《Geriatrics & Gerontology International》：Dysphagia in Older Adults as a Geriatric Syndrome: From Disease-Based Diagnosis to Mechanism-Based Assessment
老年人群中的吞咽困难通常使用疾病特异性标签来描述，例如卒中后吞咽困难（post-stroke dysphagia）、帕金森病相关吞咽困难（Parkinson-related dysphagia）或肌少症性吞咽困难（sarcopenic dysphagia）。这些标签在临床上是有用的，但它们并不总能解释决定吞咽表现或指导单个患者管理的机制。即便在同一诊断类别内，一名患者可能主要表现为神经控制受损和吞咽启动延迟，而另一名患者可能表现为肌肉输出减少、清除效率低下和疲劳。在日常实践中，这些机制常常重叠，临床医生经常根据主导性和可改变的促成因素来调整管理，而非仅仅依赖疾病标签。本叙述性综述重新审视了老年人吞咽困难，将其视为一种多因素的临床状况，具有老年综合征（geriatric syndromes）的关键特征。它将导致吞咽困难的机制组织到与临床相关的领域，包括神经控制、肌肉功能、活动水平、全身储备和外部修饰因素。这一视角并非要取代基于疾病的诊断。相反，它提供了一种结构化的方式，使临床推理更加明晰，整合了生理损伤、活动水平限制和情境因素。将老年人吞咽困难理解为一种老年综合征，可能有助于在老年医学和康复实践中支持更加个体化、全面和多学科的评估与管理。
**1 引言**
吞咽困难是老年人中一个常见且临床上重要的问题。它与营养不良、脱水、吸入性肺炎、功能下降、住院时间延长、机构化安置和死亡率增加相关。由于进食和吞咽与营养、尊严、社会参与和生活质量紧密相连，晚年期的吞咽困难不仅仅是一种生理损伤，而是一种具有广泛临床和社会后果的状况。
传统上，吞咽困难根据疾病特异性诊断或推测的病因来分类。常见例子包括卒中后吞咽困难、帕金森病相关吞咽困难、头颈部肿瘤相关吞咽困难以及肌少症性吞咽困难。这些标签在临床上是有用的。它们帮助临床医生识别主要原因、预测风险、进行跨学科沟通并启动适当的管理。
然而，在老年人中，吞咽困难往往比单一的诊断标签所暗示的更为复杂。吞咽功能取决于神经控制、肌肉功能、感觉输入、气道保护、营养、活动以及周围照护环境的相互作用。即便一个疾病标签似乎能解释该问题，吞咽困难的严重程度、持续性和临床后果也可能由其他因素塑造。
这种复杂性在老年医学实践中是常见的。老年人通常伴有储备减少和多种易损性。与年龄相关的吞咽变化在稳定条件下可能保持代偿，但急性疾病、住院、禁食、活动减少或药物及照护的改变可能打破这种平衡。在这些情况下，吞咽困难可能因多个因素的累积和相互作用而出现、持续或恶化。
这些观察提示，老年人的吞咽困难可以在老年综合征的更广泛框架内加以考量。以这种方式看待吞咽困难并不要求放弃基于疾病的诊断。它鼓励临床医生通过评估塑造吞咽功能的机制和可改变的促成因素来补充诊断标签。
本叙述性综述的目的不是提出一种新的疾病实体或固定的分类系统，而是重新审视将老年人吞咽困难视为一种多因素老年综合征的观点，并阐明以基于机制的评估补充基于疾病诊断的临床价值。
**2 吞咽困难的多因素性质**
**2.1 卒中后吞咽困难：重新审视基于病灶的解释**
卒中后吞咽困难是最为确定且临床上最为熟悉的口咽性吞咽困难（oropharyngeal dysphagia）形式之一。由于吞咽困难发生在可识别的脑血管事件之后，它通常被主要理解为卒中相关脑损伤的后果。这种解释在临床上是有用的，尤其对于识别神经源性吞咽困难（neurogenic dysphagia）以及指导早期筛查和管理。病灶位置、病灶大小、皮质延髓束（corticobulbar pathway）受累、脑干损伤以及双侧半球病变是理解卒中后吞咽障碍的重要因素。
