《The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety》：Elimination of the Opioid Sliding Scale Is Associated with Improved Opioid Stewardship Metrics
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背景：医院传统上使用阿片类滑动量表（opioid sliding scale），对疼痛评分4–6分者开具较低剂量阿片类药物，对疼痛评分7–10分者开具较高剂量。研究人员假设，消除阿片类滑动量表并实施额外的电子健康档案（EHR，electronic heal
背景：医院传统上使用阿片类滑动量表（opioid sliding scale），对疼痛评分4–6分者开具较低剂量阿片类药物，对疼痛评分7–10分者开具较高剂量。研究人员假设，消除阿片类滑动量表并实施额外的电子健康档案（EHR，electronic health record）“助推”（nudges）可促进最佳实践的采纳并改善阿片类管理（opioid stewardship）指标。
方法：采用关键利益相关者焦点小组来设计、实施和评估该干预措施。该干预利用EHR消除了传统的阿片类滑动量表，代之以一种偏好非阿片类药物（non-opioids）并为阿片类给药设定新的单一阈值（疼痛评分5–10分）的新型医嘱集（order set）。从医疗记录中提取住院时间≤30天的住院患者的基线期和干预后数据。对至少接受过一次手术操作的患者进行亚组分析。使用方差分析（analysis of variance）比较平均吗啡毫克当量（MME，morphine milligram equivalents）给药量和出院时处方量。
结果：这项多中心研究在基线期和干预后时间段共纳入60,464名住院患者。干预措施与平均住院MME给药量减少31.4%（95%置信区间[CI，confidence interval] 26.3%–36.5%）以及平均MME处方量减少12.4%（95% CI 6.7%–18.3%）相关。在接受手术操作的患者亚组中（占队列的22.6%），平均住院MME给药量减少37.3%（95% CI 31.0%–43.7%），MME处方量减少12.1%（95% CI 8.3%–15.9%）。
结论：消除传统阿片类滑动量表及其他EHR“助推”措施有潜力减少阿片类药物给药。这些发现支持安全的疼痛管理实践，并展示了一个可推广的卫生系统阿片类管理模型。
**论文解读**
**一、研究背景与问题**
疼痛评估曾被广泛强调为“第五生命体征”，这一理念在推动疼痛管理关注度提升的同时，也可能导致了阿片类药物的过度处方以及随后的阿片类药物流行（opioid epidemic）。在临床实践中，长期存在一种误解，即联合委员会（Joint Commission）强制要求使用传统的阿片类滑动量表。该滑动量表根据患者主观报告的数字疼痛评分，将疼痛划分为“轻度”（1–3分）、“中度”（4–6分）和“重度”（7–10分）三个等级，并据此给予递增剂量的镇痛药物和 opioids。许多阿片类滑动量表对主观判定的“重度”疼痛给予双倍于“中度”疼痛的阿片剂量，而实际上较低的剂量可能已足够。这一问题尤其值得关注，因为数字疼痛量表（numeric pain scale）本身具有高度主观性——例如，患者常常在生命体征和功能状态无明显变化的情况下报告较高的疼痛评分。鉴于数字疼痛量表的局限性，该卫生系统计划引入基于功能评估的国防和退伍军人疼痛评分量表（DVPRS，Defense and Veterans Pain Rating Scale）。DVPRS将“中度”疼痛定义为5–6分，而传统数字疼痛量表则将“中度”疼痛定义为4–6分。为避免不同疼痛评分体系中“中度”与“重度”限定词的混淆，该卫生系统提出了一种偏好非阿片类药物、取消传统滑动量表（即不再根据报告的疼痛严重程度滴定剂量）、并为阿片类给药设定新的单一阈值（疼痛评分5–10分）的新型方案。虽然其他卫生系统已报告了改善阿片类处方实践的质量改进项目，但尚无研究报道消除阿片类滑动量表的举措。因此，研究人员假设消除阿片类滑动量表将与住院期间MME给药量和出院时MME处方量的减少相关。
**二、关键技术与方法概述**
本研究在洛杉矶县卫生服务部（LAC-DHS，Los Angeles County Department of Health Services）开展，该机构是美国第二大市级卫生系统，下属四家医院，包括两家一级创伤中心、一家社区医院和一家康复医院。研究人员采用关键利益相关者（包括医师、护士、药剂师和信息学家）焦点小组来设计、实施和评估干预措施。干预的核心是利用EHR系统消除传统的阿片类滑动量表，并基于助推理论（nudge theory）通过强制性医嘱集、下拉菜单默认剂量选择、弹窗提醒等方式影响处方行为。研究采用定量与定性相结合的评估方法：定量部分从EHR（Oracle Health – Cerner）提取基线期（2022年1月至6月）和干预后期（2024年1月至6月）住院时间≤30天的患者数据，排除住院超过30天及MME超过5,000的异常值，采用Wilcoxon秩和检验和Fisher精确检验进行统计分析；定性部分通过护士焦点小组进行主题分析，直至达到主题饱和。质量改进报告遵循SQUIRE（Standards for Quality Improvement Reporting Excellence）报告指南。
