《Frontiers in Nutrition》：Shortcomings of food-based dietary guidelines worldwide: a focus on sustainability and food processing issues
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自1992年以来，基于食物的膳食指南（food-based dietary guidelines, FBDGs）在全球范围内不断制定，以帮助消费者及更广泛的社会做出有益健康的知情食物选择。然而，全球慢性病患病率持续上升，这引发了关于FBDGs在解决健康更广泛决
自1992年以来，基于食物的膳食指南（food-based dietary guidelines, FBDGs）在全球范围内不断制定，以帮助消费者及更广泛的社会做出有益健康的知情食物选择。然而，全球慢性病患病率持续上升，这引发了关于FBDGs在解决健康更广泛决定因素以及促进可持续食物系统方面的有效性的质疑。因此，本政策与实践综述（policy and practice review）旨在识别并总结当前FBDGs的主要缺陷。对可持续性和食品加工问题的更细致关注表明，这两个维度在当前的FBDGs中仍缺乏或被充分考虑，阻碍了为保护全球健康而制定强有力建议。基于这一分析，研究人员提出了若干范式转变，以提高未来FBDGs的相关性和一致性：从食物金字塔转向技术金字塔；从当前过度的定量性和基于食物群体的建议转向更定性和整体性的指导；强调食物基质（food matrix）而非孤立营养素的作用；以及更明确地整合可持续性和再生农业实践。最大的挑战在于设计采用系统导向、整体性方法的FBDGs——一种反映人类、环境和社会福祉相互关联的方法，并将营养信息从宽泛的膳食模式到特定营养素进行组织和分层。
1 Introduction
自1992年美国发布第一份基于食物的膳食指南（FBDGs）以来，各国陆续制定了类似指南。1998年FAO/WHO会议报告仍以营养素为中心，指南旨在确保营养充足和预防慢性病，但可持续性和食品加工程度的考虑有限。法国2001至2021年间多种慢性病患病率翻倍，表明FBDGs未能有效遏制慢性病流行。本文主要关注FBDGs自身的结构和概念局限，并指出一些常见宣传口号因未考虑食品加工程度而产生了误导性。
2 Methodological framework
本研究采用经典文献综述方法，属于欧洲PLAN'EAT项目子部分。检索采用Web of Science和Google Scholar，关键词为"guideline* or recommendation*"和"food* or diet*"，仅纳入英文文献，涵盖所有国家，检索时间为2024年11月。
3 Assessment of FBDG shortcomings, options and implications
总体来看，不同国家的FBDGs存在差异，常见缺陷可归纳为六个主题，下文逐一讨论。
3.1 FBDG methodology
方法学方面存在严重缺陷，如难以进行全面的系统评价、证据质量评估不一致、利益冲突管理不严。GRADE方法可能有助于改进，但对营养指南有局限，如低估观察性研究。美国膳食指南咨询委员会成员与食品工业有联系，且美国指南未涉及动物产品可持续性问题，同时建议减少高度加工食品，存在不一致。
3.2 FBDG implementation
实施相关研究很少，FBDGs对改变消费者行为、降低慢性病患病率的作用有限。原因包括缺乏政治支持、利益相关者参与度不足、饮食与慢性病关系复杂等。多项依从性研究表明人群依从性较低，且与性别、年龄、体重、教育等因素相关。沟通策略需要改进，如英国研究发现需注意信息传递方式、目标人群细分、障碍与益处、实用工具开发以及社交媒体利用等。多部门综合实施策略更为有效，巴西FBDG是首个采用Nova分类并实施综合措施的范例。
3.3 Scientific approach: reductionist vs. holistic paradigms
全球慢性病增加与营养研究之间出现明显矛盾，研究人员也有责任。需要从整体到具体的层级思维，提出食物基质效应、3V/4V规则、基于加工程度的食物评分等整体性概念。还原主义且以营养素为中心的食物评分系统可能偏向食品工业利益，如澳大利亚Health Star Rating系统和法国Nutri-score均给部分超加工食品较高评分。有学者主张FBDGs应更全面地结合环境可持续性和人类健康。
3.4 Consideration of nutrient bioavailability
营养素生物利用度这一缺陷在文献中较少提及。不同食物来源的同一营养素生物利用度不同，但相关高质量研究不足，且成本高昂，因此未来FBDGs难以充分纳入此因素。
3.5 Actionable recommendations: Considering the degree of food processing and sustainability in FBDGs
当前FBDGs对食品加工和可持续性考虑不足，以下分别进行更详细讨论。
3.5.1 Global analysis of environmental sustainability in national FBDGs
