宫腔镜子宫纵隔切除术中联合腹腔镜与术后生殖结局的关联：一项纵向队列研究

《Frontiers in Reproductive Health》：Association of concomitant laparoscopy with reproductive outcomes after hysteroscopic septum resection: a longitudinal cohort study

　　

摘要专业翻译 目的： 评估宫腔镜子宫纵隔切除术中联合腹腔镜是否与围手术期特征及术后生殖结局相关，并探讨ESHRE/ESGE分型及纵隔深度对预后的作用。 方法： 本单中心回顾性队列研究纳入2017年至2024年间接受宫腔镜子宫纵隔切除术的361例患者。其中241例仅接受宫腔镜手术，120例联合腹腔镜手术。采用多变量logistic回归评估术后妊娠、活产及流产情况。采用Kaplan–Meier分析和Cox回归评估术后首次妊娠时间。解剖学分析包括U2a/U2b分型及纵隔深度。 结果： 单纯宫腔镜组和联合腹腔镜组的术后妊娠率分别为56.8%和60.8%（P = 0.469），活产率分别为42.7%和39.2%（P = 0.517）。在调整临床特征及ESHRE/ESGE分型后，联合腹腔镜与妊娠（aOR，1.27；95% CI，0.72–2.23）或活产（aOR，0.82；95% CI，0.47–1.44）均无显著关联。两组术后首次妊娠时间亦相似（调整后风险比，1.03；95% CI，0.75–1.41）。与U2a形态相比，U2b形态与妊娠或活产无独立关联。纵隔深度与生殖结局无一致关联。 结论： 未检测到联合腹腔镜与术后妊娠、活产、流产或首次妊娠时间之间存在统计学显著关联。腹腔镜应根据盆腔适应证、解剖复杂性和术中安全需求进行选择，而非常规用于改善生殖结局。

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一、研究背景与意义

子宫纵隔（septate uterus）是最常见的先天性子宫畸形之一，与不孕、复发性流产、早产及胎位异常等不良生殖结局密切相关。宫腔镜子宫纵隔切除术（hysteroscopic septum resection）可在直视下切除纵隔并恢复宫腔形态，是目前广泛采用的手术方式。部分医疗中心在宫腔镜手术中联合腹腔镜（concomitant laparoscopy）检查或监测，以观察子宫外部轮廓、评估宫底切口深度、发现合并的盆腔异常并降低子宫穿孔等手术风险。

然而，随着三维超声、磁共振成像及宫腔镜技术的发展，多数纵隔子宫的解剖结构可在术前得到准确评估。对于无明确盆腔手术指征的患者，常规联合腹腔镜是否能进一步改善围手术期安全或术后生殖结局，目前尚不明确。此外，联合腹腔镜可能更多被选择用于解剖结构复杂、术前诊断不明确或疑似合并盆腔异常的患者，因此两种手术方式的直接比较可能受适应证混杂（confounding by indication）的影响。

值得注意的是，纵隔子宫是一个谱系而非单一的均质解剖异常。欧洲人类生殖与胚胎学学会和欧洲妇科内镜学会（ESHRE/ESGE）分类系统将纵隔子宫分为部分纵隔子宫（U2a类）和完全纵隔子宫（U2b类）。纵隔的类型和深度可能比是否联合腹腔镜更能直接反映子宫解剖异常的严重程度，并可能影响术后妊娠和活产。基于上述背景，本研究比较了单纯宫腔镜纵隔切除术与联合腹腔镜手术的围手术期特征和术后生殖结局，并进一步探讨了ESHRE/ESGE分型及纵隔深度与生殖结局的关联。

二、研究设计与主要结论

研究人员开展了一项单中心回顾性队列研究，纳入2017年至2024年间在成都市妇女儿童中心医院接受宫腔镜子宫纵隔切除术的患者。研究方案经机构伦理委员会批准（批准号2022–207），并在中国临床试验注册中心注册（注册号ChiCTR2200059282）。最终分析纳入361例患者，其中241例仅接受宫腔镜手术，120例联合腹腔镜检查或监测。

研究的主要结论为：在校正基线特征、手术指征、手术年份、随访时长及纵隔分型后，未检测到联合腹腔镜与术后妊娠、总体活产、自然流产或稽留流产、或首次妊娠时间之间存在统计学显著关联。Kaplan–Meier分析和Cox回归分析亦显示两组术后首次妊娠时间无显著差异。倾向性评分加权及多项敏感性分析结果与主分析方向一致。此外，U2b与U2a形态相比，与妊娠或活产无独立关联；纵隔深度亦非一致的独立预后因素。

