建立适当的信息技术平台。

对价值导向举措在结局测量方面的深入分析可以从一组医疗状况开始，然后随着基础设施和经验的积累而逐步扩展（Porter, 2010）。

鉴于近期发表的相关文献数量反映出对VBHC兴趣的日益增长，本系统综述旨在确定价值议程研究中考虑了哪些结局，将其应用于结局指标层级，并分析用于报告价值导向举措结局的数据来源。

# 方法

本系统综述遵循Moher及其同事（2009）提出的系统综述和荟萃分析首选报告条目（PRISMA）流程，并与Cochrane提出的系统综述方法一致（Chalmers et al., 2018）。

## 文献检索策略

检索了MEDLINE（通过PubMed）、Embase、Scopus和Cochrane对照试验中央注册库电子数据库，检索范围涵盖2010年1月1日至2020年3月4日索引的文献。随后，审查了特定期刊和检索到的文章的参考文献列表。检索策略结合了与VBHC相关的索引词和通配符术语（表S1，作为本文附录1提供，已作为补充数字内容发布于http://links.lww.com/JHM/A57，展示了完整策略）。交叉核查了这些数据库检索结果以消除重复条目。

## 纳入标准和研究选择

两名审阅者独立筛选电子检索中识别出的所有标题和摘要。检索潜在符合条件的研究进行全文评估。当出现分歧或未达成共识时，由第三名审阅者做出最终决定。纳入的研究应用了Porter确立的VBHC举措定义（Porter & Lee, 2013）。仅考虑英语、西班牙语或葡萄牙语的研究。排除了特定成本分析研究、药物或诊断试验有效性研究以及从保险角度出发的研究。如果社论和评论呈现了VBHC案例研究的结果，则予以考虑。

## 数据提取过程

由两名审阅者独立进行数据收集，当不确定性持续存在时，由第三名审阅者指导决策。数据提取从研究的总体特征开始：发表年份、设置、卫生领域、价值举措以及成本测量方法（如适用）。为实现研究目标，我们提取了研究收集了哪些结局的信息、用于评估这些结局的数据来源，以及是否使用任何结局量具作为收集工具。所有数据均使用Microsoft Excel 2010软件进行整合。

为了对研究作者用于报告价值结果的结局进行分类，我们将数据归入前述三级层级（Porter, 2010）。层级的每个级别包含两个广泛层面，如图S1所示（作为本文附录2提供，已作为补充数字内容发布于http://links.lww.com/JHM/A61）。将患者的初始状况、人口学特征和疾病相关因素纳入考虑，以评估根据风险调整后的患者结局（Porter, 2010）。因此，我们也评估了基线特征是否是研究方法中考虑的变量。

## 数据分析

根据研究的初始目的和价值议程的要素，将增值举措区分为三类：

1. 临床或手术路径重新设计。
2. 计算智能平台开发。
3. 临床、流程和财务结局测量（即传统VBHC项目）。

临床或手术路径重新设计要求标准化护理和重组的医疗系统结构以提高可及性和效率，这与价值议程中整合实践单元和护理周期打包支付的组成部分密切相关（Porter & Lee, 2013）。第二类，计算智能，包含信息技术要素。它提出使用人工智能来构建价值方程式的分子或使用共享数据平台来优化护理和可及性的价值导向实施。第三类，传统价值项目，由以价值的前提为核心、根据每位患者的临床状况组织护理路径以及测量每位患者结局和成本的能力为中心的研究组成。

同时评估了研究所在国家、发表年份、卫生领域和设置。设置被定义为系统时，指研究涵盖多中心或全国视角；当场景涉及服务提供者或机构层面时则定义为医院。

对于每篇文章，提取结局信息并根据其对应层级进行分类，以便映射各项研究中每个层级最频繁的结局驱动因素。我们还评估了每个结局的数据来源，以确定是否使用了任何测量工具。通过计算每项研究中能映射的结局层级数量来确定层级结局报道的程度。此外，我们还评估了实施价值举措前后在医疗中结局或成本方面的差异。效果被描述并归类为文献中提及的价值导向项目的预期结果类别：财务结果、临床结局改善、患者报告结局（PRO）改善、提供者教育和价值文化及管理（Kaplan & Porter, 2011；Lee, 2010；Porter, 2010；Porter & Lee, 2013；Teisberg et al., 2020；Trimble, 2016）。