然而，卒中后吞咽困难也说明了纯粹基于病灶解释的局限性。在临床实践中，吞咽功能障碍的严重程度和病程并非仅由病灶特征决定。神经系统严重程度、意识水平和功能障碍已被证实与吞咽困难相关结局或卒中后经口进食状态有关。这些因素通常通过美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale）和格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）等工具进行评估，反映了神经系统损伤的总体负担以及患者维持警觉、自主控制、姿势、经口摄入和参与吞咽康复的能力。
此外，严重卒中常常需要采取减少吞咽活动机会的急性期管理措施，包括临时禁食、延迟经口摄入、管饲、卧床休息以及某些情况下的气管插管和机械通气。尽管这些措施在临床上可能是必要的，但长时间减少吞咽活动和感觉运动刺激可能导致继发性功能下降或延迟恢复。因此，即使看似有相对明确神经病因的卒中后吞咽困难，也可能无法完全由基于病灶的机制单独解释。该例子表明，即使在传统上通过基于疾病框架来理解的状况中，吞咽困难的多因素性质也可以被观察到。
**2.2 肌少症性吞咽困难：重新审视纯粹的肌源性解释**
肌少症性吞咽困难已被提出作为一种解释性概念，用于那些没有明显原发性神经或结构疾病的老年人吞咽困难。该概念通过引起人们对全身性及吞咽相关肌肉丢失、营养不良、衰弱和身体功能下降的作用的关注，为老年吞咽困难照护做出了重要贡献。它还提供了一个实用的临床框架，支持对存在经口摄入障碍的老年患者进行营养干预、抗阻康复和多学科管理。
同时，近期对肌少症性吞咽困难的重新思考提示，在将这种状况解释为纯粹的肌源性疾病时需要谨慎。各项研究和临床环境中的诊断方法各不相同，尤其是在对全身性肌少症的要求、对其他病因的排除以及对吞咽相关肌肉功能的评估方面。结果，具有不同临床和病理生理背景的患者可能被归入同一诊断标签下。
肌少症与吞咽困难的共存也并不必然确立从肌少症到吞咽功能障碍的直接因果路径。吞咽困难可能导致经口摄入减少、营养不良和随后的肌肉丢失，而肌少症也可能导致吞咽功能受损。这些双向和时间上的关系使因果解释变得复杂。
肌少症性吞咽困难的生理特异性仍然难以确立。在许多研究中，与肌少症相关的吞咽困难是通过吞咽相关肌肉功能的替代指标或经口摄入测量来评估的。诸如舌压和功能性经口摄入量表（Functional Oral Intake Scale, FOIS）等指标在临床上是有用的，但它们并不必然证明口咽吞咽的生理损伤。舌压反映的是口腔运动功能的一个方面，不应等同于咽部收缩或咽部压力，而FOIS主要反映的是功能性经口摄入状态，包括无经口（nil per os）状态、管饲依赖和饮食调整。近期使用纤维内镜吞咽评估（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing, FEES）的研究也对肌少症与生理性吞咽损伤之间的直接关联提出了疑问。这些考量提示，被标记为肌少症性吞咽困难的吞咽困难可能包含了异质性的临床和病理生理背景。
这一观点并不削弱肌少症性吞咽困难的临床意义。它提示，肌少症应被理解为老年吞咽困难更广泛多因素框架中的一个重要促成因素。这种观点允许在识别肌肉功能障碍的同时，也考虑到在老年实践中可能影响吞咽功能的神经控制、感觉功能、活动水平、全身储备和外部修饰因素。
**2.3 老年人吸入性肺炎后的吞咽困难：一个典型的多因素状况**
老年人吸入性肺炎后的吞咽困难提供了一个临床上熟悉的例子，在此情况下，单因解释尤其难以适用。与可能看似具有可识别神经病因的卒中后吞咽困难，或常通过以肌肉为中心框架解释的肌少症性吞咽困难不同，吸入性肺炎后的吞咽功能障碍常常在先前存在的易损性与急性疾病的复杂交互作用中出现。
