《BMC Digital Health》：Development and validation of a nurse-led mHealth and module-based educational intervention for heart failure patients
编辑推荐：
背景：心力衰竭（heart failure, HF）是全球重大健康问题，与高发病率、高死亡率、频繁住院和较差的生活质量相关。通过护士主导的数字化教育加强自我护理与治疗依从性，可能改善疾病管理。本研究旨在开发、验证并评估一项针对心力衰竭患者的护士主导型移动健
背景：心力衰竭（heart failure, HF）是全球重大健康问题，与高发病率、高死亡率、频繁住院和较差的生活质量相关。通过护士主导的数字化教育加强自我护理与治疗依从性，可能改善疾病管理。本研究旨在开发、验证并评估一项针对心力衰竭患者的护士主导型移动健康（mHealth）与模块化教育干预的可行性。方法：医学研究理事会（Medical Research Council, MRC）框架指导了该干预的系统开发与验证。开发过程基于广泛文献综述、专家咨询及临床环境中的可行性评估。采用单轮德尔菲法（Delphi technique）由多学科专家进行内容验证，并通过试点实施评估可行性。结果：该干预表现出较高的内容效度（内容效度指数CVI = 0.9）和良好的可行性。干预包括结构化教育模块、基于mHealth的随访以及住院期间和出院后的护士主导强化指导。结论：护士主导型mHealth与模块化教育干预是增强心力衰竭患者自我护理和照护连续性的有效且可行的方法。需进一步开展大规模研究以评估其有效性和临床结局。试验注册：本随机对照试验已在印度临床试验注册中心（Clinical Trials Registry–India, CTRI）注册，注册号CTRI/2024/08/072687，注册日期2024年8月19日。
**论文解读**
**一、研究背景与问题提出**
心血管疾病（cardiovascular diseases, CVDs）是全球首要死亡原因。2019年，全球CVDs记录病例达5.23亿，年死亡人数约1860万。在印度，约四分之一的死亡归因于CVDs，其中缺血性心脏病和卒中合计占该负担的80%以上。心力衰竭（heart failure, HF）在印度的估计患病率约为总人口的1%，即约1100万患者，年死亡率估计为10万至16万例。值得注意的是，与西方国家老年人主要受HF影响不同，印度等发展中国家的年轻人群承受着更重的疾病负担。
已有系统综述表明，HF照护项目可使HF特异性再入院率降低32%，全因再入院率降低15%。然而，关于护士主导的HF自我护理教育对更广泛、以患者为中心的健康结局（如患者报告的生活质量或对HF的理解）的影响，仍需更多证据。Leanne L等人的研究提示老年人倾向于通过移动健康（mobile health, mHealth）技术增强自我护理的知识和技能，并愿意参与HF指标的自我监测以预测失代偿和即将发生的危机。尽管数字健康应用在HF全程疾病谱中展现出潜力，但许多健康相关应用程序缺乏临床验证，且在改善风险因素方面的效果证据矛盾。在此背景下，研究人员假设护士主导型mHealth与模块化教育干预对从医院回归社区的患者更为有益，并开展了此项研究以开发、验证该干预方案。
**二、研究方法概述**
本研究采用医学研究理事会（Medical Research Council, MRC）复杂干预框架，涵盖开发、可行性/试点、评估和实施四个相互关联的阶段。研究人员通过全面文献检索（检索数据库包括PubMed、MEDLINE、CINAHL、Scopus、Google Scholar和ResearchGate），采用PICO框架（population, intervention, comparison, and outcomes，即人群、干预、对照和结局），利用"heart failure""self-care""nurse-led intervention""mobile health""mHealth""patient education""clinical outcomes""quality of life"等关键医学主题词（Medical Subject Headings, MeSH）进行系统检索，最终从154篇文章中筛选出24项研究（主要为系统综述、荟萃分析和随机对照试验）作为干预开发依据。内容验证采用单轮德尔菲法（Delphi technique），由6名护理专家和3名医学专家组成多学科专家组进行评估。可行性评估通过试点实施完成，共纳入30名参与者（每组10人），样本量基于G*Power 3.1版软件以Cohen's f = 0.32、α = 0.05、90%统计效力计算。研究对象为在印度拉贾斯坦邦焦特布尔全印医学科学研究所（AIIMS, Jodhpur, Rajasthan）心内科门诊和住院部就诊的确诊HF患者，纳入标准包括年龄≥18岁、确诊HF至少一年、可使用安卓智能手机、能理解印地语或英语并能按时随访，排除NYHA IV级HF、合并慢性肾脏病（CKD）、终末期肾病（ESRD）、多器官功能障碍综合征（MODS）或慢性阻塞性肺疾病（COPD）等可能影响自我护理能力的共病患者以及无家中互联网接入者。
