种族与民族少数族裔癌症幸存者日常与医疗歧视差异——基于All of Us研究计划的分析

《Journal of Racial and Ethnic Health Disparities》：Differences in Healthcare and Everyday Discrimination among Racial and Ethnic Minority Cancer Survivors in the all of the US Research Program

　　

背景：歧视经历与负面健康结局相关。然而，目前关于种族与民族少数族裔癌症幸存者所遭受歧视的研究仍然有限。本研究旨在分析这些群体的歧视经历，重点关注歧视的类型与模式。

方法：本横断面研究（cross-sectional study）使用来自All of Us研究计划（All of Us Research Program）受控层级v7（Controlled Tier v7）的问卷调查与电子健康记录（electronic health record, EHR）数据。研究对象为年龄18岁及以上、自我认同为亚裔美国人（Asian American）、西班牙裔美国人（Hispanic American）或黑人/非裔美国人（Black/African American）、有癌症病史且回答了歧视问卷的成年人。经过验证的歧视量表分别测量（1）日常生活及（2）医疗环境中的歧视得分。方差分析（analysis of variance, ANOVA）用于检验组间平均歧视得分差异，卡方检验（chi-square test）用于评估组间高频率暴露及跨环境重叠的差异。

结果：共2,546名癌症幸存者参与研究。约60%–70%的幸存者经历过日常歧视，超过一半报告了医疗歧视。约30%的幸存者经历高频率歧视暴露，六分之一在日常和医疗环境中均遭遇歧视。黑人/非裔美国人在日常和医疗歧视方面的得分显著高于其他群体，且高频率暴露率也显著更高。与此同时，亚裔美国人日常公开歧视（overt discrimination）得分高于其他群体（所有p < .05）。

结论：种族与民族少数族裔幸存者在日常生活和医疗环境中遭受歧视的现象普遍存在，且模式因群体而异。反歧视政策应关注幸存者的照护体验，并部署医疗导航员（healthcare navigators）以支持报告高歧视水平和重叠暴露的种族与民族少数族裔幸存者。

种族与民族少数族裔癌症幸存者日常与医疗歧视差异——基于All of Us研究计划的分析

歧视经历与不良健康结局相关，但针对少数族裔癌症幸存者的歧视研究十分有限。癌症幸存者在治疗和康复期间需要频繁与医疗系统互动，同时应对癌症带来的生理和心理变化，因而可能面临更高的歧视风险。已有证据显示，约50%的少数族裔成年癌症幸存者报告过歧视经历，黑人美国人和美国出生的亚裔美国人中该比例可达80%。不同群体所经历的歧视类型也存在差异，例如疫情期间亚裔美国人更常遭受公开侮辱，黑人则在机构性歧视方面更为突出。然而，这些差异在癌症幸存者中的具体模式尚不清晰。本研究旨在比较不同种族/民族少数族裔癌症幸存者在日常生活和医疗环境中歧视的类型（被动与公开）、频率、高暴露水平及重叠情况。

本研究为横断面研究，数据来自美国国立卫生研究院发起的All of Us研究计划（All of Us Research Program）受控层级v7（Controlled Tier v7, C2022Q4R9），该计划通过社区参与式研究框架招募了超过40万名参与者，其中68,493例为成人癌症幸存者。经筛选，最终纳入2,546例自我认同为亚裔美国人（12.3%）、西班牙裔美国人（39.4%）或黑人/非裔美国人（48.3%）且完成歧视问卷的个体。歧视经历使用Williams编制的日常歧视量表和医疗歧视量表测量，前者包含9个条目，后者包含7个条目，分别评估被动和公开歧视。统计上采用Welch’s方差分析比较平均得分，使用卡方检验比较高暴露率和重叠率，并通过事后分析检验COVID-19时期和性别差异。

群体间歧视频率分布差异：不同种族/民族群体在所有分量表的平均歧视得分均存在显著差异（p < .001）。黑人/非裔美国人在日常歧视和医疗歧视总分上最高，其中日常歧视均值2.04（标准差0.98），医疗歧视均值1.70（标准差0.70）；但亚裔美国人在日常公开歧视维度得分最高，均值1.67（标准差0.88）。所有统计学显著差异的效应量均较小（ω2 < 0.06），组间Cohen’s d为0.12–0.3。

高暴露水平与重叠情况：约37%（n=463）的黑人/非裔美国人和28%（n=284）的西班牙裔美国人报告了高水平的歧视暴露。黑人/非裔美国人在被动日常、公开日常等所有类型和场景中的高暴露率均为最高，例如34.2%（n=421）报告高水平的被动日常歧视，7.7%（n=95）报告高水平的公开日常歧视。亚裔美国人高暴露于被动日常歧视的比例最低（21.3%，n=67）。日常和医疗环境中的高暴露重叠在组间无显著差异（p=.2），其中黑人/非裔美国人的重叠比例最高（19.4%，n=90），西班牙裔为14.7%（n=42）。

事后分析：按时间段（2017–2019、2020–2021、2022）分析显示，各组的平均歧视得分在COVID-19高峰期高于其他时期。黑人/非裔美国人在疫情前和疫情高峰期的日常歧视得分显著高于西班牙裔；亚裔美国人则在各时期始终报告最高的日常公开歧视得分，并在疫情前后与西班牙裔差异显著。性别分析显示，西班牙裔和亚裔女性在日常和医疗歧视中的平均得分高于男性，尤其在医疗领域差异显著；黑人男性得分高于女性但差异不显著。

本研究发现黑人/非裔美国癌症幸存者承受最高水平的日常和医疗歧视，且高暴露率也最高，这与先前报告一致，提示医疗系统应采取措施促进更公平、受尊重的照护。亚裔美国人尽管社会经济地位较高，仍持续报告最高的公开歧视，尤其在疫情期间，此类歧视可能更为强烈且更具人际冲突性。西班牙裔美国人的歧视得分相对最低，可能反映文化差异或报告倾向，但仍需关注。研究优势在于采用All of Us大规模多样化样本、经过验证的量表以及电子健康记录识别癌症幸存者，从而提高了统计效力。局限性包括横断面设计、样本以女性为主、效应量较小以及亚裔美国人部分高暴露数据因样本量被抑制等。

结论：种族与民族少数族裔幸存者在日常生活和医疗环境中的歧视普遍存在，黑人/非裔美国人报告最高的日常和医疗歧视，亚裔美国人经历最高的日常公开歧视。约三分之一幸存者经历高暴露水平，其中近20%黑人/非裔和15%西班牙裔在日常与医疗环境中均遭遇歧视。这些差异支持在分析少数族裔癌症幸存者歧视经历时使用细分亚组数据。反歧视工作应同时针对个体与系统层面，开展反歧视培训以改善幸存者照护体验，并部署文化胜任的医疗导航员，以支持报告高歧视水平和重叠暴露的幸存者。