通过神经肯定的视角探讨饮食失调背景下的ADHD问题

《Current Opinion in Psychiatry》：Considering ADHD in the context of eating disorders through a neuro-affirming lens

　　

# 综述目的

神经肯定式进食障碍（ED）护理研究近年来迅速扩展，但主要聚焦于孤独症（自闭症）。对注意缺陷多动障碍（ADHD）在ED人群中的关注仅为近期才有所增加。本综述总结了ADHD与ED关系方面的新兴研究，并探讨其对神经肯定式临床实践的启示。

# 相关发现

ADHD在ED人群中存在过度代表性，并与更高的临床复杂性相关，包括更高的暴食率、心理困扰以及工作和社交领域的功能困难。目前证据表明，ADHD与ED之间的联系不太可能仅由注意力不集中、冲动或多动等核心ADHD特征来解释。相反，研究强调了涉及情绪负担、奖赏敏感度和感觉处理差异的间接和交互性路径。ADHD也可能影响治疗体验，患者通常能从更大的外部结构和建立日常惯例的支持中受益。基于优势、协作和创造性的方法同样有益。然而，ED服务中对ADHD的识别仍不一致，临床医生在筛查、诊断和药物管理方面报告存在不确定性。

# 总结

提高ED服务中对ADHD的识别程度，并根据ADHD相关差异调整治疗方法，可能增强治疗参与度和改善治疗效果。仍需进一步研究以阐明连接ADHD与ED的机制，并指导神经肯定式服务的开发。

# 关键点

- ADHD在进食障碍人群中过度代表性，并与更严重的进食障碍精神病态、心理困扰和功能困难相关。
- ADHD与进食障碍之间的联系可能反映了涉及情绪负担、奖赏敏感度和感觉处理差异的交互机制。
- ADHD相关差异可能扰乱常规治疗过程，可能导致更高的脱落率和更差的治疗效果。
- ED服务中对ADHD的识别仍不一致，临床医生在筛查和药物管理方面报告存在不确定性。
- 神经肯定式调整，包括更多结构、创造性方法和与ADHD服务的合作，可能改善治疗体验和结果。

# 引言

《当代精神病学意见》（Current Opinion in Psychiatry）最近的一篇综述综合了神经肯定式进食障碍（ED）护理的新兴文献，特别聚焦于孤独症[1]。神经肯定式护理指的是承认并支持神经发育差异、而非将其框架化为缺陷的方法[1, 2]。孤独症相关研究强调了在ED人群中识别神经发育差异的重要性，并调整服务以满足患者需求，包括感觉和沟通方面的调整[3, 4]。

近期，注意缺陷多动障碍（ADHD）开始在神经肯定式ED护理讨论中更加突出[5–10]。ADHD是一种与注意、活动和冲动方面的独特模式相关的神经发育差异，这些模式因个体和情境而异[11]。这些模式可能影响计划、专注、奖赏敏感度、情绪调节和感觉处理，从而可能影响进食行为、ED易感性和治疗参与[7, 8, 10, 12, 13, 14]。尽管ADHD长期以来已在暴食、较高体重和成瘾行为的关系中受到研究[15]，但在ED服务中，其受到的关注历来少于孤独症，也很少通过明确的神经肯定式视角进行探讨[6, 16, 17]。ADHD也常与孤独症共同发生（AuDHD）[18, 19]。

神经多样性知情的框架越来越多地将孤独症和ADHD概念化为少数神经类型，与医疗系统中未被识别、被污名化以及未被充分考虑相关联[2, 16]。这种从缺陷关注模型出发的重构概念与成人及女性/女孩中孤独症和ADHD认识的增加相伴随[6, 20, 21]。对孤独症而言，这一转变促成了批判性孤独症研究的形成，强调生活经历、挑战缺陷叙事，并审视社会环境如何塑造残障[2, 16]。ADHD的可比理论发展通过批判性ADHD研究的提案正在浮现，强调参与式研究、跨学科方法以及对ADHD优势和致残方面的平衡考量[16]。