最后，我们创建了一个雷达图，描绘结局指标、基线特征和成本的度量，以说明文献中结局测量的平衡情况。为识别VBHC研究演进和价值全面定义中的差距和机遇，我们从哈佛商学院案例集（2020）中检索了VBHC案例。这些案例作为系统综述中选定研究的标准参考，使用了前述纳入标准。

# 结果

## 研究选择

文献检索发现7,195条记录；对105篇全文文章进行评估，47篇符合综述的纳入标准。图1展示了PRISMA流程图，代表了本研究的审查过程。

注：PRISMA = 系统综述和荟萃分析首选报告条目。

图1 PRISMA流程图

## 研究特征

47项纳入研究的各项特征展示于表S2（作为本文附录2提供，已作为补充数字内容发布于http://links.lww.com/JHM/A58）。发表年份从2010年至2020年初不等，其中2019年发表数量最多（n = 18）。大部分选定研究在美国进行（n = 39）。大多数（n = 34）聚焦于手术住院病症。我们确定了10项研究评估了住院内科（非手术）患者，3项研究涉及内科和外科患者队列。我们发现15篇探讨系统设置的文章，尤其是多中心或全国性研究，以及32篇考虑在本地医院设置中应用的文章。研究中的价值项目侧重于路径重新设计（n = 21）和传统VBHC研究（n = 20）。我们仅确定了6项研究由计算智能平台支持价值项目。

## 结局测量

各层级和卫生领域中识别出的结局指标汇总展示于表1。

表1 各层级和卫生领域中考虑的结局指标

| 层级 | 指标 | 卫生领域 | 研究数 | 参考文献 |
|------|------|----------|--------|----------|
| 第一层级：达到的健康状况 | 生存/院内死亡 | 肿瘤外科 | 2 | Bateni et al. (2019), Khullar et al. (2015) |
| | | 普通医疗 | 2 | Bernstein et al. (2019), Boltz et al. (2019) |
| | | 骨科 | 4 | Colegate-Stone et al. (2016), DiGioia & Greenhouse (2012), Gabriel et al. (2019), Lee et al. (2016) |
| | | 心血管护理 | 1 | Ebinger et al. (2018) |
| | | 心脏外科 | 3 | Glotzbach et al. (2018), Kirkpatrick et al. (2015), van Veghel et al. (2016) |
| | | 减重外科 | 1 | Goretti et al. (2020) |
| | | 产科与妇科 | 1 | Van Den Berg et al. (2020) |
| | | 癌症护理 | 2 | Thaker et al. (2016), van Egdom et al. (2019) |
| | | 混合 | 2 | Chatfield et al. (2019), Ravikumar et al. (2010) |
| | 干预后生存 | 肿瘤外科 | 1 | Khullar et al. (2015) |
| | | 癌症护理 | 1 | Thaker et al. (2016) |
| | | 骨科 | 2 | Colegate-Stone et al. (2016), Gabriel et al. (2019) |
| | 30天死亡率 | 心血管护理 | 2 | Ebinger et al. (2018), Glotzbach et al. (2018) |
| | | 骨科 | 1 | Lee et al. (2016) |
| | | 肿瘤外科 | 1 | Gustafsson et al. (2016) |
| 第一层级：达到的健康状况 | 1年死亡率 | 心血管护理 | 1 | Ebinger et al. (2018) |
| | | 减重外科 | 1 | Goretti et al. (2020) |
| | 健康或恢复程度/出院去向（回家或护理机构） | 骨科 | 9 | Ahn et al. (2019), Bolz & Iorio (2016), DiGioia & Greenhouse (2012), Dundon et al. (2016), Featherall et al. (2019), Featherall et al. (2018), Gray et al. (2019), Iorio et al. (2016), Johnson et al. (2019) |
| | | 普通医疗 | 3 | Bernstein et al. (2019), Hernandez et al. (2019), D. V. |

