《International Journal of Breast Cancer》：Breast Cancer Care in Ghana: A Review of the Continuum of Care and Progress Toward Universal Health Coverage
乳腺癌是加纳女性中最常见的癌症，改善患者结局需要在护理连续体的各个环节取得协调进展。本综述综合了当前关于加纳乳腺癌护理的证据，包括筛查与诊断、治疗可用性与利用、生存照护、财务与交通因素、社会文化决定因素及新兴创新领域。方法：采用叙述性文献综述，通过PubMed和Google Scholar进行迭代主题式检索，并辅以针对加纳本地项目的Google.com检索以及针对临床试验的ClinicalTrials.gov检索。共纳入99篇发表于2011–2026年且符合相关性标准的文献。研究人员对2022年加纳人口与健康调查数据进行了二次卡方检验和单变量逻辑回归分析，以检验乳腺癌筛查与社会经济/地理因素之间的关联。研究人员创建了地理热图，以说明诊断和治疗服务可及性的区域差异。结果：筛查和诊断影像服务日益可及，但集中在城市中心，凸显了区域可及性方面的机会。病理服务短缺阻碍了及时诊断和肿瘤亚型分型，尽管对诊断基础设施的持续投资已取得进展。治疗服务（包括手术、全身治疗和放疗）可在全国若干选定中心获得，且随着早期检测的增加，持续扩展应能改善患者结局。尽管国家保险覆盖率较高，但筛查和治疗覆盖仍存在缺口，这凸显了加强能力建设与制定相关政策以减轻经济负担和改善护理连续性的必要性。社会文化信仰和认知塑造着患者的求医行为，因此以社区为基础的教育是实现早期检测和治疗依从性的关键。加纳正在新兴的乳腺癌护理领域加强能力建设，包括遗传咨询与检测、生育力保存和临床试验参与，这些服务虽尚未广泛普及，但有可能改善患者结局。结论：这些发现凸显了加纳乳腺癌护理领域的进展与机遇，并强调了投资于分散化服务、劳动力发展、能力建设和以患者为中心的战略，对于实现全国范围内公平的乳腺癌护理具有重要意义。
1. Introduction
乳腺癌是加纳女性中最常见的恶性肿瘤，也是导致加纳女性癌症相关死亡的主要原因。2020年，乳腺癌约占该国所有癌症病例的31.8%，确诊平均年龄仅为49岁。由于缺乏全国性的基于人群的癌症登记系统，流行病学数据受限，这影响了监测趋势、分配资源和实施针对性干预所需的高质量数据的可得性。现有文献多为单个机构的小规模研究或仅关注乳腺癌护理的某一方面，缺乏涵盖全国所有16个地区的综合资源汇编。本综述旨在全面概述加纳乳腺癌护理的现状，整合从预防到诊断、治疗、生存照护及新兴创新的连续护理证据，以揭示进展领域和未满足的需求，为设计可持续、公平且符合当地背景的干预措施提供依据。
2. Methods
本综述采用叙述性文献综述方法，围绕护理连续体（包括筛查、诊断、治疗、生存、财务、交通、社会文化因素和新兴技术）进行主题检索。检索在PubMed和Google Scholar上按主题迭代进行，并辅以Google搜索以识别加纳本地项目，同时对ClinicalTrials.gov进行直接检索。纳入标准包括同行评审期刊文章、系统综述、荟萃分析、临床指南、加纳特定流行病学/卫生系统数据、以及相关灰色文献或组织资源，时间窗口为2011–2026年。最终纳入99篇文献。二次分析使用2022年加纳人口与健康调查（GDHS）数据，涵盖约18,000户家庭和超过15,000名15–49岁女性，采用卡方检验和单变量逻辑回归分析筛查与社会经济/地理因素的关系，并使用Datawrapper创建地理热图。
3. Results
3.1. Screening and Diagnosis
3.1.1. Clinical Breast Exam (CBE), Mammography, and Ultrasonography
