《Discover Public Health》：Tobacco use patterns and socioeconomic disparities in Malawi based on the 2024 Demographic and Health Survey
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背景：随着马拉维于2023年批准《世界卫生组织烟草控制框架公约》（WHO FCTC），全面了解全国烟草使用情况对于循证卫生规划至关重要。本研究调查了马拉维成年人群中烟草使用的流行率及其社会经济决定因素。方法：利用2024年马拉维人口与健康调查（MDHS）数据进
背景：随着马拉维于2023年批准《世界卫生组织烟草控制框架公约》（WHO FCTC），全面了解全国烟草使用情况对于循证卫生规划至关重要。本研究调查了马拉维成年人群中烟草使用的流行率及其社会经济决定因素。方法：利用2024年马拉维人口与健康调查（MDHS）数据进行二次分析。将个体记录数据集和男性记录数据集合并，形成包含30,500名受访者的分析样本；应用调查权重以生成具有全国代表性的估计值。烟草使用被分为四个互斥类别：单纯可燃烟草使用、单纯无烟烟草使用、可燃烟草与无烟烟草双重使用以及未使用。采用多项逻辑回归估计相对风险比（RRR），并调整年龄、性别、教育程度、家庭财富、居住地及行政区划。结果：加权全国单纯可燃烟草使用流行率为3.71%，单纯无烟烟草使用为0.12%，双重使用为0.26%，95.90%的人口报告当前未使用任何烟草。观察到显著的性别差异：11.80%的男性报告单纯可燃烟草使用，而女性仅为0.39%。最贫困财富五分位组（5.63%）和未接受正规教育者（5.39%）中的流行率最高。烟草使用者显著年长于非使用者（单纯可燃烟草使用者与非使用者的平均年龄分别为34.20岁和28.40岁）。在调整模型中，单纯可燃烟草使用的相对风险随年龄每增加一岁上升5.2%（RRR = 1.052；95% CI 1.045–1.060；p < 0.001）。中央区居民吸烟的可能性显著高于北部区居民（RRR = 1.341；95% CI 1.046–1.718；p = 0.021）。尽管双重使用较少见（0.26%；n = 91），但调整模型发现教育是一个特别强的保护因素，高等教育与双重使用相对风险显著降低相关（RRR = 0.058；p = 0.008）。结论：马拉维的烟草使用具有深刻的社会经济不平等特征，对低收入、教育程度有限的男性影响尤为严重。政策工作应优先确保公平获得烟草戒断服务，特别是针对年龄较大、低收入男性和教育程度有限的个体，这些人群承受着可燃烟草使用的最大负担。
烟草使用是全球可预防发病和死亡的首要原因，每年导致超过800万人死亡，其中80%以上发生在低收入和中等收入国家。在撒哈拉以南非洲，尽管年龄标准化流行率仍低于高收入国家，但烟草使用者的绝对数量在过去三十年间几乎翻倍。马拉维作为世界主要烟草生产国之一，其经济与烟草产业深度关联，形成了公共卫生需求与经济依赖之间的根本张力。该国于2023年批准世界卫生组织烟草控制框架公约，但循证戒烟服务可及性有限，且当前吸烟者缺乏有效戒烟支持。既往研究显示，社会经济因素是烟草使用的既定决定因素，较低收入和较低教育程度者吸烟率更高，且随着总体流行率下降，烟草使用逐渐集中于社会经济弱势群体，呈现“反向公平”模式。然而，关于马拉维不同形式烟草使用在社会经济群体中的分布特征，尤其是家庭财富、教育程度以及可燃烟草、无烟烟草和双重使用模式的全国代表性证据仍然匮乏。本研究旨在通过分析2024年马拉维人口与健康调查数据填补这一空白，为制定更公平、更有效的烟草控制策略提供依据。
研究人员利用2024年MDHS数据开展二次分析，将个体记录（IR）和男性记录（MR）数据集合并，形成包含30,500名受访者（21,587名女性和8,913名男性）的全国家代表性分析样本，并应用调查权重。烟草使用划分为四个互斥类别：单纯可燃烟草使用、单纯无烟烟草使用、双重使用和未使用。采用多项逻辑回归调整年龄、性别、教育程度、家庭财富、居住地和行政区划后估计相对风险比，同时采用Wagstaff集中指数和Erreygers指数量化烟草使用的经济不平等程度。研究还通过方差膨胀因子（VIF）进行多重共线性诊断，并通过排除无烟烟草类别重新估计模型评估无关选项独立性（IIA）假设。