该研究的重要意义在于：腹腔镜在宫腔镜纵隔切除术中可提供子宫外部视野，有助于评估子宫外部轮廓和宫底切口深度，并可能发现盆腔粘连、子宫内膜异位症或其他盆腔异常。对于术前诊断不明确、解剖复杂或有特定盆腔手术指征的患者，腹腔镜仍具有诊断和安全性监测价值。但研究结果支持根据盆腔评估、解剖复杂性和术中安全需求个体化选择是否联合腹腔镜，而非常规使用仅以提高术后妊娠率或活产率。

三、关键技术方法

本研究为单中心回顾性队列研究，样本来源于成都市妇女儿童中心医院2017年至2024年接受宫腔镜子宫纵隔切除术的患者。主要技术方法包括：根据术前影像学报告和宫腔镜手术记录进行ESHRE/ESGE分型（U2a/U2b）及纵隔深度回顾性评估；采用多变量logistic回归评估联合腹腔镜与术后妊娠、活产、妊娠者活产及自然/稽留流产的关联，主模型校正年龄、体质指数、孕次、既往自然/稽留流产次数、不孕、分组手术指征、手术年份、随访时长及ESHRE/ESGE分型；采用Kaplan–Meier分析和Cox比例风险回归评估术后首次妊娠时间；采用稳定化逆概率加权（stabilized inverse-probability weighting）及多项敏感性分析评估结果的稳健性；对次要结局和探索性U2a分析进行多重检验校正（false-discovery-rate correction）。

四、研究结果

研究人群与基线特征： 最终分析纳入361例患者，两组中位年龄均为29.0岁。两组在体质指数、孕次、既往活产数、既往自然/稽留流产次数、不孕、复发性流产、合并生殖道畸形或手术年份方面无统计学显著差异。单纯宫腔镜组有流产史的患者比例高于联合腹腔镜组（73.9%对60.8%，P = 0.011）。两组中位随访时长分别为40.0个月和39.0个月（P = 0.668）。

子宫纵隔分型与纵隔深度： 361例患者中，307例为U2a，54例为U2b。两组U2b比例分别为14.5%和15.8%（P = 0.742）。纵隔深度测量数据共270例可获取（总体报告率74.8%）。U2b患者的纵隔深度显著大于U2a患者（中位数29.6 mm对15.0 mm，P < 0.001）。单纯宫腔镜组和联合腹腔镜组的纵隔深度报告率分别为82.6%和59.2%（P < 0.001）。

围手术期及术后管理： 两组中位术中出血量均为10.0 mL（P = 0.271）。单纯宫腔镜组记录2例并发症（均为出血），联合腹腔镜组记录1例并发症（发热），两组并发症率均为0.8%（P = 1.000）。单纯宫腔镜组宫内球囊使用率显著高于联合腹腔镜组（57.3%对19.2%，P < 0.001）。二次宫腔镜检查和术后月经模式在两组间无显著差异。

术后生殖结局： 单纯宫腔镜组和联合腹腔镜组的术后妊娠率分别为56.8%和60.8%（P = 0.469），总体活产率分别为42.7%和39.2%（P = 0.517）。妊娠者中，两组活产率分别为75.2%和64.4%（P = 0.099），自然/稽留流产率分别为15.3%和23.3%（P = 0.154）。先兆流产率在单纯宫腔镜组为38.0%，联合腹腔镜组为23.3%（未校正P = 0.031），经假发现率校正后P值为0.311，不再具有统计学显著性。

联合腹腔镜与生殖结局的关联： 未校正分析中，联合腹腔镜与术后妊娠无显著关联（OR，1.18；95% CI，0.75–1.84；P = 0.470）。校正ESHRE/ESGE分型及其他混杂因素后，aOR为1.27（95% CI，0.72–2.23；P = 0.406）。联合腹腔镜与总体术后活产亦无显著关联（未校正OR，0.86；95% CI，0.55–1.35；P = 0.517；校正后aOR，0.82；95% CI，0.47–1.44；P = 0.495）。在妊娠者中，完全病例纵隔深度模型中联合腹腔镜与活产呈负相关（aOR，0.29；95% CI，0.11–0.82；P = 0.019），但该估计可能受纵隔深度数据缺失导致的选择偏倚影响。

术后首次妊娠时间： 两组术后首次妊娠中位时间分别为9.0个月和12.0个月（P = 0.197）。Kaplan–Meier分析显示两组无显著差异（log-rank P = 0.816）。校正相关混杂因素后，联合腹腔镜与术后首次妊娠时间无显著关联（调整后HR，1.03；95% CI，0.75–1.41；P = 0.872）。