神经肯定式ED护理的早期概念发展深受孤独症研究影响，强调了环境错配、感觉超载和伪装在ED易感性中的角色[1, 3, 6]。ADHD研究近期有所扩展，在这些基础上构建，同时处理ADHD特有的机制和服务缺口[6, 7–10, 22]；见图1）。

**图1** 时间线图示了神经肯定式ED研究和护理的演变，从早期对神经发育状况的认识到对孤独症—ED联系的认识日益增加和孤独症知情方法的开发，再到近期对ADHD和更广泛神经肯定式ED护理的研究和临床兴趣扩展。

# 本综述的范围与目标

鉴于这一文献的相对年轻和异质性，本综述旨在突出与ED服务中ADHD相关的关键研究和新兴临床问题，而非提供系统综述或明确的临床建议。特别关注定性、参与式和生活经历研究，反映了利益相关者视角在塑造神经肯定式护理中重要性的日益认知[5, 6, 16]。语言使用遵循近期ADHD肯定指南[21]。

# ED人群中的患病率

ADHD持续被报告在ED个体中过度代表性。一项荟萃分析估计，ADHD在ED人群中的常见程度约为一般人群的两倍[13]。一项涵盖超过160万人的大型多队列分析同样报告了所有ED群体中ADHD诊断可能性的增加[24]。一项研究还报告了COVID后ED人群中ADHD患病率的表观增加，从约15%增至25%[25]。

在专业ED服务中，患病率估计时/若被评估时显著。约三分之一的就诊专业ED服务的成人筛查出可能的ADHD[26]。最近一项儿童和青少年心理健康服务审核同样发现，近四分之一的ED案例中有确诊的孤独症或ADHD诊断，另有40%需要进行神经发育评估[27]。

患病率也随ED表现类型显著不同。报告的ADHD比率在神经性厌食症中为3–35%，神经性贪食症中为9–58%，暴食症中为10–67%，未归类进食障碍中约为29%[13, 17, 26, 28]。ADHD似乎也在暴食-呕吐型表现中比限制性神经性厌食症和未归类进食障碍更常见[26]。新兴研究还表明回避性/限制性进食障碍（ARFID；约25%；[29]）、夜间进食综合征[30]以及无论暴食状态如何体重较高个体[15]中ADHD患病率升高。ADHD特征也与追求肌肉量[31]以及失调进食症状（特别是暴食）[13]相关。

然而，当前估计可能既低估又高估了真实患病率。生活经历研究强调了诊断遮蔽和ADHD评估障碍，特别是在女性、出生时被指定为女性者及少数族裔中[6, 20, 21]。女性及出生时被指定为女性者常因更内化表现（如注意力不集中和情绪调节差异）而被漏诊，而男性更常表现出外化行为（如多动和冲动），导致更早诊断[20, 21]。相反，其他生活经历个体告诫将神经多样性进食模式病理化可能虚增估计[32]。无论确切比率如何，过度代表性已充分确立，近期工作呼吁从进一步的患病率研究转向机制和治疗意义的研究[5, 33]。

# 机制的神经肯定式视角

临床医生、父母和患者常报告ADHD特征直接促成ED行为[7, 8, 10, 34, 35]。例如，参与者描述了与忘记进食或无法计划用餐、超专注于其他活动和冲动相关的进食中断[7, 8, 10, 34, 35]。然而，近期一项范围综述发现，核心ADHD特征（注意力不集中、多动、冲动）不能完全解释与失调进食的关系[12]。相反，证据日益支持间接和交互性机制[12]。

## 情感与心理社会路径

一项系统综述发现，情绪"失调"、焦虑和抑郁持续中介了ADHD特征与失调进食之间的关联[12]。类似地，一项大型二次分析估计，情绪和焦虑症状解释了ADHD与ED之间关联的57–93%[24]。临床医生、父母和伴有ED的ADHD个体同样描述暴食作为应对情绪过载的策略[7, 8, 10, 34]。