老年人吸入性肺炎本身就是一个多因素状况。它可能在吞咽功能受损、口腔卫生差、咳嗽效力降低、衰弱、进食依赖、认知障碍、活动能力下降和全身性疾病的背景下发生。在肺炎发生后，其他因素可能进一步损害吞咽功能。全身性炎症、发热、疲劳、呼吸功能受损、禁食、卧床休息、经口摄入减少以及吞咽使用机会的减少，都可能导致功能下降。这些因素对于先前存在老年性吞咽功能减退（presbyphagia）、衰弱、肌少症、营养不良或生理储备减少的老年人可能尤为重要。
在此背景下，吞咽困难并不仅仅是肺炎的先存病因，肺炎也不仅仅是吞咽困难的后果。这种关系可能是双向且动态的。先存的吞咽易损性可能增加吸入性肺炎的风险，而肺炎发作及其管理则可能通过失用、全身性衰退、呼吸功能障碍以及警觉性或活动减少而使吞咽功能恶化。外部修饰因素，包括药物影响、禁食政策、进食辅助和照护环境，可能进一步影响这一轨迹。
因此，老年人吸入性肺炎后的吞咽困难代表了一种典型的多因素状况。它说明了老年医学实践中的吞咽功能障碍可能并非源于单一的主导病因，而是源于易损性、急性应激源、全身性衰退和照护相关因素随时间的累积与交互作用。这一临床情景为将老年人吞咽困难理解为一种老年综合征提供了桥梁。
**3 口咽性吞咽困难的两种原型机制**
本节概述了两种口咽性吞咽困难的原型机制：神经控制主导型吞咽困难（neural control-dominant dysphagia）和肌肉功能主导型吞咽困难（muscle function-dominant dysphagia）。这些原型并非旨在将所有患者归入两个互斥的类别。它们作为概念锚点，用于解释在临床实践中常见的混合性病理生理发现。
延髓麻痹（bulbar palsy）和杜氏肌营养不良症（Duchenne muscular dystrophy）被选中，并非因为它们是老年人吞咽困难最常见的原因，而是因为它们提供了神经控制主导型和肌肉功能主导型机制相对清晰的范例。在老年实践中，假性延髓麻痹（pseudobulbar palsy）和帕金森病相关吞咽困难是更常见的神经源性吞咽困难实例。这些状况可能涉及自主控制受损、皮质延髓束受累、运动迟缓、僵硬、吞咽启动延迟、气道保护受损、咽部残留、认知障碍和功能下降，因此常常呈现出混合机制而非单一孤立通路。
**3.1 神经控制主导型吞咽困难：延髓麻痹**
延髓麻痹提供了神经控制主导型口咽性吞咽困难的一个代表性例子。涉及下颅神经、其核团或相关延髓吞咽网络的病变，扰乱了安全有效吞咽所需的感觉运动控制。在此背景下，吞咽困难的特征是吞咽启动、咽部协调、气道保护和上食管括约肌（upper esophageal sphincter, UES）开放的受损。
视频荧光吞咽研究（Videofluoroscopic swallowing study, VFSS）已描述了延髓性吞咽困难中吞咽触发延迟或缺失、食团过早进入咽部、食团流动与气道保护之间的协调受损、误吸和咽部残留。食团通过UES受损以及UES反应缺失或显著受损也已被视频荧光、测压和电生理研究所证实。这些发现表明，延髓性吞咽困难的一个决定性特征是对吞咽启动、咽部协调、气道保护和UES开放的神经控制被破坏。
**3.2 肌肉功能主导型原型：杜氏肌营养不良症**
杜氏肌营养不良症提供了肌肉功能主导型吞咽困难的一个代表性例子。作为一种进行性神经肌肉疾病，它影响参与咀嚼、口腔食团控制、咽部收缩和呼吸支持的骨骼肌。
