《NeuroSci》：Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke Due to Large Vessel Occlusion with Large Ischemic Core: A Systematic Review and Meta-Analysis
背景：多项试验已评估了血管内血栓切除术（endovascular thrombectomy, EVT）在大核心缺血性卒中患者中的获益。本研究旨在明确EVT与单纯药物治疗（medical management, MM）相比在大缺血核心梗死患者中的疗效与安全性。方法：本研究已在PROSPERO注册（CRD420261360129）。研究人员对PubMed、Web of Science及Cochrane Library进行了全面检索，以获取截至2026年4月发表的所有相关研究。效应量以风险比（risk ratio, RR）表示，并根据情况选用随机效应或固定效应模型。研究质量采用Cochrane偏倚风险工具及纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle–Ottawa Scale, NOS）进行评估。研究人员进行了亚组分析和敏感性分析以探讨异质性并评估不同患者人群的结局。所评估的结局包括3个月时极好功能独立（mRS 0–2）和良好功能结局（mRS 0–3）、3个月及12个月时平均mRS、症状性颅内出血以及3个月及12个月时全因死亡率。结果：共纳入9项符合条件的研究（5项随机对照试验[randomized controlled trials, RCTs]和4项队列研究；总样本量=2252），以评估EVT与单纯MM相比在继发于大血管闭塞的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）患者中的比较疗效与安全性。汇总分析显示，与MM组相比，EVT组达到改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分0–2分的比例显著更高（RR=2.64，95% CI [1.79–3.90]，p<0.00001）。同样，EVT组达到mRS评分0–3分的可能性亦显著高于MM组（RR=1.78，95% CI [1.40–2.26]，p<0.00001）。EVT组3个月时的平均mRS评分也显著更低（MD=?0.58，95% CI [?0.77至?0.39]，p<0.00001）。两组安全性结局相当，症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage, sICH）发生率（RR=1.36，95% CI [0.88–2.11]，p=0.17）或死亡率（RR=0.96，95% CI [0.65, 1.42]，p=0.84，I2=75%）均无显著差异。结论：研究结果表明，EVT与单纯MM相比可改善功能结局，尤其在来自RCT的证据中，同时保持可接受的安全性。需要进一步开展高质量的RCT以加强证据基础并验证上述发现。
**引言**
急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）仍然是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因，尽管在预防和急性期治疗方面不断取得进展，卒中的全球负担仍在持续上升。前循环大血管闭塞（large-vessel occlusion, LVO）在卒中相关致残和致死中占据着不成比例的高份额，因为颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞会迅速威胁大面积尚可挽救的脑组织。尽管静脉溶栓是急性再灌注治疗的基石，但其在前循环近端LVO中的再通率不足30%，对于颈内动脉闭塞，再通率尤其低。
血管内血栓切除术（endovascular thrombectomy, EVT）在多项里程碑式的随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）之后彻底改变了前循环LVO的治疗模式，HERMES个体患者数据Meta分析表明，在症状发作6小时内实施EVT可显著改善功能结局。随后，DAWN试验利用临床-核心不匹配范式将治疗时间窗延长至最后正常时间后6–24小时，DEFUSE 3试验则通过筛选具有目标灌注成像不匹配特征的患者将治疗时间窗延长至症状发作后6–16小时；这两种方法均识别出了尽管就诊延迟但仍存在持续可挽救脑组织的个体。