Williams等人（2019）心血管护理1Ebinger等人（2018）心脏外科1Glotzbach等人（2018）脊柱外科1Parker等人（2017）癌症护理1van Egdom等人（2019）儿科护理1Weiss等人（2019）肿瘤外科1Gustafsson等人（2016）与身体功能相关骨科手术7Ahn等人（2019）、Berglund等人（2019）、DiGioia & Greenhouse（2012）、Gabriel等人（2019）、Johnson等人（2019）、McCreary等人（2019）、Pelt等人（2016）第一层级：健康状态达成一般医疗3Bernstein等人（2019）、Hernandez等人（2019）、D. V. Williams等人（2019）减重外科1Goretti等人（2020）脊柱外科1Parker等人（2017）癌症护理2Thaker等人（2016）、van Egdom等人（2019）心脏外科1van Veghel等人（2016）疼痛水平达成肿瘤外科1Ackerman等人（2019）骨科手术2Berglund等人（2019）、Gabriel等人（2019）心脏外科1van Veghel等人（2016）与诊断相关（无疾病状态）癌症护理2Thaker等人（2016）、van Egdom等人（2019）手术结果*产科与妇科2Danilyants等人（2019）、Van Den Berg等人（2020）减重外科1Goretti等人（2020）骨科手术2McCreary等人（2019）、Pelt等人（2016）肿瘤外科1Peard等人（2019）心脏外科1J. B. Williams等人（2019）第二层级：康复过程康复所需时间恢复正常活动的所需时间骨科手术2Berglund等人（2019）、Gabriel等人（2019）减重外科2Goretti等人（2020）、Noria等人（2015）混合领域1Makdisse等人（2018）第二层级：康复过程脊柱外科1Parker等人（2017）癌症护理2Thaker等人（2016）、van Egdom等人（2019）护理启动所需时间骨科手术4Colegate-Stone等人（2016）、DiGioia & Greenhouse（2012）、Lee等人（2016）、McCreary等人（2019）心脏外科1Glotzbach等人（2018）产科与妇科1Van Den Berg等人（2020）一般医疗1D. V. Williams等人（2019）手术时间（手术持续时间）骨科手术2DiGioia & Greenhouse（2012）、McCreary等人（2019）肿瘤外科1Ackerman等人（2019）康复阶段所需时间一般医疗2Bernstein等人（2019）、Hernandez等人（2019）骨科手术4DiGioia & Greenhouse（2012）、Gray等人（2019）、Johnson等人（2019）、Pelt等人（2016）心脏外科1Glotzbach等人（2018）护理或治疗过程的无效性住院时长肿瘤外科6Ackerman等人（2019）；Bateni等人（2019）；Gustafsson等人（2016）；Khullar等人（2015）；Kulkarni等人（2011）；Peard等人（2019）一般医疗3Bernstein等人（2019）、Boltz等人（2019）、D. V. Williams等人（2019）第二层级：康复过程骨科手术12Bolz & Iorio（2016）、Colegate-Stone等人（2016）、DiGioia & Greenhouse（2012）、Dundon等人（2016）、Featherall等人（2019）、Featherall等人（2018）、Gray等人（2019）、Iorio等人（2016）、Johnson等人（2019）、McCreary等人（2019）、Navarro等人（2018）、Pelt等人（2016）混合领域2Chatfield等人（2019）、Ravikumar等人（2010）产科与妇科2Danilyants等人（2019）、Van Den