乳腺X线摄影（mammography）是乳腺癌筛查的金标准，对平均风险女性可降低约20%的死亡率。数字乳腺X线摄影的敏感性为92%，特异性为96%。在加纳，16个地区中有9个提供乳腺X线摄影服务，14个地区提供乳腺超声服务。约41.3%的人口居住在距离乳腺X线摄影服务1小时车程内，69.5%的人口居住在距离超声服务1小时车程内。基于2022年人口与健康调查的分析显示，Oti地区女性接受CBE的几率比Western地区低44%，Upper East地区低40%。每周至少听一次广播、过去12个月内就诊以及曾接受宫颈癌筛查的女性接受CBE的几率更高。MammaCare计算机培训模拟已在加纳多个诊所推广，提高了CBE的准确性和特异性。
3.1.2. Pathology
2020–2021年全国评估显示，328家医院中有136家（41%）可提供乳腺癌病理服务，但仅6家拥有现场病理实验室。约75%的人口居住在距离病理服务设施1小时车程内。全国约有30名乳腺病理专家，即每1,056,961人一名病理专家，且多数集中在高容量中心。细针穿刺（FNA）是广泛使用的初始组织诊断方法，核心针活检（CNB）在大阿克拉和阿散蒂地区的主要转诊中心日益可及。组织病理学、免疫组织化学（IHC）和有限的分子诊断是当前三大诊断模式。38%提供IHC的医院进行ER/PR检测，33%进行HER2检测。约94%的医院能在1个月内获得病理结果，但仅26%能在2周内获得。尽管NHIS正式覆盖乳腺癌服务，但自付费用仍常见，导致诊断延误。正在进行的设备投资、人员培训和质量管理正在扩大诊断能力。Korle Bu教学医院研究显示49.4%的肿瘤为三阴性乳腺癌（TNBC）。密歇根大学与Komfo Anokye教学医院（KATH）的合作推动了经皮核心针活检和IHC项目培训。
3.1.3. Staging and Advanced Imaging
2021年国家审计显示，16个地区中有6个缺乏CT扫描仪，约500万人无法方便获得CT检查。某些地区仅配备1名CT放射技师，东部地区每台CT服务约3,318,853人。22%的CT扫描仪在使用时处于故障状态。MRI可及性也存在区域差异，67%的MRI设备位于大阿克拉地区，全国每百万人口约0.5台MRI扫描仪。骨显像仅在Korle Bu教学医院提供。2025年5月，首个PET-CT在瑞典加纳医疗中心投入使用。City Cancer Challenge（C/Can）已在KATH完成SPECT/CT安装。腹部超声和X线作为较常用的分期替代手段，敏感性有限。
3.2. Treatment
3.2.1. Chemotherapy
16个地区中50%目前不提供化疗。18家医院提供一种或多种标准化疗方案，主要位于主要城市中心。KATH和CCTH的研究显示，患者就诊时多为晚期，KATH中61.4%为III/IV期，CCTH中78.8%为III/IV期。加纳患者更常接受新辅助化疗，Korle Bu教学医院2005–2014年41%的化疗在新辅助阶段进行。KATH 2008–2011年数据显示33.5%未接受治疗，31.2%接受新辅助化疗，19.4%接受辅助化疗，13.2%接受姑息治疗。
3.2.2. Endocrine and Targeted Therapy
16家医院提供内分泌治疗，其中15家提供他莫昔芬。芳香化酶抑制剂在14家医院可用。抗HER2靶向治疗在6家医院提供。自2019年7月起，曲妥珠单抗被纳入加纳NHIS药品目录，使加纳成为撒哈拉以南非洲第一个将其纳入国家处方集的国家，覆盖早期和转移性HER2阳性乳腺癌，为期1年（约17–18个周期）。对于需要卵巢功能抑制的激素阳性患者，药物费用可能过高，卵巢切除术成为替代方案。
3.2.3. Alternative Therapy
部分女性在求医前会寻求草药或信仰治疗。KATH 2008–2011年患者中，11.3%寻求过草药替代疗法。替代疗法提供者被认为更容易获得且在社区中更受信任，尤其是当患者认为疾病与超自然力量有关时。
3.2.4. Surgical Treatment
