《Frontiers in Neurology》：Association between lactate-to-albumin ratio and in-hospital mortality in ICU patients with acute ischemic stroke: a retrospective cohort study
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背景： 早期风险分层对危重缺血性卒中患者至关重要。乳酸/白蛋白比值（lactate-to-albumin ratio, LAR）在该人群中的预后价值尚不明确。
方法： 这项单中心回顾性队列研究纳入了来自华西医院ICU的成年缺血性卒中患者。LAR使
摘要专业翻译
背景： 早期风险分层对危重缺血性卒中患者至关重要。乳酸/白蛋白比值（lactate-to-albumin ratio, LAR）在该人群中的预后价值尚不明确。
方法： 这项单中心回顾性队列研究纳入了来自华西医院ICU的成年缺血性卒中患者。LAR使用入ICU时首次乳酸和白蛋白值计算。对数转换的LAR（log-transformed LAR）作为主要暴露因素，主要结局为院内死亡（in-hospital mortality）。在749例具有完整暴露和结局数据的患者中进行了多变量logistic回归、受试者工作特征（ROC）曲线分析、四分位数分层、亚组和敏感性分析，其中576例具有完整协变量数据，构成主要多变量回归队列。
结果： 共纳入749例患者，院内死亡率为30.7%。在完整病例多变量分析中（N = 576；死亡172例），经充分校正后，对数转换的LAR与院内死亡独立相关（OR = 1.44，95%CI：1.09–1.91，p = 0.010）。LAR每增加2倍，死亡几率增加29%。最高LAR四分位数组的死亡风险显著高于最低四分位数组（OR = 2.16，95%CI：1.21–3.92）。LAR显示出中等预测能力（AUC = 0.628）。当以原始连续LAR建模时，关联方向保持一致，但未达到常规统计学显著性（OR 1.23；95% CI 0.97–1.56；p = 0.083）。此外，未发现显著的交互作用或非线性关系。
结论： LAR升高与危重缺血性卒中患者院内死亡风险增加独立相关。LAR可作为早期风险分层的简单辅助标志物。
论文解读
一、研究背景与目的
缺血性卒中仍是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一。虽然许多缺血性卒中患者可在卒中单元或普通病房管理，但其中一部分临床重要的亚群需要ICU级别的监护治疗。这一人群的死亡风险不仅源于原发性脑缺血损伤，还伴随危重疾病引发的全身性生理紊乱。因此，在ICU入院后早期获取简单且可重复的生物标志物，有助于临床医生识别高危患者，并结合既有的临床严重程度评分进行预后评估。
血清乳酸在重症医学中被广泛用作组织低灌注、细胞氧供需失衡、线粒体功能障碍、肾上腺素能应激及全身代谢紊乱的标志物。在卒中患者中，乳酸还可能反映缺血性脑损伤的代谢后果和全身应激反应。血清白蛋白是另一项常规可及的实验室指标，具有潜在预后意义，可反映营养状态、全身炎症、毛细血管通透性、肝脏合成功能、肾脏或胃肠道丢失以及慢性疾病负担。乳酸/白蛋白比值（LAR）将这两种生物标志物整合为单一指标。从概念上讲，高LAR可能识别同时存在代谢应激和生理储备下降的患者。LAR已在脓毒症、急性肾损伤、脑出血、创伤性脑损伤、心肌梗死及其他危重人群中得到研究，近期基于大型重症数据库的研究也考察了LAR与缺血性卒中患者短期死亡率的关联，但关于队列定义、暴露建模、判别能力、非线性模式及不同临床亚组间关联稳定性等问题仍待解答。
本研究利用华西医院临床数据开展单中心回顾性队列研究，旨在探讨ICU收治的成人缺血性卒中患者中LAR与院内死亡之间的关联，并进一步评估LAR的判别性能、四分位数风险梯度、亚组一致性，以及通过敏感性分析检验结论对替代暴露定义的稳健性。
二、研究设计与方法