Berg等人（2020）心血管护理1Ebinger等人（2018）心脏外科3Glotzbach等人（2018）、Kirkpatrick等人（2015）、J. B. Williams等人（2019）减重外科2Goreetti等人（2020）、Noria等人（2015）脊柱外科1Parker等人（2017）儿科护理1Weiss等人（2019）短期并发症肿瘤外科5Bateni等人（2019）、Khullar等人（2015）、Kulkarni等人（2011）、Peard等人（2019）、Smith等人（2016）产科与妇科1Danilyants等人（2019）心血管护理2Ebinger等人（2018）、Golas等人（2018）第二层级：康复过程心脏外科1Kirkpatrick等人（2015）混合领域1Makdisse等人（2018）骨科手术1Rosner等人（2018）癌症护理2Thaker等人（2016）、van Egdom等人（2019）减重外科1Noria等人（2015）重症监护天数肿瘤外科3Ackerman等人（2019）、Khullar等人（2015）、Kulkarni等人（2011）一般医疗1Bernstein等人（2019）骨科手术1Johnson等人（2019）心脏外科2Kirkpatrick等人（2015）、D. V. Williams等人（2019）感染率肿瘤外科1Smith等人（2016）骨科手术2DiGioia & Greenhouse（2012）、Lee等人（2016）目标药物使用肿瘤外科2Ackerman等人（2019）、Kulkarni等人（2011）骨科手术2Berglund等人（2019）、Gray等人（2019）一般医疗3Bernstein等人（2019）、Hernandez等人（2019）、van Deen等人（2017）心脏外科2Glotzbach等人（2018）、J. B. Williams等人（2019）第二层级：康复过程心血管护理1Golas等人（2018）患者满意度骨科手术4Berglund等人（2019）、Colegate-Stone等人（2016）、DiGioia & Greenhouse（2012）、Featherall等人（2019）一般医疗3Boltz等人（2019）、Hernandez等人（2019）、D. V. Williams等人（2019）混合领域1Chatfield等人（2019）产科与妇科1Danilyants等人（2019）减重外科2Goretti等人（2020）、Noria等人（2015）癌症护理1van Egdom等人（2019）心脏外科1J. B. Williams等人（2019）心理指标?骨科手术2Gabriel等人（2019）、Lee等人（2016）减重外科1Goretti等人（2020）一般医疗2Hernandez等人（2019）、D. V. Williams等人（2019）脊柱外科1Parker等人（2017）癌症护理2Thaker等人（2016）、van Egdom等人（2019）第三层级：健康可持续性健康可持续性30天再入院肿瘤外科3Bateni等人（2019）、Gustafsson等人（2016）、Khullar等人（2015）一般医疗5Bernstein等人（2019）、Boltz等人（2019）、Hernandez等人（2019）、van Deen等人（2017）、J. B. Williams等人（2019）第三层级：健康可持续性混合领域2Chatfield等人（2019）；Ravikumar等人（2010）骨科手术3Dundon等人（2016）、Iorio等人（2016）、Lee等人（2016）心血管护理1Golas等人（2018）减重外科2Goretti等人（2020）、Noria等人（2015）心脏外科3Kirkpatrick等人（2015）、van Veghel等人（2016）、D. V. Williams等人（2019）儿科护理1Weiss等人（2019）90天再入院肿瘤外科1Khullar等人（2015）骨科手术5Ahn等人（2019）、Bolz & Iorio（2016）、Dundon等人（2016）、Gray等人（2019）、Rosner等人（2018）修订/再手术需求肿瘤外科2Abdulla等人（2012）、Smith等人（2016）减重外科1Goretti等人（2020）混合领域1Makdisse等人（2018）一般医疗1van Deen等人（2017）心脏外科1J. B. Williams等人（2019）出院后并发症骨科手术4Ahn等人（2019）、Featherall等人（2019）、Featherall等人（2018）、Rosner等人（2018）脊柱外科1Parker等人（2017）肿瘤外科1Smith等人（2016）第三层级：健康可持续性长期后果健康报告状态骨科手术5Ahn等人（2019）、Berglund等人（2019）、Gabriel等人（2019）、Johnson等人（2019）、Lee等人（2016）产科与妇科1Danilyants等人（2019）减重外科1Goretti等人（2020）一般医疗3Hernandez等人（2019）、van Deen等人（2017）、D. V. Williams等人（2019）混合领域1Makdisse等人（2018）脊柱外科1Parker等人（2017）癌症护理2Thaker等人（2016）、van Egdom等人（2019）心脏外科1van Veghel等人（2016）*手术结果与器官功能保留、组织提取方法以及估计失血量相关。?心理指标定义为焦虑程度、不适感以及在接受治疗期间正常工作或活动的能力的衡量指标。在第一层级中，死亡率（或生存率）在19项研究中以4种不同的指标表达。引用最多的指标是院内死亡（n = 18），涵盖了研究中所有医疗领域。关于健康或康复程度，在31项研究中确定了5种指标；最主要的指标与出院相关（例如出院处置情况，n = 18）。在22项考虑第二层级第一级——康复时间——的研究中，可以根据完成不同护理阶段所需的时间（表示为恢复正常活动的所需时间、护理启动所需时间和手术时间/手术持续时间）以及康复阶段所需时间来确定4种指标。第二层级的第二级——护理或治疗过程的无效性——基本上包括医疗提供者直接控制或传统测量的临床指标，如住院时长（n = 33）和短期并发症（n = 14）。该层级在研究中出现最为频繁，涵盖所有医疗领域共7种指标。第三层级——健康可持续性——包括来自35项研究的4种指标：30天再入院、90天再入院、额外手术和出院后并发症。第三层级的第二级——治疗的长期后果——在研究中被提及最少（n = 15），且当被报告时，其指标侧重于通过PRO（患者报告结局）调查测量的患者报告健康状态。各项研究测量的层级、财务结果、用于支持数据收集的测量工具以及所有研究的数据来源详见附表S3，作为本文的附录3发布，可作为补充数字内容在http://links.lww.com/JHM/A59获取。财务结果在37项研究（79%）中进行了评估；其中，13项研究采用了微观成本估算；时间驱动作业成本法（TDABC）——文献中推荐用于基于价值的医疗（VBHC）的方法——仅被6项研究采用。其余24项研究使用报销（n = 6）、机构会计系统（n = 6）、外部数据库（n = 6）、医院费用（n = 5）、诊断相关分组（n = 2）和实施成本（n = 1）作为指标，具体显示在附表S3中的财务结果信息中（http://links.lww.com/JHM/A59）。研究中的主要数据来源是电子健康档案（EHR），包括医疗和医院记录（85%）或外部数据库（15%）。仅16项研究（34%）使用PRO调查作为工具来覆盖结果层级（见附表S3 http://links.lww.com/JHM/A59）。在这些研究中，8项研究采用了多种疾病的通用指标（例如EQ-5D）；12项研究报告了针对疾病类别定制的指标（例如国际健康结果测量联盟[I