临床上，该病相关的吞咽困难表现为进餐时间延长、咀嚼困难、舌和口腔运动功能减退、食团形成受损、咽部残留和吞咽效率降低。VFSS研究描述了口腔期问题、食团传输受损、吞咽后残留和咽部清除效率低下。这些发现表明，由于口腔和咽部肌肉组织的性能降低，食团可能未被充分制备、推进或清除。
表面肌电图（surface electromyography, sEMG）提供了关于吞咽相关肌肉活动的补充信息。肌电图发现提示活动幅度降低或吞咽相关肌肉活动时间延长，而肌肉激活的时序相对保留。舌压研究也显示舌压降低，支持口腔运动输出减少是该病吞咽困难的一个组成部分。
综合来看，这些发现提示杜氏肌营养不良症中的吞咽障碍主要表现为力量生成减少、食团推进受损、疲劳和清除效率低下，而肌肉激活的时序相对保留。因此，杜氏肌营养不良症可作为口咽性吞咽困难中肌肉功能主导轴的一个有用原型。
**3.3 从原型到临床吞咽困难中的混合机制**
延髓麻痹和杜氏肌营养不良症是有用的原型，因为它们阐释了口咽性吞咽困难的两种对比机制。延髓外侧梗死（lateral medullary infarction）是延髓麻痹的一个代表性病因，其中神经控制受损影响吞咽启动、气道保护和UES开放。杜氏肌营养不良症代表一种肌肉功能主导模式，其特征为肌肉输出减少、食团推进受损、疲劳和清除效率低下。这些状况对于概念澄清是有用的，因为它们可能发生在相对年轻的患者中，且可以在较少的衰老、衰弱、多病共存和多重用药等混杂效应下进行考量。通过使用这些相对清晰的原型作为概念锚点，临床医生可以更清晰地解释老年患者中观察到的复杂吞咽表型，这些患者中神经和肌肉的促成因素常常重叠。
然而，这些原型并不代表日常临床实践中遇到的大多数吞咽困难。由局灶性脑干病变引起的严重延髓性吞咽困难在临床上很重要但并不常见，而杜氏肌营养不良症是一种罕见病。相比之下，在急性期、急性期后康复、老年医学和长期照护环境中所遇到的吞咽困难，很少表现为纯粹的神经控制主导型或纯粹的肌肉功能主导型障碍。
这种混合性质通常在VFSS和内镜评估中显而易见。标准化的VFSS框架跨多个生理组件评估吞咽，包括吞咽启动、喉前庭关闭、咽部收缩、咽食管段开放和咽部残留。这些组件常常以组合而非孤立的方式出现异常。吞咽启动延迟、食团过早进入咽部或气道保护受损，可能与咽部残留、食团推进减少和清除效率低下共存。
重要的是，咽部残留本身并非一个纯粹的肌肉性征象。它可能反映了咽部收缩减弱、舌根后缩不足、喉部上提不充分、UES开放受损、感觉障碍、食团特性或协调受损。因此，混合性的器械检查发现不应被简化为单一的主导病理生理过程。吞咽触发延迟可能与咽部清除无力共存，误吸风险可能受到吞咽前或吞咽中时机受损以及吞咽后食团残留的双重影响。
两种原型的价值不在于将患者归入互斥的类别，而在于为解释混合性器械检查发现提供概念锚点。神经控制和肌肉功能代表了吞咽困难的重要轴线，但临床吞咽障碍常常源于它们的交互作用。这一认识为理解为何临床实践中的吞咽困难，尤其是老年人中的，通常需要一个更广泛的多因素视角，同时考虑活动水平、全身储备和外部修饰因素，提供了基础。
**4 作为老年综合征的老年人吞咽困难**
老年综合征通常被理解为老年人中由多种风险因素、生理储备减少、功能易损性以及环境或照护相关因素的交互作用而产生的临床上重要状况。它们可能与主要疾病如卒中、癌症、心力衰竭或感染共存，并常常在不取代主要疾病诊断的情况下，改变临床表现、预后和管理需求。
同样的结构可以应用于老年人的吞咽困难。基于疾病的标签，如卒中后吞咽困难、帕金森病相关吞咽困难或癌症相关吞咽困难，仍然具有临床意义，因为它们识别了重要的疾病背景。然而，在老年人中，这些标签常常不能完全解释为何吞咽困难在某位患者中出现、持续或恶化。吞咽功能障碍可能由疾病特异性损伤与年龄相关的易损性、储备减少、功能下降、营养不良、活动减少、药物影响和照护相关因素共同塑造。
