针对丙型肝炎病毒感染的整合远程医疗服务成本节约建模—切罗基族，2016–2020

《Journal of Public Health Management and Practice》：Cost Savings Modeling of Integrated Telehealth Services for Hepatitis C Virus Infection—Cherokee Nation, 2016–2020

　　

背景：美国印第安人和阿拉斯加原住民（AI/AN）在美国的丙型肝炎病毒（HCV）感染率和 HCV 相关死亡率最高。然而，在许多部落和农村社区，获取 HCV 治疗的机会仍然有限。像“社区卫生保健成果扩展”（ECHO）这样的远程医疗模式已被用于通过支持初级保健提供者提供复杂治疗来扩大获取途径。

目的：评估实施切罗基族国家健康服务（CNHS）HCV ECHO 项目与传统的专科医生主导的护理相比的成本节约情况。

设计：此项建模分析利用 CNHS 财务记录、内部会计数据和公开可用的成本估算，比较了传统护理和 ECHO 支持的护理的预估成本。建模方法在附录中提供了更全面的细节。HCV 患病率、治疗启动和持续病毒学应答（SVR）结果来源于 2016 年至 2020 年去标识化的 CNHS 电子病历数据。人口预测基于美国人口普查局的切罗基俄克拉荷马部落统计区数据，以模拟通过年龄和性别在 2040 年前的 HCV 治疗结果。

研究时段：ECHO 项目在 2016 年至 2020 年期间。

主要结果指标：每位患者的预估成本以及在 10 年和 20 年期限内的预测累计成本节约。

设置：CNHS 是美国最大的部落运营健康系统，主要为俄克拉荷马州农村地区的 AI/AN 人口提供服务。

参与者：CNHS 服务区内已诊断出 HCV 感染的模拟患者人群。根据 CNHS 2016 年至 2019 年的数据，患者平均数量为 185 人，这被用作模型的 2010 年基数。

干预措施：从 2014 年开始实施 HCV ECHO 项目，通过基于病例的远程医疗咨询和指导性辅导，将 HCV 治疗分散给初级保健提供者。

结果：通过 ECHO 提供的 HCV 护理比传统的专科医生护理每位患者成本低 69%（1412 美元对 4534 美元），预计 10 年内可节省 630 万美元，20 年内几乎节省 1000 万美元。

结论：CNHS HCV ECHO 项目表明，基于远程医疗的模式可以在农村和 AI/AN 社区提供实质性的成本节约，同时改善获取专科级护理的机会。

介绍
美国印第安人和阿拉斯加原住民（AI/AN）受丙型肝炎病毒（HCV）感染的影响不成比例，与其他种族相比，他们在美国拥有最高的慢性 HCV 感染率（每 10 万人 68.9 例）和 HCV 相关死亡率（每 10 万人 9.99 例）。1 使用“社区卫生保健成果扩展”（ECHO）模式?的远程医疗项目已被证明可以扩大 HCV 护理的获取途径，尤其是在服务不足的社区。2,3 2014 年，美国最大的部落运营健康系统——切罗基族国家健康服务（CNHS），采用了印第安乡村 ECHO 的多学科模式，以支持全人的、基于初级保健的 HCV 治疗。尽管 ECHO 模式旨在支持全人护理，但本评估仅限于直接的 HCV 服务成本。本研究评估了与传统的专科医生护理相比，实施 CNHS'HCV ECHO 项目的成本节约（补充数字内容，https://links.lww.com/JPHMP/B743）。

背景
通过跨医疗保健设施的基于病例的、符合 HIPAA 规定的远程医疗支持，ECHO 项目增强了初级保健对患有复杂且往往带有污名化疾病的弱势患者的治疗。4 通过在所有参与者和医学专家之间形成的指导性辅导和学习关系，ECHO 项目通过增强社区实践者和专业人员技能、知识和支持，提高了对 HCV 等疾病的护理获取途径，特别是在专科医生可能不可用的初级保健站点，包括农村地区。5 在初级保健层面进行治疗是农村和偏远地区获取护理的一个重要组成部分，在这些地区，前往转诊护理所需的旅行时间和成本，加上有限的专科医生可用性，可能是重要的护理障碍。关于此主题的最新研究呼吁对远程医疗项目进行更好的经济分析，以比较不同模式的有效性，并研究改善服务不足人口的获取途径。6 切罗基族健康中心网络（CNHS）是美国最大的部落运营健康系统，2023 年接待了超过 160 万次患者就诊。7 切罗基族机构审查委员会于 2021 年 10 月 13 日批准了此项成本节约分析提案。