CHOM]专用调查问卷）。9项研究开展了与患者体验相关的其他调查（例如医院消费者评估医疗提供商和系统调查），3项研究使用了由专业人员完成的量表（例如亚急性护理活动量表）。报告的结果层级满意度显示，文献中关于VBHC倡议的报道在价值评估方面覆盖有限。仅有3项研究（Gray等人，2019；Noria等人，2015；Thaker等人，2016）报告了层级体系所有层级的结果。研究最多覆盖结果层级的三个级别（n = 24，51%），其次是四个级别（19%）和五个级别（15%）。研究报道的价值效应表2汇总了各研究案例中触发价值提升的报告结果，同时也显示了贡献是否体现在财务结果、临床结果改善、PRO改善、医疗提供者教育和价值文化，或医院管理方面。表2 真实世界环境中报道的价值效应及领域摘要价值效应领域报道内容说明：结果包括按第一、二、三层级分层的指标。成本可能考虑完整路径的成本；t = 时间财务结果直接成本节约（Ackerman等人，2019；Bernstein等人，2019；Boltz等人，2019；Bolz & Iorio，2016；Chatfield等人，2019；Dundon等人，2016；Ebinger等人，2018；Featherall等人，2019；Glotzbach等人，2018；Goretti等人，2020；Gray等人，2019；Iorio等人，2016；Lee等人，2016；Pelt等人，2016）间接成本节约（DiGioia & Greenhouse，2012；Weiss等人，2019）成本方差降低（Ackerman等人，2019）可持续性（Goretti等人，2020）临床结果改善并发症减少（Danilyants等人，2019；Goretti等人，2020；Rosner等人，2018）死亡率降低（Colegate-Stone等人，2016；DiGioia & Greenhouse，2012；Iorio等人，2016）实验室检查结果改善及合并症康复（Abdulla等人，2012；Goretti等人，2020；Iorio等人，2016；D. V. Williams等人，2019）围手术期结果（J. B. Williams等人，2019）药物治疗时间缩短（Hernandez等人，2019；Kirkpatrick等人，2015；Lee等人，2016）患者报告结果改善患者对服务的满意度（Colegate-Stone等人，2016；DiGioia & Greenhouse，2012；Noria等人，2015；van Egdom等人，2019）工作和功能关系改善（Hernandez等人，2019；Ahn等人，2019；Goretti等人，2020；Parker等人，2017；Weiss等人，2019）生活质量评分改善/有利（Ahn等人，2019；Iorio等人，2016；Parker等人，2017；J. B. Williams等人，2019）幸福感改善（Hernandez等人，2019；Bateni等人，2019；Goretti等人，2020）医疗提供者教育和价值文化对创新实施的支持（Boltz等人，2019）价值意识和参与度（Ackerman等人，2019；Chatfield等人，2019；Gustafsson等人，2016；Navarro等人，2018；Noria等人，2015；Ravikumar等人，2010）可复制性（Goreetti等人，2020）医院管理医院容量增加（Abdulla等人，2012；Ackerman等人，2019；Bolz & Iorio，2016；Chatfield等人，2019；Dundon等人，2016；Featherall等人，2019；Gabriel等人，2019；Gray等人，2019；Johnson等人，2019；Kirkpatrick等人，2015；Kulkarni等人，2011；Noria等人，2015；Pelt等人，2016；Weiss等人，2019；D. V. Williams等人，2019）出院效率提高（Bolz & Iorio，2016；DiGioia & Greenhouse，2012；Dundon等人，2016；Ebinger等人，2018；Featherall等人，2019；Featherall等人，2018）资源与容量分配优化（Colegate-Stone等人，2016；Gustafsson等人，2016；Van Den Berg等人，2020）价值办公室设立（Hernandez等人，2019；Makdisse等人，2018）通过风险调整提高质量（Bernstein等人，2019；Golas等人，2018；Khullar等人，2015；Smith等人，2016；D. V.