然而，基线大缺血核心患者被系统性地排除在这些关键试验之外，原因在于对无效再灌注、症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage, sICH）、再灌注损伤及恶性脑水肿的担忧。在各研究中，大核心梗死的定义存在异质性——包括基于非增强CT的Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS）低值、CT灌注上较大的缺血核心体积（如≥50 mL或≥70 mL），或弥散加权MRI上的大体积——这些差异导致了患者选择、试验设计和结局评估方面的显著变异性。
2022年至2024年间，数项专门设计的随机试验——RESCUE-Japan LIMIT、SELECT2、ANGEL-ASPECT、TENSION、TESLA及LASTE——专门评估了EVT在大核心缺血性卒中患者中的应用。这些研究总体上表明，EVT可能改善经过筛选的广泛基线梗死患者的功能结局。然而，不同影像范式、梗死核心定义、治疗时间窗及再灌注相关安全性结局之间的治疗效果存在差异。因此，关于该人群的最佳患者选择、影像学标准以及功能获益与出血风险之间的平衡，仍存在重要的不确定性。
既往三项系统评价和Meta分析已对大核心卒中中的EVT进行了探讨，但各自存在局限性，导致关键问题仍未得到解答。一项针对2015年至2020年间发表研究的早期Meta分析（10项研究，954例患者）表明，在体积定义的大缺血核心（≥50 mL）患者中，机械取栓与单纯药物治疗相比，与较低的90天不良功能结局发生率相关；然而，该分析早于所有专门的大核心随机试验，且主要基于观察性数据。一项更近期的、仅限于随机试验的系统评价和Meta分析（检索截至2023年11月）提供了来自6项试验（n=1897）的高质量证据，表明取栓在3个月时显著降低残疾程度（良好功能结局的比值比为2.90；95% CI, 2.08–4.05），但其文献检索在TESLA和LASTE试验发表前已完成，且不同影像模态、ASPECTS阈值及核心体积定义间的异质性尚未得到系统性探讨。另一项检索同样截至2023年11月的系统评价和Meta分析比较了桥接静脉溶栓联合EVT与单纯EVT在ASPECTS≤5患者中的效果，发现功能独立、再通成功率或死亡率均无显著差异；然而，该研究针对的是一个不同的治疗问题（桥接溶栓），而非EVT与药物治疗相比在大核心人群中根本性的疗效问题。
因此，需要一项更新的、全面的综合研究，纳入所有主要随机证据并对效应修饰因素进行严格评估。研究人员遂开展了本项系统评价和Meta分析，以确定EVT与药物治疗相比在伴有大缺血核心的AIS患者中的疗效与安全性。
**方法**
本系统评价遵循了系统评价与Meta分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南，以提高方法的透明度和可重复性。研究方案已在国际前瞻性系统评价注册平台（International Prospective Register of Systematic Reviews, PROSPERO）提交并发布，注册号为CRD420261360129。由于研究性质，本研究无需机构研究伦理委员会批准。
检索策略方面，两名研究人员（HA和KK）在PubMed、Web of Science及Cochrane Library数据库中进行了全面的系统检索，以获取截至2026年4月发表的所有相关文章。研究选择方面，为确保方法学的严谨性，基于预先确定的纳入与排除标准对研究进行筛选。纳入标准包括：涉及成年患者（≥18岁）、包括老年患者（>80岁）的RCT和队列研究，患者需患有AIS且存在大缺血核心（定义为ASPECTS≤5–6或梗死核心体积≥50 mL）。符合条件的研究需比较EVT与单纯药物治疗，并报告至少一项相关结局。影像学模态不受限制，仅纳入全文英文研究。排除标准包括：病例报告、病例对照研究、综述、社论、会议摘要、无对照组的研究以及未报告主要结局指标的研究。
筛选方面，两名评审员（KK和HA）使用Rayyan网络工具，基于预先确定的纳入与排除标准，独立同时对研究的标题和摘要进行筛选。符合纳入标准的研究进入全文评审，由KK和LA独立完成。任何分歧通过评审员间的讨论予以解决。数据提取方面，两名评审员（JA和FA）使用在Microsoft Excel中设计的经过试用的数据提取表独立进行数据提取。评审员间的任何差异通过讨论和协商一致解决，必要时咨询第三位资深评审员。