研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，所有临床数据提取自华西医院电子病历系统（2023年3月至2025年10月），包括人口学特征、生命体征、实验室检查结果、疾病严重程度评分、诊断信息、治疗方案和住院结局。研究纳入年龄≥18岁、ICU住院时间≥1天且确诊为缺血性卒中的成人患者，依据高特异性的缺血性卒中诊断编码（ICD-10-CM）进行筛选，排除混合性或原发性出血性脑血管诊断、短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血、硬膜外或硬膜下血肿及其他非缺血性或模糊的卒中相关诊断类别。
主要暴露为LAR，即入ICU后首次血清乳酸除以首次血清白蛋白。所有实验室指标均取入ICU后24小时内的首次可用测量值。由于LAR呈明显右偏分布，研究人员采用自然对数转换的LAR（log(LAR)）作为多变量回归分析的主要暴露形式，同时计算LAR每增加2倍对应的效应估计值。主要结局为院内死亡，以出院状态定义。协变量选择基于临床相关性、既往文献、数据可得性及避免模型过度复杂化的考虑，主要完全校正模型包括年龄、性别、APACHE IV评分、格拉斯哥昏迷量表（GCS）和序贯器官衰竭评估（SOFA）评分。
统计方法包括：Kruskal–Wallis秩和检验和Pearson卡方检验用于基线特征比较；logistic回归构建三个递进调整模型；ROC曲线分析评估LAR判别能力（DeLong法计算AUC及95%CI）；四分位数分层比较Q2、Q3、Q4与Q1的校正OR；限制性立方样条（RCS）分析评估非线性；预设亚组分析按年龄、性别、AKI状态和机械通气状态进行，使用似然比检验评估交互作用；敏感性分析包括原始连续LAR模型、多重插补（链式方程，20个插补数据集，Rubin法则合并）、逆概率加权（IPW）分析以及所有八种严重程度评分组合的敏感性检验。统计分析使用R软件4.3.1完成。
三、研究结果
队列选择与结局频率： 基于诊断的提取确定了5,414例成人ICU缺血性卒中患者，最终749例具有完整LAR和结局数据的患者构成主要分析队列，其中576例具有完整协变量数据纳入完全校正多变量分析。749例患者中院内死亡230例（30.7%）。
按LAR四分位数分层的基线特征： 四个四分位数组人数均衡（Q1为188例，Q2、Q3、Q4各187例）。LAR中位数从Q1的0.27递增至Q4的1.57；乳酸中位数从0.8 mmol/L增至3.9 mmol/L；白蛋白中位数从3.3 g/dL降至2.5 g/dL。APACHE IV评分中位数从59.0升至92.0，SOFA评分从5.0升至7.0，GCS中位数从14.0降至10.0。院内死亡率随四分位数单调递增：Q1为21%，Q2为24%，Q3为32%，Q4为45%，组间差异具有统计学显著性。
log(LAR)与院内死亡的关联： 未调整模型中log(LAR)与死亡强相关（OR 1.95；95% CI 1.53–2.50；p < 0.001）；调整年龄和性别后基本不变（OR 1.97；95% CI 1.54–2.52；p < 0.001）；完全调整模型（年龄、性别、APACHE IV、GCS、SOFA）中关联减弱但仍显著（OR 1.44；95% CI 1.09–1.91；p = 0.010）。LAR每增加2倍，院内死亡几率增加29%（OR 1.29；95% CI 1.06–1.56；p = 0.010）。IPW分析校正选择偏倚后关联仍显著（OR 1.74；95% CI 1.20–2.54；p = 0.004）。
LAR四分位数与校正后死亡风险： 以Q1为参照，校正后存在显著的线性趋势（p-for-trend = 0.007）。Q2（OR 1.28；95% CI 0.71–2.34）和Q3（OR 1.53；95% CI 0.86–2.77）点估计高于Q1但未达统计学显著性；Q4与院内死亡显著相关（OR 2.16；95% CI 1.21–3.92；p = 0.010）。
LAR的判别性能： ROC分析显示LAR预测院内死亡的AUC为0.628（95% CI 0.584–0.672）。约登指数确定最佳截断值为0.60，敏感度62.8%，特异度61.1%（PPV 39.5%，NPV 81.0%）。在基础模型（年龄、性别、APACHE IV、GCS、SOFA）中加入log(LAR)后，AUC从0.729增至0.739（ΔAUC +0.011；95% CI ?0.003至0.025；p = 0.061），改善无统计学显著性。单变量分析中LAR的AUC为0.642，与乳酸单独（AUC 0.652）及严重程度评分（APACHE IV 0.676、SOFA 0.678、GCS 0.685）无显著差异，但优于白蛋白单独（AUC 0.493）。完全调整模型校准良好（Hosmer–Lemeshow p = 0.686）。成分分析显示，log(乳酸)经完全调整后与死亡显著相关（OR 1.59；95% CI 1.18–2.14；p = 0.002），而log(白蛋白)不显著（OR 1.48；95% CI 0.65–3.40；p = 0.354），LAR未优于乳酸单独。