(Williams 等，2019) 基准测试 (Van Den Berg 等，2020; van Veghel 等，2016) 相当大比例的研究（36%）取得了有助于以价值为基础的财务成果的结果，这些成果侧重于节省成本。一个重要的共同发现是，计算出的节省来自减少再入院率和住院时间，这些节省被核算为间接财务影响。然而，这些未来的成本节省机会并没有通过准确的成本和经济学方法进行测量（Etges 等，2020）。两项研究（Johnson 等，2019; van Deen 等，2017）发现了中性效应，或者虽然将这些效应显示为潜在改善，但无法一致地观察到改善的结果。

关于 PRO 改善，25% 的研究报告了 PRO 的改善；然而，在使用 PRO 测量工具的研究中（n = 16），11 项取得了积极结果。管理效应主要与医院容量（n = 15）、通过风险调整提高质量（n = 5）以及更好的资源分配（n = 3）有关。

雷达图视角：文献与哈佛商学院案例
选择了十二个哈佛商学院案例，涉及前列腺癌（Porter, Deerberg-Wittram, et al., 2014）、骨科手术（Kaplan 等，2012; Porter, Marks, et al., 2014）、儿科护理（Porter, Bachmann et al., 2014; Porter 等，2016）和初级全科医学（Kaplan 等，2018; Porter, Landman, et al., 2014; Porter & Teisberg, 2009 ; Porter 等，2017）等领域的价值举措（见表 S4，总结了这些案例的主要特征，作为本文附录 4 提供，发布于补充数字内容 http://links.lww.com/JHM/A60）。在所有哈佛商学院案例中，都使用了 PRO 测量。图 2 展示了所选文献研究与哈佛商学院案例的结果层级覆盖概况的比较。值得注意的是，有一项举措在哈佛商学院和文献搜索两种指标中都有报告（Hernandez 等，2019）。
注：圆圈内的黑线代表每个层级中哈佛商学院案例的比例；灰线展示了系统评价研究的相同概况。虚线代表财务结果类别中使用微观成本法或时间驱动作业成本法（TDABC）的研究。
多媒体开放模式 图 2
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文献与案例结果信息覆盖概况的雷达图
最冲突的信息涉及更依赖 PRO 测量的层级，如第 2 层的恢复时间和第 3 层的长期后果，这些在文献中表达较少（分别为 47% 和 32%）；相比之下，同样的层级在哈佛商学院案例中更常被考虑（分别为 75% 和 92%）。这并不令人惊讶，如前文结果中关于使用 PRO 测量的研究数量所预测的那样。关于微观成本法或 TDABC 方法，如图 2 中的虚线所示，文献（27%）和哈佛商学院案例（28%）中的流行率同样低。使用微观成本法以外方法测量财务信息的研究在文献和哈佛商学院案例中占比较大（分别为 79% 和 92%）。第 1 层的死亡率/生存相关指标在所选研究中也未广泛计算（文献中为 40%，哈佛商学院案例中为 60%）。关于文献，两项研究（Abdulla 等，2012; Ahn 等，2019）未测量第 2 层护理过程或治疗过程的效用降低，六项未测量风险调整数据的基线特征，使这两个层级在文献中最为普遍（分别为 96% 和 87%）。这一模式在哈佛商学院案例中也得到证实，因为所有案例都报告了这两个层级。