主要结果如下：首先，样本特征与烟草使用流行率显示，全国95.90%的受访者为非使用者，单纯可燃烟草使用流行率为3.71%，单纯无烟烟草使用为0.12%，双重使用为0.26%。性别差异极为显著：男性单纯可燃烟草使用率为11.80%，女性仅为0.39%，男性约为女性的30倍。烟草使用者平均年龄显著高于非使用者，单纯可燃使用者平均34.2岁，双重使用者36.2岁，非使用者28.4岁。社会经济梯度清晰：最贫困财富五分位组吸烟率最高（5.63%），最富有组最低（2.62%）；无正规教育者吸烟率为5.39%，高等教育者仅为2.33%。地理分布上，中央区流行率最高（4.63%），南部和北部区分别为3.04%和3.00%。
其次，多变量预测因素分析表明，性别是单纯可燃烟草使用的最强预测因子，女性相对风险比（RRR）为0.026（95% CI 0.020–0.034，p < 0.001）；女性单纯无烟烟草使用也显著低于男性（RRR = 0.378，p = 0.009），但双重使用性别差异不显著。年龄每增加一岁，单纯可燃使用风险增加5.2%（RRR = 1.052），双重使用风险增加6.8%（RRR = 1.068）。中央区居民单纯可燃使用风险高于北部区（RRR = 1.341，p = 0.021），但双重使用风险显著低于北部区。最富有人群相对最贫困人群的单纯可燃使用风险降低65%（RRR = 0.351），高等教育者风险降低63%（RRR = 0.375）。教育对双重使用的保护作用尤为突出，高等教育者双重使用风险降低94%（RRR = 0.058，p = 0.008）。调整财富和年龄后，农村居民单纯可燃使用风险反而低于城市居民（RRR = 0.662，p = 0.017）。
第三，社会经济不平等分析通过Wagstaff集中指数验证了烟草使用集中于贫困家庭。任何烟草使用的集中指数为 ?0.156（SE = 0.025，p < 0.001），单纯可燃使用为 ?0.161，含双重使用的任何可燃使用为 ?0.157。最贫困的40%人口占所有烟草使用的约49%。无烟烟草使用（?0.099，p = 0.166）和双重使用（?0.098，p = 0.306）的集中指数虽为负值但未达统计学显著，可能与亚组样本量较小有关。Erreygers指数作为稳健性检验，确认了所有可燃烟草结果的方向和显著性。
讨论部分指出，本研究的核心发现包括明显的性别差异、清晰的社会经济梯度以及无烟烟草产品极低的采用率。性别差异与非洲其他国家的证据一致，反映性别规范对烟草使用的持续影响。年龄对使用风险的递增效应提示缺乏针对老年人群的有效戒烟支持。社会经济梯度与反向公平现象一致，吸烟集中于弱势群体。中央区较高的吸烟流行率可能与该地区烟草种植带来的社会正常化和未受管制烟叶的可及性有关，但MDHS未直接测量相关机制。无烟烟草和双重使用的极低流行率表明马拉维尚未出现显著的尼古丁产品多样化，可燃烟草仍是最主要的使用形式。调整后未发现显著的城乡差异，说明社会经济地位比居住地更重要。研究局限性包括横断面设计无法进行因果推断、未收集电子烟等新兴产品数据、烟草使用依赖自我报告可能存在回忆偏倚和社会期望偏倚、3.5%的财富数据缺失采用完整案例分析、无烟烟草（n = 36）和双重使用（n = 91）亚组样本量小导致估计精度有限，以及女性与男性记录文件中烟草变量措辞差异可能造成测量不对称。
研究结论部分可概括为：马拉维的烟草使用不成比例地集中于社会经济弱势人群，尤其是老年男性、低教育程度者和贫困家庭。显著的财富相关不平等已被证实，可燃烟草使用集中于低收入群体。烟草控制和戒烟项目应优先覆盖承受最大可燃烟草使用负担的群体，即老年男性、低教育程度者和贫困家庭，并使戒烟服务对社会经济弱势人群更加可负担和可及，同时整合至现有卫生服务中。鉴于本调查中无烟烟草和双重使用流行率极低，需要持续监测以识别尼古丁市场演变中烟草产品使用的变化。未来的烟草控制政策应依托关于新兴尼古丁产品、戒烟行为和社会经济不平等的全国代表性证据。