偏倚风险评估方面，纳入RCT的方法学质量采用Cochrane偏倚风险2.0（Risk of Bias 2, RoB 2）工具进行评估，评估领域包括随机化过程、偏离既定干预措施、结局数据缺失、结局测量和选择性报告。观察性队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle–Ottawa Scale, NOS）进行评估，该量表基于选择、可比性和结局评估来评价研究质量。证据质量采用推荐分级评估、制定与评价（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations, GRADE）方法进行评估，将证据质量分为高、中、低或极低等级。
结局指标方面，主要疗效结局为极好功能独立（mRS 0–2）、良好功能结局（mRS 0–3）、90天时平均mRS评分以及12个月时平均mRS评分。次要结局为安全性结局sICH和全因死亡率，分别在90天内和12个月时进行评估。
数据分析方面，采用RevMan Manager 5.0版软件进行统计分析。通过基于Cochrane的Q统计量和I
2检验评估研究间异质性，以决定分析中使用的模型类型。当存在显著异质性（p<0.05，I
2>50%）时采用随机效应模型；在异质性较小的情况下（I
2<50%，p>0.05）采用固定效应模型。连续型结局采用标准化均数差，二分类变量采用比值比，均附有95%置信区间（confidence interval, CI）。统计显著性定义为p<0.05。在可行的情况下，计划基于研究类型、闭塞部位、梗死核心体积、随访时间、性别和地理区域进行亚组分析以评估潜在效应修饰因素。
**结果**
检索结果方面，通过检索策略从Cochrane Library、PubMed和Web of Science数据库检索到1013项研究。剔除235篇重复文献后，剩余778条记录进行筛选。其中695条记录因与研究问题无关而被剔除。对剩余83篇全文文章的合格性进行了评估。74篇报告在全文评审后被排除。最终，本系统评价和Meta分析纳入了9篇论文。
研究特征方面，9项研究被纳入分析，其中5项为RCT，4项为回顾性研究。4项研究在中国开展，3项在欧洲，2项在日本。除Huo等（2025）和Thomalla等（2024）具有12个月随访期外，大多数研究的随访期为3个月。研究总参与人数为2252人（女性848人，男性1247人），平均年龄为69.64±12.21岁。
质量评估方面，纳入RCT的偏倚风险采用RoB 2工具进行评估。总体而言，大多数研究被评为存在一些疑虑，仅Thomalla等（2024）在所有领域均被评为低偏倚风险。对于队列研究，采用NOS评估偏倚风险，所有纳入研究均被评为低偏倚风险，质量评分范围为7至8星。总体而言，纳入队列研究的方法学质量被认为良好。
证据质量方面，通过GRADE方法对所有关键和重要结局的证据质量进行了评估。两项疗效结局mRS（0–2）和mRS（0–3）因存在严重不一致性（I
2分别为67%和66%，主要由队列研究驱动）而从高质量降级为中等质量；其余结局（平均mRS、sICH和死亡率）显示出低异质性（I
2≤34%），保持了高质量评级。当按随访时间分层时，3个月时的平均mRS显示出显著异质性（I
2=61%），被降级一级至中等质量，而12个月时的平均mRS（I
2=0%）保持高质量；3个月时的死亡率（I
2=0%）保持高质量，而12个月时的死亡率在仅有两项研究贡献的情况下显示出显著异质性（I
2=75%），因不一致性和不精确性被降级一级至中等质量。
疗效结局方面，汇总分析显示，EVT组3个月时达到mRS评分（0–2）的比例显著增加，优于MM组（RR=2.64，95% CI [1.79, 3.90]，p<0.00001）。同样，EVT组3个月时达到mRS评分（0–3）的比例显著高于MM组（RR=1.78，95% CI [1.40, 2.26]，p<0.00001）。由于Huo等（2025）和Thomalla等（2024）报告的是12个月而非3个月时的平均mRS，分析按随访时间进行分层：在3个月时，EVT组平均mRS显著更低（MD=?0.57，95% CI [?0.90, ?0.24]，p=0.0006，I
2=61%）；在12个月时，EVT组平均mRS同样显著更低（MD=?0.66，95% CI [?0.91, ?0.41]，p<0.00001，I
