急性心肌梗死相关心源性休克中仅处理罪犯血管PCI优于多支血管PCI的真实世界研究

《Journal of the American Heart Association》：Reinforcing Culprit‐Only Revascularization for Acute Myocardial Infarction‐Related Cardiogenic Shock: Insights From the Netherlands Heart Registration

　　在急性心肌梗死相关心源性休克（AMI-CS）中，短期死亡率仍然超过40%1。在合并多支血管病变（MVD）的AMI-CS患者中，CULPRIT-SHOCK（心源性休克中仅处理罪犯病变PCI与多支血管PCI）试验（n=706）证明了仅处理罪犯血管经皮冠状动脉介入治疗（PCI）优于多支血管PCI2。2024年，DanGer Shock（丹麦-德国心源性休克）试验表明，微轴流泵在选定的AMI-CS患者中具有获益3。随后，一项按方案治疗的前瞻性观察性DanGer Shock亚组研究（n=221）评估了多支血管病变患者的PCI策略（多支血管与仅处理罪犯血管，由术者决定），报告多支血管PCI可使全因死亡 odds 降低60%?。尽管这可能表明在选定的患者中进行多支血管PCI是合理的，但它与CULPRIT-SHOCK的随机化证据相矛盾2。因此，我们试图确定是否存在更多的真实世界数据来支持重新评估CULPRIT-SHOCK的结论和相应指南。因此，我们利用Cox比例风险模型，评估了AMI-CS患者队列中根据PCI策略的180天全因死亡率1。使用NHR（荷兰心脏注册）识别了2017年至2021年间接受PCI并发生心源性休克的患者。NHR数据的使用得到了机构审查委员会MEC-U（W19.270）的批准，该委员会发放了知情同意豁免。本研究的基础数据在合理请求并经NHR批准后可由NHR提供。该队列包括2328名患者，其中2254人因急性心肌梗死接受了血运重建。其中，1355例（60.1%）患有MVD，定义为≥2支自体冠状动脉或一级分支（直径≥1.5 mm）存在≥70%狭窄，或血流动力学评估时分数流动储备≤0.80/瞬时无波间期比≤0.89，或显著左主干（LM）病变（狭窄>50%或分数流动储备≤0.80/瞬时无波间期比≤0.89）。AMI-CS的整体队列，包括休克定义、数据收集方法和随访方法，已在此前描述过1。本研究聚焦于1232名AMI-CS且患有MVD、PCI策略和死亡状态可获取的患者。患者平均年龄为67.8±11.8岁，934例（75.8%）为男性。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）存在于1015例（82.4%）中，445例（36.1%）经历了院外心脏骤停，627例（51.5%）进行了气管插管，921例（76.7%）接受了血管活性药物，546例（45.6%）接受了正性肌力药，157例（12.9%）接受了主动脉内球囊反搏支持，51例（4.2%）接受了微轴流泵支持，37例（3.0%）接受了静脉-动脉体外膜氧合，65例（5.4%）接受了设备的组合。336例（27.3%）患者接受了多支血管PCI，涉及左前降支254例（75.6%）、回旋支209例（62.2%）、左主干254例（45.8%）、右冠状动脉134例（39.9%）和1根桥血管3例（0.9%），分别对应2支血管PCI 257例（76.5%）、3支血管PCI 76例（22.6%）和4支血管PCI 3例（0.9%）。在接受仅处理罪犯血管PCI的患者中，308例（34.4%）治疗的是左前降支，306例（34.2%）治疗的是右冠状动脉，145例（16.2%）治疗的是回旋支，117例（13.1%）治疗的是左主干。基线特征的比较对连续变量使用Student's *t*检验或Mann–Whitney *U*检验，对分类变量使用卡方检验或Fisher精确检验。年龄、性别、糖尿病、既往病史、院外心脏骤停、心率、平均动脉压以及乳酸、葡萄糖和血红蛋白水平在接收多支血管PCI和仅处理罪犯血管PCI的患者之间无差异。仅处理罪犯血管的患者更常表现为STEMI（87.2% vs 69.6%, *P*<0.001），且症状发作<3小时（58.6% vs 49.1%, *P*=0.008）的比例更高；气管插管（49.0% vs 58.1%, *P*=0.006）和PCI前使用血管活性药物（44.2% vs 58.2%, *P*<0.001）的比例更低；估算肾小球滤过率更高（63 vs 58 mL/min per 1.73 m2, *P*=0.035），左心室射血分数稍高（33% vs 31%, *P*=0.026）。180天死亡率在仅处理罪犯血管组为42.9%，在多支血管PCI组为53.6%（风险比[HR], 0.74 [95% CI, 0.62–0.88]）（图1）。排除左主干支架置入的敏感性分析（单支左主干、左主干-左前降支或左主干-回旋支，或所有形式的左主干支架置入）显示了相似的结果。**图 1**. 急性心肌梗死相关心源性休克中仅处理罪犯血管PCI与多支血管PCI。**A**，未匹配队列的Kaplan-Meier曲线。**B**，倾向性评分匹配队列的Kaplan-Meier曲线。CULPRIT-SHOCK指心源性休克中仅处理罪犯病变PCI与多支血管PCI；HR，风险比；LVEF，左心室射血分数；MCS，机械循环支持；NSTEMI，非ST段抬高型心肌梗死；OHCA，院外心脏骤停；PCI，经皮冠状动脉介入治疗；PS，倾向性评分；SMD，标准化均数差；STEMI，ST段抬高型心肌梗死。使用BioRender制作。