**三、研究结果**
**总体住院患者结局**：研究共纳入60,464名住院患者（基线期30,146名，干预后期30,318名），平均年龄50岁，55.7%为男性。干预后期，平均住院MME给药量从47（标准差SD 182）降至32（SD 125），降幅为31.4%（95% CI 26.3%–36.5%，p < 0.0001）。平均阿片类药片处方数量减少13.6%（95% CI 8.6%–18.5%），平均MME处方量从23（SD 87）降至21（SD 83），降幅为12.4%（95% CI 6.7%–18.3%，p < 0.0001）。出院时对乙酰氨基酚（acetaminophen）的处方率从26.3%上升至29.0%（p < 0.0001），布洛芬（ibuprofen）处方率从10.7%上升至12.5%（p < 0.0001）。
**手术患者亚组分析**：共13,691名患者（占总队列22.6%）至少接受过一次手术操作。该亚组中，平均住院MME给药量从101（SD 224）降至63（SD 155），降幅达37.3%（95% CI 31.0%–43.7%，p < 0.0001）。平均阿片类药片处方数量减少14.5%（95% CI 10.9%–18.3%），平均MME处方量从60（SD 70）降至52（SD 66），降幅为12.1%（95% CI 8.3%–15.9%，p < 0.0001）。值得注意的是，麻醉后监护室（PACU，postanesthesia care unit）中的MME给药量未出现显著差异（基线7.7 vs. 干预后7.0，p = 0.845）。
**非阿片类药物处方变化**：在手术患者亚组中，出院时对乙酰氨基酚处方率从61.5%上升至67.2%（p < 0.0001），布洛芬处方率从24.0%上升至30.9%（p < 0.0001），表明非阿片类镇痛药物的使用显著增加。
**非推荐阿片类药物处方减少**：在手术患者中，氢可酮-对乙酰氨基酚（hydrocodone-acetaminophen）复方制剂的处方率从6.0%降至1.3%（p < 0.0001），曲马多（tramadol）处方率从4.3%降至1.4%（p < 0.0001），两种非推荐阿片类药物的总处方比例从10.3%降至2.7%。羟考酮（oxycodone）作为首选的单一成分阿片类药物，仍被处方给超过50%的手术患者。
**纳洛酮处方增加**：在手术患者中，纳洛酮（naloxone）的联合处方率从5.5%显著上升至16.7%（p < 0.0001），反映了对高风险患者安全保护的加强。
**护士焦点小组定性反馈**：由护士教育者/领导者主持的焦点小组（每组2–10名护士，共40名参与）揭示了三个主要主题。第一，医嘱安全性、简化和标准化：护士认为新型医嘱集明确了应首先给予何种镇痛药物以及何时升级至阿片类药物，突破性疼痛（breakthrough pain）医嘱有助于满足额外镇痛需求。第二，挑战——医嘱依从性和及时升级：新入职或轮转医师不熟悉医嘱集而继续手写含滑动量表的临时医嘱，造成混淆；护士有时在控制患者疼痛方面出现滞后，因为不允许像以往那样快速升级至静脉阿片类药物，且医师并不总是及时响应。第三，文化变革与护士赋权：护士报告感到被赋权，能够教育患者了解最大化非阿片类药物和采用逐步升级疼痛管理方法的重要性，从而减少静脉阿片类药物的使用。
**四、讨论总结**
本研究报告了利用EHR成功消除阿片类滑动量表并实施以非阿片类药物为首选的新型疼痛管理方案。尽管部分组织在EHR实施方面取得了成功，但也有报告显示效果不一，表明需要多方利益相关者共同参与的整合性方法才能广泛推广最佳实践。消除滑动量表在实施过程中遭遇了显著阻力，因为该做法已深植于医院文化，甚至有错误报告称联合委员会要求使用滑动量表——实际上联合委员会并无此要求，而是强调以患者为中心的综合疼痛评估与管理。研究人员选择疼痛评分5分作为阿片类药物的阈值，该方法简明且具有二分类特征，避免了护士在患者疼痛等级从“中度”滑向“重度”时的困惑。部分医师最初通过医嘱备注中的变通做法试图规避新的限制，造成了护理和药房工作人员的困惑与负担，经信息学团队与各医院的医师、护理和药学领军人物协作推行分阶段部署后，最终取得成功。在逐步升级方案中，可能出现疼痛控制滞后的情况，但这种情况在干预前也会零星发生，护士被鼓励向医师报告并获取一次性医嘱或调整方案。值得注意的是，PACU期间的MME是唯一未受干预影响的指标，这提示PACU期间的阿片类使用更多由手术的即时生理应激驱动，而非处方实践，也说明设定新的疼痛阈值并未对该高风险人群的疼痛控制产生不利影响。本研究的优势在于覆盖大容量病例，依托统一EHR的强制性电子处方系统；局限在于观察到的改善可能部分归因于社会层面倡导多模式镇痛和减少阿片类使用的广泛趋势，且定性评估主要限于护理人员。下一步计划是引入并推广DVPRS疼痛量表，以更好地评估疼痛对功能的影响。
**五、研究结论**
消除阿片类滑动量表并建立阿片类镇痛药新的疼痛评分阈值，与吗啡毫克当量给药量和处方量的显著减少以及出院时镇痛药物处方结构的整体改善相关。通过EHR实施的医院阿片类管理干预可促进综合疼痛管理策略的推广，值得进一步研究。
