终末期肾病患者骨架化平均扩散率峰宽（PSMD）升高：弥漫性白质微结构损伤的证据

《Frontiers in Neurology》：Elevated peak width of skeletonized mean diffusivity in patients with end-stage kidney disease: evidence of diffuse white matter microstructural injury

　　

背景：骨架化平均扩散率峰宽（peak width of skeletonized mean diffusivity, PSMD）是一种基于扩散张量成像（diffusion tensor imaging, DTI）的弥漫性白质微结构损伤标志物，且与脑小血管病（cerebral small vessel disease, CSVD）相关。本研究旨在探讨终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD）患者与健康对照者相比是否表现出PSMD改变。方法：研究人员前瞻性纳入38例ESKD患者和38例年龄、性别匹配的健康对照者。采用3.0 T MRI扫描仪对ESKD患者和健康对照者进行DTI。研究人员通过多个步骤获取基于DTI的PSMD，包括预处理、骨架化、应用自定义掩膜和直方图分析。研究人员比较了组间PSMD，并进行了PSMD与临床因素的相关性分析。结果：ESKD患者的PSMD高于健康对照者（2.945±0.361 vs. 2.552±0.458×10^-4 mm²/s，p<0.001）。此外，PSMD与年龄呈正相关（r=0.370，p=0.022）。在探索性亚组分析中，根据透析方式或合并糖尿病情况，PSMD未观察到统计学显著差异。结论：研究人员证实，ESKD患者表现出比健康对照者更高的PSMD，提示存在可能与CSVD相关的弥漫性白质微结构损伤。PSMD可能是一种用于描述该人群弥漫性白质异常的有用影像学标志物，尽管还需要纳入常规CSVD标志物、血管风险匹配对照和临床结局指标的进一步研究。

论文解读

终末期肾病（end-stage kidney disease, ESKD）是慢性肾脏病的最晚期阶段，患者脑血管疾病风险显著增加。既往研究指出，肾脏与脑的微血管在解剖学和血流动力学上具有诸多相似特征，例如小直径血管暴露于高搏动性压力，且均依赖严格调控的自身调节机制。这种共同脆弱性构成了“脑-肾轴”概念的基础，并在一定程度上解释了为何肾功能受损与无症状腔隙性梗死、白质高信号及白质体积减少相关。接受透析的患者还可能面临额外的血流动力学和代谢紊乱，进而加剧脑血管损伤。脑小血管病（cerebral small vessel disease, CSVD）是卒中、认知衰退和功能损害的重要病理过程，其常规MRI标志物包括白质高信号、腔隙、脑微出血和血管周围间隙扩大。然而，这些标志物可能无法充分捕捉白质内弥漫的微结构异常，尤其在早期或亚临床阶段，且其评估常依赖视觉评定量表，存在观察者变异。因此，基于弥散成像的测量受到关注。骨架化平均扩散率峰宽（peak width of skeletonized mean diffusivity, PSMD）是一种自动化的扩散张量成像（diffusion tensor imaging, DTI）衍生指标，反映主要白质骨架内平均扩散率值的离散程度，对CSVD相关的弥漫性白质微结构损伤敏感。尽管有证据表明肾功能受损与脑白质异常相关，但PSMD在ESKD患者中的研究仍然有限。为此，本研究旨在比较ESKD患者与年龄、性别匹配健康对照者的PSMD，并探讨其与临床特征的关系，假设ESKD患者PSMD升高。

研究人员开展了一项前瞻性观察性研究，共纳入38例ESKD患者（肾小球滤过率<15 mL/min/1.73 m²，透析≥3个月）和38例年龄、性别匹配的健康对照者。所有受试者均在同一台3.0 T MRI扫描仪上接受DTI扫描。PSMD的计算流程包括：先进行DTI预处理，包括运动校正、涡流校正、脑提取和张量拟合；然后采用基于纤维束示踪的空间统计（tract-based spatial statistics, TBSS）将各向异性分数（fractional anisotropy, FA）图配准到公共空间，并以FA值0.2为阈值生成平均白质骨架；再将变换矩阵应用于平均扩散率（mean diffusivity, MD）图，得到骨架化MD图；随后应用自定义掩膜以排除MD测量特异性较低的区域；最后通过直方图分析计算第95百分位数与第5百分位数之差作为PSMD。该研究为单中心队列，样本来源于某医院。临床和实验室资料包括透析方式、糖尿病、高血压、血红蛋白、白蛋白、肌酐等，并采用韩国版蒙特利尔认知评估（MoCA-K）评估ESKD患者的整体认知功能。

结果部分包含三个小标题。在“参与者的人口统计学和临床特征”中，ESKD组中19例行血液透析、19例行腹膜透析；20例合并糖尿病，32例合并高血压；平均MoCA-K评分为22.4±5.3。两组年龄和性别分布无显著差异。在“两组间PSMD的差异”中，ESKD患者的PSMD显著高于健康对照组（2.945±0.361 vs. 2.552±0.458×10^-4 mm²/s，p<0.001），提示弥漫性白质微结构损伤加重。按透析方式比较，血液透析与腹膜透析患者之间PSMD无统计学差异（2.905±0.343 vs. 2.959±0.398×10^-4 mm²/s，p=0.655）；按是否合并糖尿病比较，两组间亦无显著差异（2.926±0.356 vs. 2.968±0.376×10^-4 mm²/s，p=0.726）。在“PSMD与临床特征的相关性”中，相关性分析显示PSMD与年龄呈正相关（r=0.370，p=0.022），而与Kt/V、透析持续时间、白蛋白、肌酐、血红蛋白、血钠等实验室变量均无显著相关性；PSMD与MoCA-K评分亦无显著相关（r=0.053，p=0.752）。这些结果基于探索性分析，未校正多重比较，需谨慎解读。

讨论部分总结了研究发现的潜在机制和局限。ESKD患者PSMD升高可能与慢性高血压、内皮功能障碍、