急诊科滞留时间与住院费用关联研究的方法学审视

《Health Economics Review》：Comment on: effects of emergency department length of stay on inpatient utilization and mortality

　　

摘要

急诊科（ED）拥堵是一个持续存在的全球性挑战，其对患者预后和医疗资源利用的影响已有充分文献记录。Ma等人近期的一项研究报告称，急诊科滞留时间延长与较低的住院费用相关，这一发现值得进行谨慎的方法学审视。

我们提出三点考量，或可为这些发现的解读提供参考。第一，入院人群的总成本对其病例组合高度敏感；住院费用在不同临床科室及其内部存在显著差异，而该研究未报告不同滞留时间分层中各科室入院比例的分布，这可能实质性影响成本比较；要区分真实的科室效应与病例严重程度和操作强度的差异，则需要经过风险校正的标准化成本数据。此外，成本结局仅限于住院费用，急诊科费用未被测量，但讨论部分却将滞留时间较长患者较低的费用归因于资源使用向急诊科转移；由于急诊科费用未被纳入统计，这一资源转移机制是断言而非实证，且鉴于同一分层中同时存在较高的死亡率，该模式同样与住院检查被截断或前置、病例组合差异或生存者效应相符。第二，合并症被操作化为二分类变量，而无合并症记录的患者校正后死亡率反而更高这一反直觉发现，可能至少部分反映了原始表格中合并症标签的明显颠倒、行政编码的局限性、Elixhauser指数未能捕捉的急性严重程度或残余混杂因素。第三，滞留时间延长与较低费用之间的关联可能部分反映了机构床位分配政策，而不仅仅是患者层面的因素，因为占用率指标与分配规则是截然不同的概念。

解决这些问题将增强研究发现的因果可解释性，并推进急诊科运营政策的证据基础。

急诊科过度拥挤已成为一个紧迫的全球公共卫生问题。我们怀着浓厚兴趣阅读了近期一篇研究报告，该研究报告称急诊科滞留时间延长与较低的住院费用相关[1]。这一发现引人深思；然而，若干方法学考量或可为其解读提供参考，我们在此描述其中三点。

第一，入院人群的总成本对其病例组合高度敏感。住院费用在不同临床科室及其内部存在显著差异，因此各科室入院比例的相对分布——该研究未在不同滞留时间分层中报告此数据——可能实质性影响成本比较；要区分真实的科室效应与病例严重程度和操作强度的差异，则需要经过风险校正的标准化成本数据。重要的是，成本结局仅限于住院期间产生的费用——原文的成本分析，如"医疗资源利用"部分所述，仅关注住院期间发生的事件——因此急诊科费用未被测量。然而，讨论部分仍将滞留时间较长患者的较低费用归因于资源使用向急诊科转移。由于急诊科费用未被纳入统计，这一资源转移机制是断言而非实证，且该模式同样与住院检查被截断或前置、病例组合差异相符，鉴于同一分层中同时存在较高的死亡率，生存者效应也是合理解释之一。报告整个诊疗过程的总成本（急诊科加住院）将允许直接检验这一机制。

第二，原文中合并症的患病率似乎存在内部不一致。正文报告65.5%的患者至少存在一种合并症，而原始表1"样本特征"中将合并症存在（Y）列为34.5%，不存在（N）列为65.5%——分布恰好相反。最合理的解释是其表1"样本特征"和表3"按EDLOS时间组划分的校正后死亡风险"中Y/N标签发生了颠倒：在该解读下，合并症患病率为65.5%，与正文一致；且原报告中归因于N组（无合并症）的较高校正死亡率（校正比值比1.822）将转而适用于有合并症的患者，与临床预期相符。仅需一次标签更正即可同时解决患病率差异和这一反直觉的死亡发现。若标签确无误，则可能有多种因素起作用。（a）合并症被操作化为二分类变量，这可能掩盖疾病负担的临床有意义的梯度变化；约十分之一的急诊患者符合基于Elixhauser的多重疾病定义，且多重疾病与不良预后相关，在年轻患者中更为显著[2]，因此将该连续谱简化为二分法可能削弱了真实的关联性。（b）Elixhauser指数依赖行政编码，可能对年轻患者或住院频率较低者的慢性病症存在编码不足。（c）无慢性病症记录的患者可能表现为急性、快速恶化的疾病，如脓毒症或急性心肌梗死，这些疾病短期死亡率高，但不在Elixhauser分类中。（d）未测量变量，包括社会经济地位、功能状态或急性严重程度评分（如APACHE II或SOFA）等行政数据中缺失的信息，可能构成混杂因素；相关地，原研究未排除接受了挽救性干预的患者。作为参考，2006年英格兰急性老年住院患者中仅有不到30%无合并症，此后该比例已有所下降[3]。我们恳切建议原作者核实合并症编码，并使正文与表1"样本特征"及表3"按EDLOS时间组划分的校正后死亡风险"保持一致。

第三，该关联可能部分反映了机构床位分配政策。原文将急诊科滞留时间的变异归因于容量紧张，并引用急诊科床位占用率（EDBOR）作为系统层面的代理指标。然而，EDBOR量化的是紧张程度，而床位分配政策则决定了如何应对这种紧张；两个EDBOR相同的机构，根据入院是否遵循先到先得、科内床位共享或跨科借床规则，可产生截然不同的滞留时间分布。一项在台湾某区域教学医院进行的离散事件仿真研究（涵盖29,718次急诊就诊）说明了这一点：在容量固定的前提下，战略性的床位分配结合受控的床位共享，可在不增加护理工作量的情况下将滞留时间过长的病例减少约30%[4]。值得注意的是，虽然原文在概念上讨论了EDBOR，但EDBOR并非其模型中的分析变量——模型是按滞留时间类别设定的——因此缺少研究期间的分配政策信息限制了解释因果的能力。观察到的滞留时间延长与住院费用降低之间的关联，可能至少部分反映了这种政策背景，而不仅仅是患者层面的因素。

上述观察并不减损该研究对一个重要且研究不足的问题所作出的贡献。然而，我们确实建议增加若干具体内容以加强其结论：报告各科室病例组合及整个诊疗过程的总成本、核实合并症编码与表1"样本特征"及表3"按EDLOS时间组划分的校正后死亡风险"的一致性，以及记录研究期间的床位分配政策。推进这些步骤有助于阐明急诊科滞留时间与住院费用之间的反向关系究竟反映了资源使用、测量问题，还是患者入院时的运营环境。