痴呆相关吞咽困难（dementia-associated dysphagia）进一步阐释了这一老年综合征视角。痴呆中的吞咽困难可能不仅反映了口咽生理受损，还反映了注意力减退、对食物的识别障碍、进食失用（feeding apraxia）、进食依赖、行为症状、营养不良和照护环境因素。这些特征使得痴呆相关吞咽困难成为一个临床上重要的例子，其中疾病负担、认知和功能状态、活动限制、全身易损性和外部修饰因素交互作用。
因此，当临床上明显的吞咽功能障碍由疾病负担、生理易损性、功能状态和情境因素的交互作用而产生时，老年人的吞咽困难可以被理解为一种老年综合征。这一框架并不取代基于疾病的诊断。相反，它有助于解释为何具有相同诊断标签的患者可能经历不同的临床病程并需要不同的管理策略。它还通过鼓励临床医生识别塑造吞咽功能的交互作用和潜在可改变的促成因素，提供了从基于疾病诊断到基于机制评估的桥梁。
**5 从基于疾病的诊断到基于机制的评估**
基于疾病的诊断在吞咽困难管理中仍然是必不可少的。诸如卒中、神经退行性疾病、神经肌肉疾病、头颈部肿瘤、肌少症和吸入性肺炎等状况，提供了关于临床背景、预后、风险和治疗优先级的重要信息。然而，如上所述，疾病标签本身可能无法完全解释塑造单个患者吞咽功能障碍的机制。因此，基于疾病的诊断应当辅以对促成机制的评估。这一视角将生理机制、功能活动和情境因素整合到一个面向老年吞咽困难照护的、以临床为导向的结构中。
基于机制的方法首先要求澄清评估吞咽困难的层次。从《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）的视角来看，吞咽可以在身体功能和结构层面以及活动层面进行评估。在更狭义的生理学意义上，口咽性吞咽困难指的是吞咽功能的障碍，可以使用诸如VFSS、FEES、测压、sEMG或舌压测量等器械评估来描述其特征。这些评估能表征生理异常，包括吞咽启动延迟、气道保护受损、咽部残留、食团推进减弱、UES开放受损和舌压降低。
在更广泛的临床意义上，吞咽困难也可能指日常生活中难以维持安全、有效和足够的经口摄入。这更接近ICF的活动层面。诸如FOIS和进食水平量表（Food Intake LEVEL Scale, FILS）等工具提供了关于功能性经口摄入和进食状态的活动层面信息。这些指标在临床上很重要，因为它们与营养、水合作用、照护负担和患者结局直接相关。然而，它们并不一定能识别潜在的生理机制。经口摄入减少可能是吞咽生理受损的结果，但也可能反映了疲劳、认知、食欲不振、口腔健康问题、进食辅助不足、医疗不稳定或环境因素。因此，生理损伤和活动限制是相关的，但不可互换。
在此框架内，基于机制的评估可以围绕五个临床相关领域来组织：神经控制、肌肉功能、活动水平、全身储备和外部修饰因素。这些领域旨在作为一个实用的组织性结构，而非固定的分类，不应被解释为ICF框架的替代品。它们的数量、边界和相对权重可能随着进一步的实证证据积累而得到完善。它们提供了一种在ICF相关层面内及跨层面组织基于机制的临床推理的实用方法。
神经控制和肌肉功能主要对应于身体功能和结构。神经控制包括脑病变、意识水平、感觉输入、吞咽触发、协调和气道保护。肌肉功能包括舌和咽部力量、食团推进、清除以及吞咽过程中的易疲劳性。重要的是，一个疾病标签并不必然指明这些机制中哪一种占主导。例如，标记为肌少症性吞咽困难的吞咽困难可能将肌肉功能障碍作为一个重要的促成因素，但单独的食团推进减少可能无法完全解释临床表现。诸如吞咽启动延迟、感觉障碍或气道保护受损等神经或感觉运动特征，也可能与活动减少或全身易损性一同存在。