方法
本分析对 CNHS 内部的两种 HCV 护理传递场景进行了成本模拟：传统的专科医生主导的护理和 ECHO 支持的初级保健。该模型使用了 CNHS 的成本和项目数据，以及基于美国人口普查局的人口预测，以估算截至 2040 年的人口趋势、HCV 患病率和治疗结果。分析包括 3 个组成部分：(1) 传统和基于 ECHO 的护理的项目成本估算；(2) CNHS 服务区域人口的人口预测；以及 (3) 应用 HCV 患病率和治疗结果以预测未来的成本和节约。假设两种场景的治疗效果相同，成本按每位患者和总预测人口计算。图 1 提供了分析过程的概述。

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图 1
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分析过程图。

ECHO 和传统护理的成本建模
两种场景的 HCV 护理总成本均按年度计算并进行比较。传统护理成本的保守估算是基于公开数据来源开发的范围。ECHO 的实验室和人员成本是使用内部会计和账单数据估算的。人员成本是根据花在 ECHO 相关职责上的时间按比例分配的。表 1 及相关脚注概述了两种场景的成本及来源。

表 1 切罗基族国家健康服务 HCV 护理 ECHO 与传统护理的预估年度每患者项目成本，2022 年
成本组成部分 | 传统护理成本 | ECHO 成本
---|---|---
项目 | |
行政与设备a | N/A | $1
人员 | |
ECHO 主任b | N/A | $313
护士b | N/A | $36
初级保健提供者b | N/A | $74
药剂师b | N/A | $57
ECHO 协调员b | N/A | $19
案例经理c | N/A | $238
社区卫生工作者c | N/A | $82
专科医生相关成本 | |
专科医生就诊d | $1200 | N/A
误工损失e | $640 | N/A
前往专科医生处旅行f | $168 | N/A
HCV 检测 | |
HCV Ab w/Rfxg | $44i | $6h
HCV RNA PCR 定量j | $1300i | $425h
HCV 基因型g | $1,090k | $130h
NS5A 耐药性 GT1l | $92m | $37h
NS5B 耐药性 GT1l | $92m | $23h
总计（可能因四舍五入而不加总） | $4534（含内部实验室成本为$2599） | $1412
潜在总成本节约（传统护理—ECHO） | $3122（含内部实验室成本为$1187） |

a 包括技术设备（计算机和 IT 时间）。
b 工资乘以 HCV 相关工作比例。
c 鉴于 100% 的工作与 HCV 相关，为年薪；案例经理主要支持药物采购。如果现场有药物，这笔案例经理成本将被消除。
d 每位患者就诊专科医生的成本，包括 4 次就诊，估计每次 300 美元，基于多个来源估计并取整，包括 Debt.org 和美国医疗保健研究与质量局，医疗支出面板调查，家庭部分，2016 年。
e 每位患者的成本，假设平均时薪 20 美元损失 1 个完整工作日，且就诊次数与 ECHO 场景相同，基于对 CNHS 员工的访谈估算。
f 每位患者的成本，使用谷歌地图估算俄克拉荷马州塔利夸与最近的主要周边城市塔尔萨之间的距离，按 2021 年美国国税局标准里程费率计算。
g 假设每位患者 1 次检测。
h 基于 CNHS 于 2022 年 8 月送出的实验室成本。
i 使用 DxSaver.com 估算，(https://www.dxsaver.com/hep-c-test-cost/)，访问于 2022 年 8 月 24 日。
j 假设每位患者 5 次检测。
k 使用《生物技术医疗》，2005 年，HCV 检测成本效益替代方案，估算并调整至 2022 年美元。
l 假设 5% 的患者，每位患者仅使用其中一种检测。
m 基于研究中 ECHO 与传统护理的 HCV RNA PCR 定量之间的关系进行计算，并将该关系应用于 NS5A 和 NS5B 耐药性 GT1 ECHO 成本（由于只需要时使用其中一种，因此取两者的平均值）。

本分析假设两种场景中患者通过持续病毒学应答（SVR）得到治疗的比例以及因 HCV 治疗延迟或未治疗产生不良结果的比例相同。SVR 是指完成治疗 12 周或更长时间内血液中未检测到丙型肝炎病毒。8 本分析中包含的唯一可量化效益指标是两种场景之间的成本节约。两种场景中的成本评估不考虑支付方。为了确定人口分母，使用了队列成分模型（CCM）来预测切罗基俄克拉荷马部落统计区（OTSA）人口，作为 CNHS 服务区的近似值，从 2010 年到 2040 年。