然而，神经肯定式视角挑战了情绪"失调"的缺陷基于解释。测量依赖于规范性假设，且未评估受访者调节策略的有效性[36]。参与式研究表明，表面上的"失调"可能部分反映了 heightened 情绪强度与压力、污名化和支持需求未满足相互作用（"情绪负担"），而非内在缺陷[37]。在此框架下，情绪和焦虑症状可能源于环境错配，进食行为则发挥调节功能。

孤独症—ED研究提供了有用的平行视角。情绪困扰和焦虑中介路径日益被理解为源于孤独症特征与非肯定环境之间的相互作用，包括误解、污名化、受害经历和伪装压力[3, 6]。ADHD可能涉及类似的情感负担，但通过略微不同的路径。基于学校的研究表明，ADHD青少年报告的情绪压力源常涉及与教师的冲突或刺激不足，而孤独症青少年更常报告社会排斥或环境不可预测[37]，与孤独症—ED文献中的主题一致[3, 6]。然而，ADHD女孩也报告社会影响和伪装压力[21]。ADHD儿童的父母进一步报告学校困难会影响进食行为[34]，大学研究表明抑郁、非理性信念和负面急迫性中介了ADHD相关失调进食，可能反映累积的学业和人际关系挑战[38]。临床医生也描述，特别是在ADHD未被识别时，慢性失败感或被误解感作为ED风险的贡献因素[10]。

近期以生活经历为主导的研究还强调了将孤独症、ADHD与ED风险联系起来的更广泛社会和身份相关因素，包括少数压力、污名化、伪装和创伤[6]。孤独症和ADHD个体更可能经历歧视和支持需求未满足，特别是性别或性少数身份者[6]。这些经历可能通过慢性压力、身份扰乱和肯定性护理可及性降低而间接增加ED易感性。例如，跨性别和性别多元孤独症和ADHD个体描述他们的ED作为管理内部困扰和外部挑战（包括感觉失控、生活在与性别身份不符的身体中、缺乏归属感、害怕歧视或暴力）的方式[35]。

## 奖赏与感觉处理

奖赏敏感度是连接ADHD与ED风险的另一种机制。对奖赏和新奇性的高度响应可能在以高可得性或情绪显著性为特征的食物环境中增加易感性。定性描述将暴食描述为最初缓解刺激不足或情绪困扰或寻求奖赏，随着时间的推移形成强迫性模式[7, 8, 10, 35]。遗传研究表明，ADHD、暴食和过量进食共享潜在的多巴胺能通路[12]，ADHD儿童表现出高度食物响应性[39]。

新兴研究还表明感觉处理的作用[7, 8, 10, 40, 41]。研究表明，与健康对照相比，ADHD个体的口腔感觉敏感度增加，这可能导致进食困难，尽管这些感觉敏感度可能不如孤独症个体显著和/或更可能随年龄消退[7, 40, 41]。与对照组相比，ADHD个体的内感受也减弱，尽管再次，这些在孤独症人群中也可能是更短暂的，例如在超专注时或因药物[3, 7, 41]。

定性描述还表明，一些ADHD个体使用进食来调节感觉或内感受状态（即寻求感觉），其中特定质地或身体感觉有助于调节唤醒、注意或情绪[7, 8, 10, 35]。需要进一步研究以在该人群中区分刺激寻求、奖赏寻求和感觉寻求，并探索其与情绪/情感路径的关系。

总体而言，ADHD中的ED易感性似乎源于价值中性的神经发育特征与情感、社会和环境压力之间的相互作用，而非内在缺陷（图2）。

**图2** 概念模型显示价值中性的ADHD特征（例如情绪强度、奖赏敏感度、感觉寻求）如何与环境背景相互作用影响进食障碍风险。非肯定环境增加情绪负担和ED易感性，而肯定环境减少情绪负担和相关风险。

# 临床表现与治疗体验

ADHD与ED服务中临床复杂性增加相关。更高的ADHD特征与更严重的ED精神病态（特别是暴食）以及升高的焦虑和抑郁相关[13, 26]。一项探索性临床研究报告，与孤独症单独、AuDHD和神经典型群体相比，ADHD单独个体表现出更严重的ED精神病态，而ADHD单独和AuDHD组均比非ADHD同龄人表现出更高的心理困扰和功能困难[19]。临床医生描述ADHD涉及冲动、情绪过载、升高的自伤和自杀意念风险、执行功能差异以及维持日常结构的困难[9, 10]。