解剖特征与生殖结局： 校正手术方式及其他混杂因素后，U2b与U2a相比与术后妊娠（aOR，1.24；95% CI，0.62–2.47；P = 0.549）或活产（aOR，0.84；95% CI，0.41–1.72；P = 0.634）均无显著关联。纵隔深度每增加5 mm与术后妊娠（aOR，0.90；95% CI，0.76–1.05；P = 0.178）或活产（aOR，0.88；95% CI，0.74–1.03；P = 0.110）无独立关联。在U2a患者中，较深纵隔组（>17.7 mm）与较浅组（≤12.3 mm）相比，活产aOR为0.36（95% CI，0.17–0.77；P = 0.009），经假发现率校正后P值为0.052，不再具有统计学显著性。

敏感性分析： 将分析限制于U2a患者、随访至少24个月者、共享手术指征者、无合并生殖道畸形者及未接受术后辅助生殖治疗者后，联合腹腔镜仍与术后妊娠或活产无显著关联。稳定化逆概率加权分析中，联合腹腔镜与术后妊娠的OR为1.21（95% CI，0.74–2.01；P = 0.448），与术后活产的OR为1.03（95% CI，0.61–1.77；P = 0.902）。敏感性分析与主分析结果总体一致。

五、讨论总结与研究结论

讨论部分总结： 本研究未检测到联合腹腔镜与术后妊娠或总体活产之间存在统计学显著关联，这与现有证据中关于额外手术干预在多大程度上改善纵隔子宫矫正后生殖结局的不确定性一致。腹腔镜可提供子宫外部视野、协助评估宫底切口深度并发现盆腔异常，对于术前诊断不明确、解剖复杂或有特定盆腔手术指征的患者仍具有诊断和安全性监测价值。研究结果支持根据盆腔评估、解剖复杂性和术中安全需求个体化选择是否联合腹腔镜，而非常规使用仅以提高术后妊娠率或活产率。联合腹腔镜的选择并非随机化，而是由临床医生根据患者情况决定，两组在手术指征和术后宫内管理方面存在差异，提示手术方式受病例特征、术者判断和临床实践变化的影响。尽管主要模型校正了手术指征、手术年份和纵隔分型，且限制于共享手术指征的分析和稳定化逆概率加权分析均未检测到显著关联，但回顾性设计无法完全校正未完整记录的子宫内膜异位症、盆腔粘连、输卵管状态或解剖复杂性，适应证混杂不能被排除。U2a与U2b患者术后妊娠和活产无显著差异，提示术前纵隔分型单独可能不足以预测宫腔镜矫正后的生殖结局。在U2a患者中，术后活产率随纵隔深度增加呈下降趋势，但经假发现率校正后均不再具有统计学显著性，纵隔深度可能具有潜在预后价值，但目前应仅视为探索性信号。经验性三分位阈值来源于本研究样本且未经外部验证，不应直接用于临床风险分层或确定手术指征。宫腔镜子宫内膜宫底切开的效应可能不仅限于机械性恢复宫腔形态，还可能通过局部组织修复、炎症介质释放、血管生成和子宫内膜重塑影响内膜容受性，但本研究未设非手术对照组，亦未评估内膜容受性或局部生物学标志物。纵隔深度数据的选择性缺失是解剖学分析的重要局限。两组记录的并发症率均较低，但全队列仅发生3例事件，样本量不足以准确比较围手术期安全性，无统计学显著差异不应被解释为两种方式安全性等同。研究优势包括相对较大的样本量、约40个月的中位随访时长，以及对妊娠、活产、流产和首次妊娠时间的综合评估。局限性包括单中心回顾性设计易受选择偏倚、信息偏倚和未测量混杂影响；部分患者在外院行术前检查，影像报告实践差异导致纵隔深度数据选择性缺失；排除无术后随访数据的患者可能引入选择偏倚；部分结局事件数有限，置信区间较宽，缺乏统计学显著性不应被解释为两种方式等效。

研究结论： 在本回顾性队列中，未检测到宫腔镜子宫纵隔切除术中联合腹腔镜与术后妊娠、总体活产、自然流产或稽留流产、或首次妊娠时间之间存在统计学显著关联。ESHRE/ESGE纵隔分型及纵隔深度均非一致的独立预后因素。是否联合腹腔镜应根据盆腔评估或治疗的明确指征、子宫解剖的复杂性、患者个体特征及术中安全需求来决定。未来需要采用标准化影像测量的前瞻性多中心研究，以进一步确定不同解剖表型纵隔子宫患者的最佳手术策略。