讨论
本系统评价旨在绘制价值议程研究中结果如何被测量的图谱。我们发现了结果测量在许多方面的显著不平衡，例如价值举措中选择的层级结构、用于支持数据的工具，以及极少使用微观成本法来确定财务结果。第 3 层，尤其是长期后果，是探索最少的，而传统的临床和过程结果（如住院时间和感染）仍然是文献中最常考虑的指标。
基于价值的医疗（VBHC）被引入以减少浪费并提高护理质量（Porter & Lee, 2013）。如本评价所示，护理质量的提高通常通过医院和临床结果来衡量，而不一定是患者感知，且财务结果并未通过高度精确的核算方法进行报告。PRO 测量在价值议程模型中发挥着核心作用。然而，评估长期后果和新疾病状况的研究很少（Halpern 等，2020）。然而，当我们查看基于价值的医疗在哈佛商学院案例集中的实际应用时，这些因素受到了最多的关注（Kaplan 等，2012, 2018; Porter, Bachmann, et al., 2014 Porter, Deerberg-Wittram, et al., 2014; Porter, Landman, et al., 2014; Porter, Marks, et al., 2014; Porter & Teisberg, 2009; Porter 等，2007; Porter 等，2016）。
我们发现，由于一系列原因，包括追踪措施的复杂性以及患者对许多措施评估的可靠性波动（Schupbach 等，2016），PRO 测量的广泛和一致使用已被证明是模棱两可的，这可能解释了雷达图中关于价值定义全面性所看到的差距。
与 Martin 及其同事（2019）列出的因素一致，我们的结果表明医疗结果测量困难有三个原因：(1) 当前的结果测量由非结构化和与病情相关的数据组成，难以获取；(2) 遵循循证过程而非临床和患者报告驱动的结果是有限制的；(3) 医疗服务提供者很少将患者在整个护理周期中的结果纳入综合视图。
向提供可行以患者为中心的护理的电子注册表演变可能采取两条主要途径：(1) 价值文化的教育和传播，这可以通过经过验证的问卷或更有效的多学科会议立即强化员工记录关于患者的重要结果；(2) 创建与电子健康记录（EHR）系统集成的实时结果测量平台。这一反思使我们有理由推测，如果没有信息技术投资，基于价值的医疗是行不通的（Boscolo 等，2020）。一旦实施了功能集成的 EHR 系统，必须对其进行验证，以确保其提供质量测量——这是质量改进的一个基本组成部分（Etges 等，2020）。解决次优结果并比较治疗选择的成本数据将促进流程改进和价值（Thaker 等，2016）。
学术界和顾问于 2012 年创建了国际医疗结局测量标准（ICHOM），以解决结果测量的缺陷。如今，ICHOM 工作组规定，这种参数化的意图不是设计新的结果衡量标准，而是就一项经过良好评估的结果衡量指标达成一致，以便所有人都使用它来覆盖针对某种健康状况的结果层级更广阔的范围（ICHOM, n.d.）。文献中 ICHOM 问卷的使用仍然局限于少数集中在骨科手术（Berglund 等，2019; Glotzbach 等，2018; Pelt 等，2016）、全科医学（Hernandez 等，2019; Kulkarni 等，2011）、减重手术（Noria 等，2015）、产科（Van Den Berg 等，2020）、乳腺癌（van Egdom 等，2019）和前列腺癌（Thaker 等，2016）领域的研究。
然而，除了 ICHOM，仍然需要一些过程措施来增加所有价值层级（Thaker 等，2016）。在哈佛商学院案例中显而易见的是，测量结果——临床、过程、财务和 PRO——是一种有价值的工具，有助于医疗服务提供者更有意识地关注质量、效率和（尤其是）患者结果（Porter, 2010; Schupbach 等，2016），这种测量结果的模式已被证明具有更高的成功率和持久性（Porter, 2010; Thaker 等，2016）。
关于财务结果，我们注意到成本研究不属于我们的主要范围。然而，在价值举措的光谱中，我们期望能探索价值方程式的分子和分母。因为我们只能识别出 13 项研究和 3 个案例应用了高级方法来评估真实成本，我们建议扩大基于价值的医疗采用需要对财务结果进行更严谨的方法论评估（Etges 等，2020; Tsai 等，2018）。
电子健康记录（EHR）的发展使得测量结果的代价大大降低（Porter & Teisberg, 2006）。大多数基于价值的医疗研究使用病历收集数据以评估医疗保健的价值。然而，正如覆盖结果层级全范围的研究所证实的那样（Noria 等，2015），EHR 并不统一捕获我们描述的三个层级的结果，需要额外的工作人员手动维持平行控制数据并更新研究数据库（Noria 等，2015）。

研究局限性
在我们的工作中，既有需要考虑的弱点也有优点。据我们所知，这是第一份针对基于价值的医疗举措研究进行广泛文献搜索的系统评价，其方法预先定义且遵循确立的方法学指南。然而，由于没有有效的工具来评估基于价值的医疗举措研究的方法学质量，因此无法确定这些研究的方法学质量。我们也没有识别出与基于价值的医疗举措中结果测量相关的负面结果研究；因此，该领域可能存在只报告成功结果的潜在发表偏差。此外，搜索是在 2020 年 3 月初进行的，因此本研究不包括或反映由 COVID-19 大流行推动的基于价值的医疗举措的任何可能动向。因此，我们应该强调，这是一项针对基于价值的医疗举措的大流行前系统评价。

结论
我们的系统评价表明，在现实世界中，测量对患者重要的结果与通过严谨的方法学方法测量财务结果之间仍然存在差距。技术能力的进步和管理中的变革文化似乎是使价值议程更容易复制的主要障碍。