2=0%）。两个时间点之间无显著的亚组差异（p=0.67）。
安全性结局方面，在比较安全性特征时发现，两组在3个月时的sICH发生率无显著差异（RR=1.36，95% CI [0.88, 2.11]，p=0.17）。与平均mRS分析类似，死亡率按随访时间分层：在3个月时（8项研究），两组间死亡率无显著差异（RR=0.92，95% CI [0.80, 1.06]，p=0.27，I
2=0%）；在12个月时（Huo等，2025和Thomalla等，2024），死亡率同样无显著差异（RR=0.96，95% CI [0.65, 1.42]，p=0.84，I
2=75%）。时间点之间无显著的亚组差异（p=0.85）。
亚组分析方面，在可行的情况下，基于研究类型、来源国家和随访时间进行了亚组分析。对于mRS（0–2）和mRS（0–3）结局，RCT组与队列组相比显示出不显著的异质性。相反，sICH发生率和死亡率方面未发现异质性变化。尽管如此，分析显示所有四个结局在各亚组间均无显著差异。同样，基于来源国家的分析中，所有四个结局均适合分析，异质性和效应量均未发生变化，最终各亚组间无显著差异。关于随访时间，平均mRS评分和死亡率在两个结局上均显示各亚组间无显著差异。
敏感性分析方面，对所有结局进行了逐项剔除敏感性分析，以观察剔除研究对总体效应估计和异质性的影响。Kerleroux等（2020）似乎是导致达到mRS（0–2）研究间异质性的原因。同样，Yoshimoto等（2021）被发现是导致达到mRS（0–3）研究间异质性的原因，将异质性从66%降至33%（p=0.17）。最后，剔除Huo等（2023）使平均mRS结局的研究间异质性降为0%。重要的是，采用更新的2026年大核心EVT试验标准，全面的亚组分析结合逐项剔除敏感性分析证实，即使在逐一排除异质性责任最大的研究后，EVT相对于MM的总体获益方向和幅度基本保持不变，表明本文报告的疗效信号并非由任何单一试验驱动，代表了当前证据综合的真实强度。
发表偏倚方面，由于研究数量足够，仅对部分结局（包括mRS [0–2]和mRS [0–3]）的漏斗图进行了评价；两者均显示一定的不对称性，主要由单项小样本研究Kerleroux等（2020）在右侧报告了较大的治疗效果，同时左侧缺乏报告无效或阴性结果的小样本研究所致。这反映了存在发表偏倚的可能性，尽管鉴于每个结局的研究数量较少（不足10项），未进行正式的剪补法调整，这限制了剪补法及相关基于回归方法的可靠性；因此，该不对称性作为当前证据基础的局限性加以报告，而非进行数值校正。
**讨论**
本系统评价和Meta分析综合了来自9项符合条件的研究（5项RCT和4项队列研究，总样本量n=2252）的数据，以评估EVT与单纯MM相比在继发于大血管闭塞的AIS患者中的比较疗效与安全性。主要疗效结果显示出对介入治疗的稳健临床获益；具体而言，接受EVT的患者达到极好功能结局（mRS 0–2）的可能性是单纯MM患者的2.64倍，达到功能独立（mRS 0–3）的可能性是1.78倍。与这些疗效结局形成对比的是，两个治疗组之间的安全性特征无显著差异，这一结果在所有亚组分析中保持稳健。尽管EVT组sICH发生率略高（RR=1.36），但该趋势未达到统计学显著性（p=0.17）。相反，EVT组观察到死亡率略呈下降趋势（RR=0.89），但同样未达到统计学显著性（p=0.06）。值得注意的是，两项安全性终点均显示零统计异质性。
汇总分析显示，接受EVT的患者与接受单纯MM的患者相比，达到极好功能结局（mRS 0–2）的概率显著更高（RR=2.64，p<0.00001），功能独立（mRS 0–3）的比例也更高（RR=1.78，p<0.00001）。值得注意的是，两个总体疗效终点均观察到高度的统计异质性。至关重要的是，这一优势并非研究设计的假象，因为RCT中mRS 0–2的结果（RR=2.68，p<0.00001）与队列研究（RR=3.01，p<0.00001）相似。值得注意的是，总体异质性主要由队列研究驱动（I
2=86%）。同样，EVT的获益在mRS 0–3的RCT（RR=1.64，p<0.00001）和队列研究（RR=2.01，p=0.05）中均保持显著，总体异质性同样主要由队列研究驱动（I