ADHD特征也可能扰乱常规心理治疗过程[10]。会议期间注意力和对话可能快速转移，有时需要临床医生重复[10]。尽管会议似乎注意力不集中，但患者通常仍参与其中[10]。执行功能差异也可能影响核心治疗任务的参与，例如食物日记记录、预约或会间作业[10]。

患者可能具有高度动机，但在坚持执行方面存在困难，导致患者感到羞耻，临床医生感到沮丧 [10?]。这些行为可能被误解为脱离或人格障碍，而不是反映与 ADHD 相关的障碍，如健忘或计划困难 [10?,42]。患有 ED 的 ADHD 成人也表现出更高的治疗脱落率和更差的结果 [14]。

**预防与早期识别**

预防 ADHD 个体发展为 ED 可能涉及多种方法。早期识别 ADHD 很重要，特别是在常被遗漏的群体中，包括女孩、性别多样个体和少数族裔群体 [2,16??]。通过心理健康教育支持积极的 ADHD 身份认同发展，强调优势和挑战，也可能降低风险 [16??,23,43??,44??]。适当的行为和药物干预可以改善情绪调节、执行功能和幸福感 [20??,45]。围绕饮食和日常惯例的结构化支持也可能具有保护作用 [34??]。有 ADHD 相关饮食困难的个体表示，希望当初诊断 ADHD 时能讨论饮食问题 [8?]。为患者、照护者和临床医生提供心理健康教育可能有助于提高对 ADHD 相关差异如何影响饮食行为的认识，并支持建立规律的饮食模式和可持续的日常惯例。

**进食障碍服务中的识别与筛查**

提高进食障碍服务中对 ADHD 的识别是改善护理的重要第一步。临床医生报告称在识别 ADHD 方面信心有限，特别是在女性中、当自闭症共病时，或当症状与 ED 表现重叠时 [9?,10?]，ADHD 评估有时会被推迟到 ED 症状被认为解决之后 [42]。许多人表示希望这些话题能在 ED 治疗期间得到解决 [7?,8?]。识别和心理健康教育可以改善自我理解并减少自我污名化 [7?,8?,43??]。自闭症筛查越来越多地整合到 ED 服务中，而 ADHD 相比之下仍被忽视 [7–10?]。筛查工具如成人 ADHD 自评量表 (ASRS) [46] 在 ED 人群中显示出可靠性 [47]，并广泛用于研究 [14,26]，尽管常规实施仍不一致。诸如进食障碍临床研究网络 (Eating Disorders Clinical Research Network) 等举措旨在标准化英国服务的数据收集，并通过 ASRS 包含可选的 ADHD 筛查 [48]。

**治疗调整**

神经肯定护理强调将治疗适应于个体的神经发育需求 [3??,7?,8?]，这与更广泛地向以患者为中心的 ED 护理和精准医学转变相一致 [48]。为自闭症患者开发的许多调整措施，包括清晰的沟通、感官意识和可预测的日常惯例，也可能有益于 ADHD 个体（表 1；[3,7–10??]）。

**表 1**
描述了自闭症和 ADHD 患者要求的针对 ED 治疗的情绪、感官、沟通和结构性调整。更多信息和免费资源请访问 www.peacepathway.org。

| 治疗调整 | 描述 |
| :--- | :--- |
| 沟通 | 提供多样化或创造性的沟通方式，允许额外的时间进行语言处理，使用清晰、具体的语言，避免使用隐喻或双重含义。 |
| 情绪 | 解释并支持发展适应性应对策略，以在神经肯定框架内管理情绪和人际关系挑战。 |
| 感官 | 调整饮食建议、膳食计划和治疗环境以满足感官需求，并为患者提供实施这些调整的实际策略；寻找 ED 行为的感官替代品。 |
| 社交 | 留出足够时间来：建立治疗联盟，促进处理和行为改变，并在咨询中纳入神经多样性探索。这包括寻求许可，并在治疗中协作解决问题。 |
| 结构性 | 保持预约和提醒的一致性，支持将 ED 惯例转变为非食物活动，并促进可持续、健康的惯例，包括规律进餐；建立更广泛的计划和组织技能；允许定期休息或缩短咨询时间。 |