人口预测数据来源
2010 年 CNHS 服务人口（卫生服务区域）估计与 2010 年十年一度人口普查的 OTSA 人口处于同一水平，针对仅印第安人/阿拉斯加原住民或与其他一种或多种种族混合的印第安人/阿拉斯加原住民（AI/AN AOIC）。人口和 HCV 治疗预测的基础人口来源于 2010 年人口普查 SF2 PCT3 数据文件，按年龄和性别分类，针对 AI/AN AOIC。这是研究启动时最完整、最新、公开可用的数据。人口预测模型的生育率是根据 14 个俄克拉荷马县中 AI/AN 按母亲年龄（10-54 岁的 5 年组）的出生率计算的。9 然后预测生育率向前下降至 2040 年的总生育率为 2.15，下降率部分基于人口普查预测。10 人口预测模型的初始存活率基于印第安卫生服务局（IHS）的俄克拉荷马地区生命表。11 然后预测其随时间增加，类似于人口普查预测的变化率。10 假设每 5 年净迁移率为 0.7%，这大约相当于每年有 1000 人迁入服务区域。这是一个保守但合理的估计。人口预测模型的净迁移模式是使用 2000 年至 2010 年之间计算的前向存活法估算的。这些人口数据被用作健康结果预测的基础。

HCV 患病率和治疗预测
人口预测模型被用作制定健康结果预测的基础。与 HCV 患病率相关的数据按性别和年龄队列应用于人口预测模型，以估算切罗基人口中患有 HCV 的人数。预计接受并完成治疗的 HCV 占 CNHS 服务区域人口的比例是基于以前公布的数据和 2015 年至 2021 年有 HCV 抗体或 RNA 检测记录患者的去标识化 CNHS EMR 数据分析估算的。12,13 模型的感兴趣变量包括 HCV RNA 检测及结果、治疗启动及完成，以及 SVR。还提取了患者年龄和性别，以估算 CNHS 服务区域人口的 HCV 患病率、治疗启动及完成率以及按年龄和性别队列划分的 SVR 率。HCV 患病率的下降是基于 Mera 等人以前公布的估算值估算的。14 本分析中包含了特定的假设。假设两种场景的治疗成本相同，因此不包括药物治疗成本。还假设 SVR 率相等，这使得成本节约极其保守，或低于实际发生的情况。ECHO 有额外的益处，如减少患者流失和因早期治疗而降低的长期医疗费用。对于这项初步分析，做出了保守的假设；然而，减少患者流失和降低长期医疗费用带来的额外益处是进一步研究的主题。可以说，由于这一假设，当前的分析处于 ECHO 成本节约的较低端。

人口预测模型
CCM 将人口划分为年龄和性别队列，然后将变化的组成部分——出生、死亡和净迁移——应用于每个队列。15 该方法从一个基础年份人口开始，每个性别划分为 5 岁的年龄组。然后这些组被假设年龄增长 5 岁，减去假设在 5 年期间死亡的小部分百分比。死亡率用于估算每个年龄/性别队列中可能发生的死亡人数。每个 5 年期间要添加到人口中的婴儿数量以类似的方式估算，方法是将生育率应用于育龄队列中的女性。最后，迁入和迁出率也应用于每个年龄/性别队列，以模拟通过时间进入和离开 OTSA 的移动。每个期间迁入的总人数减去迁出的总人数，称为净迁移。这些步骤在 2010 年至 2040 年之间的每个 5 年期间都执行。人口预测模型被用作制定截至 2040 年健康结果预测的基础。与 HCV 患病率相关的数据按性别和年龄队列应用于人口预测模型，以估算切罗基人口中患有 HCV 的人数。预计接受并完成治疗的 HCV 占人口的比例是基于切罗基数据的治疗变量估算的。

SVR（持续病毒学应答）率被用于预测每个时间段内治愈的患者人数。结果：每位患者每年的总估计费用在传统护理模式下为4534美元，而在ECHO模式下为1412美元（见表1）。这意味着ECHO模式可为每位患者节约69%的成本，即3122美元。实验室检测费用的差额占每位患者总节约额的62%，即1935美元。如果传统模式下的实验室检测费用改为在现场而非通过专科人员完成，则传统护理下每位患者的总估计费用将降至2599美元，但仍高于ECHO模式下的每位患者1412美元。

2020年，传统护理项目费用估计超过91.5万美元/年，而ECHO费用估计仅为略高于28.5万美元（见表2）。到2040年，考虑到人口增长和丙型肝炎病毒（HCV）患病率下降的双重因素，传统护理费用预计接近每年35.5万美元，而ECHO费用预计为略高于每年11万美元。