**三、研究结果**
***（1）干预的开发（Phase 1: Development）***
研究人员开发了名为"Hriday Sathi"的mHealth应用程序（mobile app）和题为《心力衰竭患者健康指南：Hriday Sathi》的模块化教育手册（educational booklet）。mHealth应用程序包含以下核心组件：患者资料与临床信息模块（记录人口学信息、诊断、合并症、处方药物和基线临床参数）；体重与液体管理模块（每日体重记录与液体摄入日志）；症状追踪与风险分层模块，根据症状严重程度将患者自动分为绿色区域（病情稳定）、黄色区域（早期警示信号）和红色区域（症状恶化需紧急处理），并提供相应区域指导的护理和自我护理指令；药物提醒系统（闹铃通知促进服药依从性）；每日自我护理日志；以及"My Learning"教育模块（涵盖HF概述、病因与危险因素、体征与症状、液体与饮食管理、药物依从性与安全性、体重管理、运动与冥想、性生活与HF、情感支持与应对策略、警示信号识别、戒烟与戒酒等结构化教育内容）。模块化教育手册则提供与应用程序相补充的、易于理解的全面HF信息。
***（2）内容验证（Validation）***
Hriday Sathi mHealth应用程序经单轮德尔菲法验证，总体内容效度指数（Content Validity Index, CVI）为0.92，表明内容效度优良。模块化教育手册经护理、心脏病学及健康教育领域专家独立验证，CVI为0.90，并进行了必要的可读性改进。总体上，两个组成部分均被判定为有效、相关且适用于护士主导的HF患者自我护理和症状管理支持。
***（3）可行性评估（Phase II: Feasibility Assessment）***
可行性评估结果显示，符合条件的患者能够在护理研究者的协助下完成应用程序注册，其核心功能（症状追踪、体重和液体记录、药物提醒）在实时测试中表现出可接受的技术功能性和可用性。
***（4）实施与评价（Phase III & IV: Implementation and Evaluation）***
符合条件的患者在住院期间接受由经过培训的护士使用模块化教育手册进行面对面健康教育，出院时获得手册供家中持续参考。同时，患者被指导每日通过Hriday Sathi应用程序录入和更新个人、临床及自我护理数据。出院后每周进行约五分钟的电话随访，以强化学习、促进依从性并解决患者的困难或疑虑。评价结果表明，应用程序和手册均用户友好、患者可接受且适合整合到常规护士主导HF照护中。
***（5）基线特征与初步结局***
试点研究纳入30名参与者，平均年龄介于56.9 ± 13.9至64.4 ± 9.5岁之间，大多数为男性、已婚、居住在农村地区、无正规教育背景且为素食者，临床上以射血分数降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF）和NYHA II级疾病为主。基线社会人口学和临床特征组间差异无统计学意义（p > 0.05）。3个月（T
1）和6个月（T
2）随访时，两个干预组的血红蛋白和N末端前脑钠肽（NT-proBNP）水平相较对照组有显著改善（p < 0.05）。6个月时干预组在空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA
1c）、高密度脂蛋白（HDL）、甘油三酯和血清钠水平方面也观察到改善。明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）评分在干预组显著降低（p < 0.001），表明生活质量改善。自我护理维持、自我护理管理和自我护理信心评分（来源于自我护理心力衰竭指数SCHFI）在干预组显著提高，模块化教育组改善幅度最大。药物依从性报告量表（MARS）评分、心脏自我效能评分以及症状负担（来源于SSQHF）也均显著改善。
**四、讨论与结论**
本研究利用MRC框架系统开发了一项循证的护士主导型mHealth与模块化教育干预。讨论部分指出，该干预的关键创新在于将技术、个体化教育与电话随访相结合，并将护士定位为提供结构化循证干预的中心角色，从而增强了照护的连续性、可及性和可持续性，尤其在资源有限的环境中具有实践意义。干预的成功验证为其在临床心脏照护中的广泛应用奠定了基础。研究同时承认了实施中的挑战，包括确保患者持续参与应用和坚持推荐的自我护理行为，并提出了培训患者和照护者使用应用程序、通过电话随访提供支持以及开发提醒和清单以强化日常自我管理实践等前瞻性策略。研究的优势在于采用MRC框架指导和德尔菲法获得专家共识，加强了干预的内容效度和临床相关性；局限性包括单中心设计、样本量小和随访期短，未来需开展纳入更大规模、异质性人群且延长随访的随机对照试验。
**研究结论**：本研究为心力衰竭患者护士主导型mHealth与模块化教育干预的开发与验证提供了有力证据。该干预为加强自我护理、治疗依从性和早期症状识别提供了结构化方法。通过标准化教育和数字化支持赋能护士与患者，该干预有望提高护理质量和患者结局。需进一步开展大规模研究来评估其在常规心力衰竭管理中的有效性、可扩展性和成本效益。