截至2023年，九个地区的33家医院提供乳腺癌基本手术（包括乳房切除术加腋窝淋巴结清扫术，ALND）。其中32家提供保乳手术（BCS），10家提供前哨淋巴结活检，10家提供重建选项。仅3家医院提供包含前哨淋巴结活检和重建的全套服务，其中两家位于大阿克拉地区，一家位于阿散蒂地区。重建技术以自体皮瓣为主，KATH评估了背阔肌皮瓣和腹直肌肌皮瓣（TRAM）技术。对乳房切除术的恐惧和污名是晚期就诊的主要驱动因素。一项调查显示仅7%的患者知道BCS是治疗选择之一，早期患者对治疗选择的认知度更高。
3.2.5. Radiation Therapy
放疗仅在加纳3家医院提供，两家位于大阿克拉地区（一公一私），一家位于阿散蒂地区。放疗可及性构成重大障碍。Korle Bu教学医院的国家放射治疗中心提供低分割放疗，40.0005 Gy分3周完成，相比常规50 Gy分5周，可降低急性毒性。NHIS对乳腺放疗按固定次数报销，但患者常需支付高额自付费用，且部分医院未获得全额报销。
3.2.6. Treatment Outcomes
KATH回顾性研究显示，47.6%的患者发生远处转移，最常见转移部位为肺、骨、肝和脑；局部区域复发率较低，为3.4%。基底/三阴性亚型占KATH乳腺癌病例的40%以上，其远处转移风险最高，约35%的TNBC患者出现复发。
3.2.7. Posttreatment Surveillance
加纳的治疗后监测多为机会性而非方案驱动。许多女性仅在出现新症状时才重新就诊。有限的联系方式收集妨碍护理连续性。常规监测手段（淋巴结检查、腋窝超声、乳腺影像）在主要城市中心以外不广泛可及。NHIS不覆盖乳腺癌特异性的监测，仅覆盖常规非癌症随访。加强监测需扩大影像可及性、标准化随访方案并增加NHIS覆盖。
3.2.8. Palliative Care Services
姑息治疗在加纳仍处于初级阶段。Korle Bu教学医院一项154例转移性乳腺癌患者研究显示，85.1%以姑息为治疗目的。但KATH一项研究显示，84.7%的晚期患者未利用门诊姑息治疗单元。主要障碍包括经济限制、地理距离和意识不足。护士主导的试点项目（Volta地区）显著改善了化疗患者的症状困扰、疼痛严重程度和生活质量。扩大NHIS对支持性服务的覆盖、整合至肿瘤护理路径并投资专业培训至关重要。
3.3. Survivorship
生存照护是加纳正在发展的领域。淋巴水肿治疗尚不标准，ALND是淋巴水肿的显著风险因素。乳房重建并非当前标准。部分女性因费用、认为不需要或担心影响治疗而拒绝重建。社区驱动的倡议如Peace and Love Survivors Association（PALSA）提供了以社区为基础、文化契合和以患者为中心的生存照护模式，尽管其当前状态尚不明确。
3.4. Financing Care
NHIS于2003年实施以降低自付支出。2022年GDHS显示，90.1%的女性和73.4%的男性报告参加了健康保险，其中超过99%为NHIS。然而，仅有32%的女性和20%的男性在调查前6个月就诊过。53%的参保女性和65%的参保男性全额自付诊断服务。乳腺癌治疗直接费用占总费用的61.9%，间接费用占38.1%。2019年患者一年内平均支付31,021.00加纳塞地（约5,500美元），公共机构中位费用为29,606.30 GHC，私人机构为55,071.20 GHC。对于无正式教育者，公共医院平均治疗费用超过其一年的工资。
3.5. Transportation
3.5.1. Finances of Transportation
交通费用是延误初次诊断的最常见原因之一。患者需多次前往不同机构就诊，当距离较远时，交通费用构成重大障碍，导致部分患者放弃或中断治疗。
3.5.2. Geographic Accessibility
地理可及性是及时筛查和诊断的关键决定因素。41.3%的女性居住在距离乳腺X线摄影设施1小时内，约75%的人口在病理服务1小时内。设施集中于大阿克拉和阿散蒂地区。化疗和放疗集中在阿克拉、库马西和塔马利等少数城市中心，手术服务相对更可及，至少九个地区提供乳腺癌手术。随访护理对农村患者尤为困难。