Henriques, J. P. S. (2026) https://BioRender.com/24apu07为减少混杂因素，采用倾向性评分匹配（1:1比例，卡钳0.1），针对事先选择的、在组间分布不均匀的混杂因素（STEMI与非STEMI、症状持续时间、气管插管、PCI前使用血管活性药物）使用完整病例进行了匹配?, ?。匹配后（标准化均数差<0.1），仅处理罪犯血管PCI仍与较低的180天死亡率相关（HR, 0.69 [95% CI, 0.52–0.90]）（图1）。通过亚组分析评估了多支血管PCI的进一步潜在获益。在接受PCI前已处于积极机械循环支持状态的患者中（n=137），180天死亡率在仅处理罪犯血管组为70.9%，在多支血管PCI组为75.9%（HR, 0.88 [95% CI, 0.60–1.30]）。同样，在477例“DanGer-like”患者（STEMI，PCI前未气管插管，排除乳酸<2.5和左心室射血分数>45%的患者）中，也未观察到差异，180天死亡率在仅处理罪犯血管组为40.4%，在多支血管PCI组为48.6%（HR, 0.78 [95% CI, 0.57–1.08]）。尽管完全血运重建是无休克STEMI患者的目标，但CULPRIT-SHOCK证明了在AMI-CS中仅处理罪犯血管PCI更优2。尽管DanGer亚组研究提示在选定病例中多支血管PCI具有获益，但这一结果未能在我们更大的真实世界队列中复制，即使在“DanGer-like”患者中也是如此。虽然可以推测在机械循环支持保护下的患者可能更能耐受多支血管PCI，但在DanGer Shock亚组研究和本研究中均未证实这一点。我们的发现，连同CULPRIT-SHOCK2，对DanGer Shock亚组研究的解释提出了挑战?。目前我们主张遵循当前指南，对于AMI-CS且患有MVD的患者，无论其机械循环支持状态如何，均不应进行多支血管PCI。### 附录**荷兰心脏注册PCI注册委员会**| 姓名 | 职务 | 中心 ||---|---|---|| Jin M. Cheng, PhD | 介入心脏病专家 | Albert Schweitzer ziekenhuis || Martijn Meuwissen, PhD | 介入心脏病专家 | Amphia Ziekenhuis || Maik Grundeken, PhD | 介入心脏病专家 | Amsterdam UMC || Danielle Keulards, PhD | 介入心脏病专家 | Canisius Wilhelmina Ziekenhuis || Koen Teeuwen, PhD | 介入心脏病专家 | Catharina Ziekenhuis || Stef Hubbers, PhD | 介入心脏病专家 | Elisabeth-TweeStedenZiekenhuis || Roberto Diletti, PhD | 介入心脏病专家 | Erasmus Medisch Centrum || Jan Brouwer, PhD | 介入心脏病专家 | Frisiuss Medisch Centrum || Bastiaan J. Sorgdrager | 介入心脏病专家 | Haaglanden Medisch Centrum || Carl E. Schotborgh | 介入心脏病专家 | HagaZiekenhuis || Tom Meijers, PhD | 介入心脏病专家 | Isala || Jawed Polad, PhD | 介入心脏病专家 | Jeroen Bosch Ziekenhuis || Roderick Scherptong, PhD | 介入心脏病专家 | Leids Universitair Medisch Centrum || Erik J. Bakker, PhD | 介入心脏病专家 | Maasstad Ziekenhuis || Prof. Arnoud J. W. van't Hof, PhD | 介入心脏病专家 | Maastricht UMC+, Zuyderland Medisch Centrum || Fabrizio Spano | 介入心脏病专家 | Meander Medisch Centrum || K. Gert van Houwelingen | 介入心脏病专家 | Medisch Spectrum Twente || Mark Ewing, PhD | 介入心脏病专家 | Noordwest Ziekenhuisgroep || Giovanni Amoroso, PhD | 介入心脏病专家 | Onze Lieve Vrouwe Gasthuis || Cyril Camaro | 介入心脏病专家 | Radboudumc || Peter W. Danse, PhD | 介入心脏病专家 | Rijnstate || Krischan Sjauw, PhD | 介入心脏病专家 | St. Antonius Ziekenhuis || Rutger van Bommel, PhD | 介入心脏病专家 | Tergooi || Willem-Peter Ruifrok, PhD | 介入心脏病专家 | Treant Zorggroep || Adriaan O. Kraaijeveld, PhD | 介入心脏病专家 | UMC Utrecht || Erik Lipsic, PhD | 介入心脏病专家 | Universitair Medisch Centrum Groningen || Loes Hoebers, PhD | 介入心脏病专家 | Viecuri Medisch Centrum || Ramazan Erdem | 介入心脏病专家 | ZorgSaam Ziekenhuis || Lex Ruiters, PhD | 介入心脏病专家 | Zuyderland Medisch Centrum |*PCI表示经皮冠状动脉介入治疗。*### 资金来源无。