ED，进食障碍。

然而，ADHD 可能涉及与组织、计划和建立惯例相关的额外需求。患者和临床医生强调外部结构的重要性，包括闹钟、安排备餐时间和简化的膳食选择以减少认知负荷 [7?,8?,10?]。规律进餐可以作为否则混乱日常中的“锚点” [10?]。

治疗过程也可能需要调整。临床医生描述使用结构化的议程、明确的目标、书面摘要和提醒来支持注意力和组织 [7?,8?,10?]。协作方法以及认可 ADHD 相关优势，如创造力和高度专注，也得到了强调 [10?,16??,44??]。

这些策略中的许多与既定的 ADHD 干预措施重叠，包括组织技能培训和结构化日常 [45]。然而，在 ED 环境中对具体调整措施的评估仍然有限，这导致临床医生对于修改循证手册化治疗存在不确定性 [9?]，尽管这些手册最初并非针对神经多样性人群验证 [49?]。

**药物治疗**

药物通常在 ADHD 护理中扮演核心角色，但在 ED 人群中引发额外考量。临床医生报告称对处方 ADHD 药物存在不确定性，需平衡食欲抑制、体重下降或滥用等风险与改善 ADHD 症状、提高治疗参与度及减少暴食等潜在益处 [10,17,22?,34??,50–52?]。

激素对月经周期中药物疗效的影响在以女性为主的 ED 人群中可能也相关 [20??]。一些个体可能更受益于非兴奋剂治疗，如托莫西汀，特别是当内化型 ADHD 表现为主时 [20??]。

一项新的范围综述目前正在审查 ADHD 药物在 ED 人群中的潜在副作用 [22?]，但在更清晰的指导出现之前，建议 ED 和 ADHD 服务之间合作并进行仔细的风险效益监测。

**未来方向**

未来研究应优先整合神经发育模型，将 ADHD、自闭症及其共病共同考虑。参与式和混合方法可能有助于将定量发现与生活体验视角相结合。其他优先事项包括在 ED 服务中实施 ADHD 筛查、开发临床医生培训和心理健康教育资源，以及确定与脱落或结果不佳相关的具体治疗要素。这些发现可以为现有干预的系统性调整提供信息，并制定神经肯定临床实践的共识指导。

**结论**

自闭症研究为神经肯定的 ED 护理提供了大量概念基础。然而，ADHD 在 ED 服务中也高度流行，并呈现独特的临床挑战。现有证据表明，ADHD 中的 ED 易感性源于情绪负担、奖赏敏感性和环境背景之间的相互作用，而非内在缺陷。因此，将 ADHD 知情方法整合到 ED 评估、治疗和服务设计中，可能改善患者体验、参与度和结果。

**致谢**

无。

**AI 披露声明**

使用人工智能工具（ChatGPT, GPT-5.5 Instant）进行语言编辑/润色。所有内容均经作者审阅。

**财务支持与赞助**

L.M. 获得由国立卫生与护理研究院 (NIHR) 莫兹利生物医学研究中心 (BRC) 资助的博士研究生奖学金。L.M. 和 K.T. 还获得医学研究基金会（改变政策与实践奖；参考号：MRF-CPP-R1-25-103）的支持；并符合 One King's Impact 基金会的资助，与国王学院影响力优先事项一致：身心全生命周期健康与技术向善。K.T. 获得英国研究与创新署（MRC, ESRC, AHRC）、国立卫生与护理研究院和医学研究基金会的支持，作为 EDAC 网络的一部分（资助编号：MR/X03058X/1）。文中表达的观点仅代表作者本人，不一定代表 NHS、NIHR 或卫生与社会护理部的观点。

**利益冲突**

没有利益冲突。

**参考文献及推荐阅读**

在年度评审期间出版并具有特殊意义的论文标记为：? 特别关注 ?? 杰出关注。