全球分析显示，2009年后越来越多的国家开始将环境可持续性纳入FBDGs，但方法论仍缺乏。多项综述表明，大多数指南与FAO/WHO可持续健康饮食指导原则的契合度较低。模型估算显示，各国现行的FBDGs普遍超过环境可持续目标，尤其是温室气体排放。可持续性建议应结合地域特征，如EAT-Lancet参考饮食需要适应各国实际情况。
3.5.2 Discussion of the inclusion of the degree of food processing in FBDGs
3.5.2.1 Food processing and human health
除超加工外，果汁压榨、肉类加工和谷物精制等工艺也可能负面作用于健康。超加工食品（UPFs）概念自2009年提出后，研究快速增长，大量流行病学研究和荟萃分析显示其与多种慢性病及过早死亡风险显著相关，且存在剂量-反应关系。建议采用预防原则，将每日能量摄入中来自UPFs的比例限制在约10%至15%（约为1至2份/日）。加工肉类和UPFs被认为是最有害的加工食品。
3.5.2.2 Food (ultra)processing and planetary health
UPFs与可持续性的关联最早出现在2014年巴西FBDG中。基于欧洲EPIC队列的大规模研究显示，UPF消费与温室气体排放和土地利用呈强正相关，以未加工或最低程度加工食品替代可降低约9%的环境影响。UPFs还可能导致过量进食和多余卡路里生产，从而加剧环境压力。UPF问题同时涉及环境和社会经济维度，需遵循循环经济原则，食品工业在推动更可持续的食物系统中负有重要责任。
3.5.2.3 The inclusion of the degree of food processing within existing FBDGs
3.5.2.3.1 Up to the advent of the Brazilian guidelines
在巴西指南之前，FBDGs仅间接考虑加工问题，例如区分全谷物与精制谷物、红肉与加工肉、水果与果汁等。常规建议限制“非核心食物”并不明确，且食物金字塔基于营养素分类，导致每一层均可被不健康的超加工食品替代。巴西2014年指南首次系统整合Nova分类，采用整体定性方法，强调新鲜或最低程度加工食品，但需考虑西方人群的实际可行性。
3.5.2.3.2 The use of the (ultra)processed food concept in other food-based dietary guidelines
文献归纳出四个主要主题：食品加工在各国FBDG中的纳入逐渐增加；尽管有进展，以营养素为中心的建议仍占主导；相关术语和消费者理解存在挑战；利益相关者对将食品加工纳入公共政策持有不同观点。
3.6 Increasing inclusion of food processing in FBDGs
一项分析显示，在96个国家的FBDGs中，仅21个（约21.9%）包含加工程度相关的建议，且多数在2012年以后发布。欧洲和拉丁美洲的指南对食品加工的关注相对较多。
3.7 From nutrient-centered to processing-based recommendations
尽管开始关注加工，但营养素中心的建议仍占主导。仅依赖营养素可能产生矛盾，因为有些被鼓励或限制的食物其加工水平与营养建议不一致，且加工本身独立影响健康，因此需要同时考虑加工维度。
3.8 Terminology and consumer understanding
各国采用的术语差异较大，如“高度加工”“超加工”“加工”等缺乏统一，导致指南间难以比较，并可能造成消费者混淆。成功整合加工概念需要清晰一致的术语和有效的教育传播策略，巴西指南提供了范例。
3.9 Stakeholder perspectives
在巴西食品指南制定过程中，存在两种冲突观点：一种与食品工业利益一致，反对基于加工水平的分类系统；另一种符合公众健康利益，支持该分类，但批评指南对农药、转基因、食品广告等议题讨论不足。
3.5.3 The 4V rule: an attempt to address the shortcomings of FBDGs while integrating the degree of food processing and sustainability
4V规则由3V规则发展而来，包含Veritable（真实，即加工程度）、Vegetal（植物性，即植物/动物比例）、Varied（多样化，即食物多样性）和Vivant（活性的，即支持再生农业）。该规则是定性、整体、统一的框架，可作为消费者教育和指南制定的工具，并需根据各国或地区特点进行适应。
4 Conclusions and perspectives
将可持续性纳入FBDGs已达成共识，但食品加工维度仍未充分整合。现有科学证据表明，加工水平对人类和地球健康具有关键作用，应作为预防措施纳入未来指南，不仅关注超加工食品，也应考虑其他工艺如精制谷物、果汁压榨和发酵。若忽视加工维度，可能延续还原主义、营养素中心的路径，有利于大型食品企业而损害公共卫生和可持续性。未来FBDGs应转向更具整体性、定性的方法，认识人类、动物和环境之间的相互关联，并对营养信息进行从整体膳食模式到特定营养素的层级组织。同时，需要教育工作者、政治家、食品链参与者、媒体、营养师和健康专业人员等多方共同参与和支持。