表2：五年平均年度费用与节约额，结果，切罗基族健康服务，2020–2040年
2020年 2025年 2030年 2035年 2040年
ECHO费用：$285,150 / $244,639 / $189,893 / $146,513 / $110,484
传统护理费用（含外部实验室，括号内为内部实验室成本）：$915,856（$524,913）/ $785,741（$450,339）/ $609,907（$349,562）/ $470,575（$269,705）/ $354,858（$203,383）
成本节约额（含内部实验室成本）：$630,706（$239,763）/ $541,102（$205,700）/ $420,014（$159,668）/ $324,062（$123,192）/ $244,373（$92,899）
患者人数：202 / 173 / 135 / 104 / 78

从成本节约的角度看，在未来各时间点，ECHO的费用均不到传统护理的一半，估计2020年比传统护理少630,700美元，2030年少420,000美元，2040年少244,000美元，且随着HCV患病率的下降，节约额将逐年减少（见表2）。假设传统护理在实验室活动中采用现场操作，ECHO的成本节约额会减少但仍十分可观，估计2020年ECHO费用比传统护理少近240,000美元，2030年少近160,000美元，2040年少近93,000美元。

假设以2022年的美元计（即不考虑通胀），且两种方案的SVR率相同，则传统护理在前10年的累计成本总计910万美元，ECHO总计280万美元，ECHO总节约额达630万美元（见图2）。在20年的时间跨度内，累计成本在传统护理模式下接近1430万美元，ECHO模式下为440万美元，预计成本节约额接近1000万美元。这与前10年累计近2000名患者（见图3）以及20年内累计近3000名患者相对应。

图2：通过ECHO和传统护理进行HCV治疗的估计累计成本（含外部和内部实验室费用），切罗基族健康服务，2020–2040年。
图3：估计累计患者人数，切罗基族健康服务，2020–2040年。

讨论：在本分析中，与传统护理相比，ECHO实现了每位患者69%的成本节约。在20年的时间跨度内，预计到2040年，ECHO在CNHS服务区的HCV治疗相关费用上将节约近1000万美元。这些发现表明，在切罗基族投资HCV ECHO项目已经并将继续为HCV治疗带来巨大的成本节约。

据作者所知，目前尚未在印第安人居住区开展类似的ECHO项目成本节约分析。然而，本研究与已有文献关于HCV ECHO项目在欠服务社区经济收益的结论相一致。

本研究存在四个主要局限性。首先，模型未纳入药物治疗成本，因为假定两种方案下的实际治疗费用相同。如果传统或ECHO护理模式中HCV直接抗病毒药物存在成本节约，这可能影响成本节约的结果。其次，假定两种方案下的SVR率相同。如果方案之间存在差异，成本节约结果可能受到影响。第三，本研究未纳入ECHO的额外潜在效益，如患者流失率降低，或早期治疗相关的较低长期医疗系统成本，这可能低估了总成本节约。此外，本研究也未评估心理健康整合，因为心理健康整合是印第安人居住区ECHO项目的组成部分，但不是传统护理模式的组成部分。然而，单独的分析表明，纳入心理健康护理仍会使ECHO产生成本节约。最后，传统护理模型中使用的部分估计值是依据网络来源找到的范围粗略计算的。还有一些未加探讨的局限性，可能包括未计入的其他成本。除了其他潜在因素外，一些例子可能包括儿童看护、保险费以及其他间接费用。

在CNHS内实施用于HCV治疗的ECHO模式带来了可观的成本节约，并扩大了农村AI/AN（美国印第安人与阿拉斯加原住民）社区的治疗可及性。ECHO的影响超越了经济价值：通过在初级保健环境中建立能力，它加强了地方卫生系统，提高了专科护理的可及性，并支持更广泛的健康公平目标。在项目建设期间应考虑资金和可持续性机制，以实现对ECHO的持续支持。未来研究将增进对ECHO经济价值的理解，包括未量化的效益，并探索其在其他可及性受限环境中的可复制性。采用ECHO和类似的远程医疗支持模式可以加快实现全国HCV消除目标的进程，尤其是在农村和欠服务人群。未来工作应评估基于远程医疗的HCV项目如何整合心理健康、药物可及性和慢性病管理，以放大临床和经济效益。

政策与实践意义
■ 基于远程医疗的护理模式可在扩大欠服务社区慢性传染病治疗可及性的同时，产生重大成本节约。
■ 在CNHS内，与传统的专科护理相比，ECHO模式将HCV治疗的成本降低了三分之二以上。
■ 这些发现对部落、农村及其他可及性受限的卫生系统具有广泛意义。
■ 将ECHO整合到初级保健环境中，可以通过将有效、基于指南、有专科支持的护理带到更贴近患者医疗之家，从而改善治疗可及性和结局。
■ 随着部落及其他农村系统迈向HCV消除目标，可持续的资金机制以及对远程医疗模式的持续评估将对于维持和扩大其对人群健康和卫生系统效率的影响至关重要。