3.5.3. Transportation Challenges and Solutions
长距离旅行与晚期疾病、错过筛查和治疗中断相关。道路基础设施投资、社区中心模式以及无人机送药和摩托车救护车等技术正在帮助缩小可及性差距。政策干预包括绘制区域可及性缺口图、加强区域癌症登记以及将交通需求纳入癌症控制规划。
3.6. Sociocultural Factors
加纳女性常将乳腺癌解释为精神或祖先的信息，如塔马利地区认为是诅咒或祖先惩罚，库马西地区认为与未生育等精神原因有关。宗教信仰影响应对策略和治疗决策，部分女性在寻求正规医疗前使用祈祷营或传统疗法。常见误解包括认为男性吸吮乳房会导致乳腺癌（43.4%的大学生持此观点），68%认为年轻女性不易患病，以及认为文胸中的硬币、蜘蛛咬伤或创伤是病因。对乳房切除术的恐惧和疾病污名化导致延迟就诊。一项荟萃分析显示加纳乳腺癌队列中位总生存期仅为4.4年，5年生存率为46.5%，表明社区对乳腺癌致命的看法源于实际风险。
3.7. Emerging Fields of Breast Cancer Care
3.7.1. Genetic Testing
加纳乳腺癌患者中TNBC比例较高，BRCA1/2致病变异频率约为欧洲或亚洲血统女性的两倍。KATH 2009–2011年研究显示，61.7%的局部晚期患者携带至少一种已知BRCA突变（BRCA1 185delAG、BRCA1 5382insC、BRCA2 6174delT），其中60.6%为TNBC。然而，BRCA1/2检测目前不作为常规临床护理提供，仅通过国际研究合作（如UM-KATH合作）从存档蜡块中提取DNA进行基因分型。正式遗传咨询服务缺乏，全国尚无专职遗传咨询师队伍。这限制了对高危家庭进行级联检测和PARP抑制剂治疗等遗传信息指导的干预。
3.7.2. Oncofertility
加纳乳腺癌确诊年龄明显小于高收入国家，13%–22%的病例发生在35岁及以下女性中。虽然100%的专科医生意识到癌症治疗损害生育力，但仅32%的患者与医生讨论生育问题。一项多中心研究显示，年轻乳腺癌患者生育力保存意识仅为39%，费用、恐惧和伴侣反对是主要障碍。IVF周期费用约3,000–6,500美元，超过加纳人均GNI（约2,320美元），且NHIS不覆盖生育治疗。全国有22个辅助生殖中心，集中在Takoradi、Kumasi和Accra三个地区。将生育服务整合至癌症护理需要提供者培训、患者教育和政策支持。
3.7.3. Clinical Trials
加纳所有临床试验需在泛非临床试验注册中心注册并获得食品药品管理局批准。2004–2024年间，加纳注册了546项临床试验，其中仅3项专门研究乳腺癌：一项为与宾夕法尼亚州立大学合作的筛查可行性研究，一项为国际原子能机构资助的多国术后放疗方案研究，另一项为美国国家癌症研究所资助的流行病学研究。三项试验均仅纳入女性参与者，提示需在乳腺癌研究中纳入男性。
4. Discussion
乳腺癌是加纳最常见的恶性肿瘤，患者确诊年龄更轻且分期更晚。筛查和影像服务集中在城市中心，病理服务短缺是诊断和亚型分型的主要瓶颈。内科治疗多因晚期而用于姑息或新辅助；放疗极为稀缺；基本手术仅限33家医院。治疗费用负担沉重，尽管保险覆盖率很高，但未充分覆盖关键服务。交通障碍限制可及性。社区教育需解决社会文化信仰。新兴领域如遗传检测、肿瘤生育学和临床试验虽有进展但规模尚小。城乡护理获取和质量差距要求加强农村基础设施、扩大肿瘤队伍和投资分散化服务。局限性包括缺乏国家癌症登记、GDHS女性抽样仅限15–49岁、未涵盖男性乳腺癌、研究间方法学差异、信息偏倚以及热图数据来自2019–2021年横断面调查。未来研究需关注系统因素、患者体验以及男性代表性。
5. Conclusion
本综述通过分析全国筛查、诊断、治疗和生存照护模式，强调了已有进展和未来机遇。研究结果支持通过数据驱动的规划、以患者为中心的教育和全系统协调来扩大公平可及性。持续投资和跨部门合作有望使加纳成为乳腺癌护理创新领域的领导者，为建设更具响应性和韧性的乳腺癌护理体系奠定基础。