亚组分析： 各亚组中log(LAR)与死亡的关联方向大多为正向。年龄≥65岁组OR为1.48（95% CI 1.02–2.13），<65岁组为1.30（95% CI 0.84–2.01）；男性OR为1.55（95% CI 1.05–2.26），女性为1.33（95% CI 0.88–2.00）；合并AKI者OR为1.63（95% CI 1.20–2.23），无AKI者为0.73（95% CI 0.37–1.44）；无机械通气者OR为1.94（95% CI 1.08–3.49），机械通气者为1.35（95% CI 0.98–1.86）。年龄（p = 0.767）、性别（p = 0.876）、AKI状态（p = 0.160）和机械通气状态（p = 0.222）的交互作用均无统计学显著性。
缺失数据分析： 749例中173例（23.1%）因至少一项严重程度评分缺失被排除于完整病例分析。缺失主要由GCS（140例，18.7%）、APACHE IV（130例，17.4%）和SOFA（92例，12.3%）驱动。排除患者与纳入患者在年龄、性别、乳酸、白蛋白、LAR、机械通气和院内死亡方面相当，但AKI患病率较低（67.6% vs. 75.7%；p = 0.044）。多重插补敏感性分析中，log(LAR)的完全调整关联仍显著（OR 1.54；95% CI 1.20–1.97；p < 0.001；FMI = 12.0%），原始连续LAR也达到显著性（OR 1.35；95% CI 1.11–1.64；p = 0.003）。
敏感性分析与非线性评估： 原始连续LAR模型方向一致但未达统计学显著性（OR 1.23；95% CI 0.97–1.56；p = 0.083），支持使用log(LAR)作为主要暴露。限制性立方样条分析显示log(LAR)与院内死亡存在总体关联（p = 0.041），但无非线性的显著证据（p = 0.463）。所有八种严重程度评分组合的敏感性分析均得到一致显著关联。对AKI和机械通气缺失值采用不同处理方式（缺失编码为无、缺失作为独立类别、完整病例分析、多重插补）后，主要关联保持一致。
四、讨论与结论
研究人员指出，本研究中LAR升高与ICU缺血性卒中患者院内死亡增加独立相关，证据包括：死亡率随四分位数递增（21%至45%）；log(LAR)经严重程度评分充分校正后仍显著；LAR每增加2倍对应约29%的死亡几率增加；最高四分位数组的校正死亡几率超过最低组的两倍；亚组分析未发现显著效应修饰。然而，LAR的AUC仅为0.628，属于中等判别能力，不应作为独立的死亡预测工具，而应视为可及且有助于识别高危生理表型的辅助生物标志物。RCS分析未显示显著非线性，故未声称阈值效应。
LAR与死亡的关联具有生物学合理性：乳酸是非特异性标志物，可因组织低灌注、肾上腺素能刺激、癫痫、感染、肝肾功能障碍及药物等因素升高，在缺血性卒中中还可能与脑代谢应激相关；白蛋白同样非特异，受慢性疾病、全身炎症、液体状态、肝脏合成功能、肾脏丢失、营养状态和毛细血管渗漏影响。LAR作为经验性衍生的复合生物标志物，整合了多种生理紊乱，这或许解释了其在调整严重程度评分后仍与死亡相关。成分分析表明LAR的预后表现主要由乳酸驱动，LAR未优于乳酸单独，其价值在于概念整合而非更优的判别能力。
研究人员承认若干局限性：分析队列限于入ICU后同时有乳酸和白蛋白测量的患者，可能存在选择偏倚；缺乏卒中特异性预后信息（如NIHSS评分、梗死体积、侧支状态、再灌注治疗），残余混杂不可避免；仅分析首次实验室测量值，未考虑LAR的动态变化轨迹；二元变量的1/缺失编码方式可能导致错误分类。结论认为，在成人ICU缺血性卒中患者中，较高的LAR与院内死亡增加独立相关，LAR应被视为可及的辅助风险标志物而非独立的预后工具，未来需要前瞻性验证以及纳入卒中特异性严重程度、治疗信息、功能结局和动态LAR轨迹的研究。