其余领域将评估扩展到吞咽生理之外。活动水平主要对应于ICF的活动领域，包括经口摄入模式、吞咽使用、进餐表现、饮食限制和康复参与。全身储备不对应于单一ICF组件。它反映了个体的健康状况和个人易损性，包括衰弱、营养不良、多病共存、呼吸状态、炎症、疲劳和恢复能力。外部修饰因素主要对应环境和照护相关因素，包括药物、治疗决策、禁食政策、进食辅助、口腔护理、照护环境以及其他医源性或情境性影响。
这种五领域视角有助于临床医生识别吞咽困难的主导性和可改变的促成因素。一名吞咽启动延迟的患者可能需要关注神经控制和感觉输入，而一名存在显著残留和疲劳的患者可能需要评估肌肉功能、营养和全身储备。经口摄入减少可能反映了活动限制，但相关机制可能存在于神经、肌肉、全身、活动相关或环境因素的任意组合中。目标不是将患者分配到一个单一的领域，而是澄清哪些促成因素最为相关以及哪些可以被改变。
这种方法自然支持全面和多学科的管理。老年人的吞咽困难常常涉及吞咽生理、营养、身体功能、认知、药物、口腔健康、呼吸状态和照护环境。医生、康复专业人员、护士、营养师、药剂师、牙医或口腔健康专业人员以及照护人员，都可以为识别和改变相关因素做出贡献。通过以基于机制的评估补充基于疾病的诊断，临床医生可以更好地理解老年人吞咽困难的临床现实，并选择更个体化、全面且具有临床意义干预措施。
在老年医学日常实践中，这一五领域视角可被操作化为一个简单的临床推理路径：首先，识别主要的基于疾病的诊断；其次，跨五个领域筛查主导性和可改变的促成因素，例如神经性时机延迟、肌肉输出减少、活动限制、全身储备减少或外部修饰因素；第三，根据得出的机制画像优先安排有针对性的多学科干预。该路径并非旨在作为一个评分系统或验证工具，而是作为构建评估和团队沟通的实用指南。
**6 未来展望：迈向基于机制的吞咽困难画像**
上述五领域结构旨在作为一种组织临床推理的实用方法，而非一个固定或经过验证的分类系统。未来的研究需要确定这些领域是否足够，某些领域是否应该合并或细分，以及如何在不同临床人群中评估它们的相对贡献。该结构可能最终需要随着实证证据的积累而得到完善。
一个未来的方向是开发结构化的方法来描述老年人吞咽困难的机制画像。这样的画像可以帮助临床医生总结吞咽功能障碍的主导性和可改变的促成因素，同时保留基于疾病的诊断、器械检查发现和活动层面指标。具有相似经口摄入水平的患者，其潜在的神经控制、肌肉功能、全身储备、活动限制或外部修饰因素的画像可能不同。反之，具有相同疾病标签的患者，根据其机制画像，可能需要不同的管理策略。
基于机制的画像也可能支持跨学科交流和研究分类。老年人吞咽困难管理常常涉及多个专业人员，而对相关机制的共享描述可能有助于阐明为何选择特定的干预措施以及哪些领域需要监测。在研究中，画像可以帮助更精确地表征异质性人群，并可能促进不同研究间的比较。
目前，这仍是一个概念方向。一个用于吞咽困难机制评估和画像的框架在未来可能有用，但应将其视为一种可能需要进一步发展、共识建立和验证的可能途径，而非一个既定的临床工具。
**7 结论**
老年人吞咽困难最好被理解为一种多因素临床状况，具有老年综合征的关键特征。基于疾病的诊断仍然是一个重要的起点，但它可能无法完全解释老年吞咽困难患者的临床表现、病程或管理需求。在日常实践中，临床医生常常认识到这种复杂性：即便检查发现有所重叠，当一名患者主要表现为吞咽启动延迟而另一名表现为明显的咽部残留和疲劳时，具有相同诊断标签的两名患者可能需要不同的处理方法。
这一视角并不必然引入一种全新的思维方式。许多临床医生通过反复的评估和管理可能已经察觉到，老年人的吞咽困难很少能由单一诊断或机制来解释。本框架的价值在于使这种隐性的临床推理变得更加明晰、结构化并可在跨学科间共享。
通过将老年人吞咽困难组织为一种多因素的老年综合征，临床医生可以更好地识别主导性和可改变的促成因素，整合生理和活动层面的评估，并在老年医学和康复实践中支持更加个体化、全面和多学科的管理。