2=83%）。这些结果与Li等的既往Meta分析高度一致。相反，本研究的稳健疗效数据与Chen等的Meta分析和试验序贯分析形成对比，后者强调EVT对极好结局和良好功能独立结局均未产生统计学显著影响。这一差异可能归因于样本量构成的差异、关于基线核心体积的更严格患者选择标准，或前瞻性随机试验与真实世界观察性队列纳入比例的不同。
地理亚组揭示了统计学显著性的明显差异。关于mRS 0–2终点，EVT在亚洲人群中高度有效（RR=2.98，p<0.00001）。相反，在欧洲人群中，治疗效果方向有利于EVT（RR=2.07），但未能达到统计学显著性（p=0.11）。功能独立mRS 0–3显示，机械干预在亚洲产生了显著更优的结局（RR=1.92，p=0.0001），且与mRS 0–2终点不同，该获益在欧洲亚组中也达到了统计学显著性（RR=1.61，p=0.02）。欧洲mRS 0–2结果不显著（p=0.11）极有可能反映了样本量不足，而非真正的效应缺失，需要更大规模的多中心队列来确认该亚组的获益幅度。
ANGEL-ASPECT试验表明，因大梗死核心接受EVT的患者在3个月至12个月间保持了良好的临床结局，mRS 0–2率保持稳定（分别为29.4%和30.4%）。相反，MM组从90天至1年观察到功能独立的延迟获益（10.9% vs. 17.1%）。关于独立行走mRS 0–3，EVT组（45.3% vs. 50.0%）和MM组（32.2% vs. 35.6%）在90天至1年间的事件发生率均保持相对稳定。本研究的亚组分析证实，3个月与12个月观察到的总体治疗效果之间无统计学显著差异（分别为?0.57 vs. ?0.66）。
关于安全性结局，EVT组sICH发生率略高于MM组（RR=1.36），但该差异不具统计学显著性（p=0.17），且未观察到异质性（I
2=0%）。在亚组分析中，无论单独分析RCT（RR=1.84，p=0.08，I
2=0%）还是单独分析队列研究（RR=1.09，p=0.77，I
2=0%），该显著性的缺失均持续存在。这些结果与Li等及Chen等的既往Meta分析高度一致。在试验层面，三项高质量RCT——RESCUE-Japan LIMIT、ANGEL-ASPECT和SELECT2——同样表明EVT组与MM组sICH发生率无显著差异。综合来看，这些结果表明EVT与单纯MM相比并未确凿地增加sICH风险。此外，按地理区域的亚组分析未发现安全性结局存在显著差异，亚洲亚组和欧洲亚组中EVT与MM队列的sICH风险相当。
在RCT（RR=0.92，p=0.22，I
2=0%）和队列研究（RR=0.80，p=0.10，I
2=0%）中，EVT组与MM组的死亡率在统计学上相当。Li等的Meta分析在RCT中显示了类似的非显著性结果，但他们对队列研究的分析相反地表明，EVT显著降低了大缺血核心患者的死亡率。队列研究结果之间的这一差异可能源于本研究中纳入的观察性数据较少，以及真实世界队列登记中固有的治疗选择偏倚。此外，本研究的亚组分析显示，按地理区域分层或按随访时间分层时，死亡率均无显著差异。
总体而言，本研究中EVT所展现的疗效支持其在大核心缺血性卒中患者中的临床获益。值得注意的是，纳入RCT中异质性的缺乏（I
2=0%）加强了支持EVT实现更优长期功能结局的证据，尽管仍需进一步的长期随访验证。此外，EVT相对于MM可接受的安全性特征支持其更广泛地整合到临床实践中。然而，为优化患者结局并将操作风险降至最低，EVT的实施应限于专门的中心，并由经验丰富的神经介入医师（如具备特定血管内治疗专业知识的卒中神经科医师或神经外科医师）执行。
本研究存在若干局限性值得考虑。第一，尽管在所有亚组分析中对随机和非随机研究进行了单独分析，但总体汇总效应估计将RCT和队列研究合并为单一汇总指标。由于队列研究比RCT更容易受到选择偏倚和混杂偏倚的影响，总体汇总估计应谨慎解读，而仅限RCT的亚组结果应被视为EVT真实疗效的更可靠反映。第二，纳入研究中用于评估缺血性改变的神经影像学模态存在差异。第三，各试验中用于定义“大缺血核心”的标准不一，可能引入选择变异性。第四，在疗效结局方面观察到队列研究间存在高度异质性，这要求在合并观察性数据时保持谨慎。因此，需要进一步开展标准化分析和高质量试验，以控制这些变量并明确证实EVT相对于单纯MM的总体获益。
**结论**
总之，本系统评价和Meta分析提供了关于取栓临床实用性的当代证据。研究结果表明，在继发于LVO的大核心缺血性卒中患者中，与单纯MM相比，EVT显著改善功能结局，同时保持可接受的安全性特征。尽管这些数据强有力地支持在该人群中应用EVT，但正在进行和未来随机对照试验的结果对于进一步验证和完善这些发现至关重要。
