《Signal Transduction and Targeted Therapy》：A randomized, double-blind, active-controlled phase 3 multicenter trial of rHSA for cirrhotic ascites
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在这项多中心、随机、双盲、阳性对照的III期临床试验（NCT06553456）中，研究人员评估了毕赤酵母（Pichia pastoris）表达的重组人血清白蛋白（recombinant human serum albumin，rHSA）与血浆来源人血清白蛋白（
在这项多中心、随机、双盲、阳性对照的III期临床试验（NCT06553456）中，研究人员评估了毕赤酵母（Pichia pastoris）表达的重组人血清白蛋白（recombinant human serum albumin，rHSA）与血浆来源人血清白蛋白（plasma-derived human serum albumin，pHSA）在提高肝硬化腹水患者血清白蛋白（albumin，ALB）水平方面的等效性，以及在腹水改善方面的非劣效性。采用严格的双终点设计，主要终点为末次静脉输注后血清ALB较基线的变化；关键次要终点为末次给药后的腹水改善率。最终，390例患者中有364例完成了研究。主要终点确立了统计学等效性，ALB变化的最小二乘均值分别为11.16±0.364 g/L（rHSA组）和10.95±0.395 g/L（pHSA组）（最小二乘均值差：0.21 g/L [95% CI：?0.75，1.16]）。次要终点方面，腹水改善达到非劣效标准，rHSA组应答率为58.0%，pHSA组为48.7%（差异：9.4% [95% CI：?0.56%，19.10%]）。试验的两个终点均成功达成。两组不良事件总体发生率相似；关键在于，rHSA组未检测到抗药抗体（anti-drug antibodies，ADAs）。探索性分析显示，rHSA显著降低了糖化白蛋白（?12.24%），而pHSA使其升高（+12.52%）（P<0.001）。经液相色谱-质谱联用（LC-MS）表征、银染纯度评估及四项生化质量属性（游离巯基、同型半胱氨酸（Hcy）、晚期糖基化终末产物（AGEs）和羰基水平）证实，这一差异凸显了rHSA保持的分子完整性。该试验表明，在肝硬化腹水患者中，rHSA在升高血清ALB方面与pHSA统计学等效，在腹水改善方面非劣效，且安全性良好。
一、研究背景与研究意义
人血清白蛋白（human serum albumin，HSA）是肝脏合成的人血浆中含量最丰富的蛋白质，具有维持胶体渗透压、配体转运以及系统性抗炎和抗氧化等多重生理功能。自20世纪40年代以来，HSA已在临床广泛使用。然而，全球临床HSA供应正面临前所未有的挑战，尤其是在发展中地区。世界卫生组织（WHO）多次强调，低收入和中等收入国家血浆来源制品严重短缺，难以满足日益增长的临床需求。全球献血者短缺以及血浆来源人血清白蛋白（plasma-derived human serum albumin，pHSA）相关的血源性病原体传播风险（虽低但不容忽视）仍是其安全临床应用的主要障碍。因此，监管机构鼓励采用重组DNA技术生产非动物来源的HSA。本试验评估的重组人血清白蛋白（recombinant human serum albumin，rHSA）基于毕赤酵母（Pichia pastoris）表达平台生产，具有无病原体、可规模化生产、生产周期短、成本可控等优势。临床前研究显示其理化性质与天然HSA高度一致且保持更完整的天然构象，剂型组成与临床级pHSA相同；前期1b期（NCT05249374）和2期（NCT05858853）试验在肝硬化腹水伴低白蛋白血症患者中显示了良好的安全性和初步疗效。
基于上述背景，研究人员开展了这项多中心、随机、双盲、阳性对照的III期确证性临床试验（NCT06553456），评估rHSA 20 g/天连续7天对比pHSA在肝硬化腹水伴低白蛋白血症患者中的疗效与安全性。值得注意的是，这是rHSA首个采用严格双终点设计的III期试验，可同时评价药效学替代标志物（血清白蛋白升高）和直接临床结局（腹水改善）。研究依据基线白蛋白水平、腹水严重程度和利尿剂使用进行严格分层以减少混杂因素，采用标准化超声方案确保终点可靠性，并纳入90天随访期以满足中国国家药品监督管理局（NMPA）药品审评中心（CDE）的严格监管要求。该试验证明rHSA在升高血清ALB方面与pHSA统计学等效，在腹水改善方面非劣效，且安全性良好。论文发表于《Signal Transduction and Targeted Therapy》。
二、主要关键技术方法（不超过250字）
该试验在中国61家中心开展，共筛选508例患者，390例随机分配（rHSA 195例；pHSA 195例），分层因素包括筛选期血清ALB水平（<25 g/L vs ≥25 g/L）、基线腹水深度（>0至<3 cm、≥3至<6 cm、≥6至≤10 cm）及基线利尿剂使用（是/否）。主要终点采用等效性检验（界值±2 g/L），关键次要终点采用非劣效性检验（界值?10%）。主要终点、药效学（PD）、免疫原性及糖化白蛋白样本由独立中心实验室盲法检测。分子完整性通过LC-MS糖化位点分析、银染SDS-PAGE纯度评估及游离巯基、Hcy、AGEs、羰基四项生化指标表征。
三、研究结果
患者分布（Participant disposition）：2024年8月至2025年5月，共508例患者接受筛选，390例被随机分配（rHSA组195例，pHSA组195例），乙型肝炎是大多数患者肝硬化的主要病因。387例（99.2%）随机患者接受了至少一次治疗，364例（93.3%）完成研究。全分析集（FAS）和安全性分析集（SS）纳入387例，药效学（PD）分析集382例，免疫原性分析集369例，符合方案集（PPS）365例。45例（11.5%）患者接受再治疗。
基线特征（Baseline characteristics）：两组患者基线特征总体相似，包括肝硬化病因、血清ALB水平、腹水深度、体重、腹围、血浆胶体渗透压、糖化白蛋白水平、利尿剂使用，以及血清肌酐、总胆红素、终末期肝病模型（MELD）3.0评分和Child-Pugh评分。
主要终点（Primary endpoint）：治疗结束（EOT，第7天）时，中心实验室检测显示rHSA组和pHSA组血清ALB较基线的变化分别为11.16±0.364 g/L和10.95±0.395 g/L（最小二乘均值差：0.21 g/L [95% CI：?0.75，1.16]），达到统计学等效。ITT、FAS和PPS人群的各类分析及敏感性、补充和事后分析结果高度一致；未进行数据填补的分析也满足等效标准，95% CI完全位于预设等效界值内，进一步支持结论的稳健性。
关键次要终点（Key secondary endpoint）：治疗后两组腹水深度和分级均较基线显著降低，腹水改善率分别为rHSA组58.0%（95% CI：50.84，64.77）和pHSA组48.7%（95% CI：41.75，55.71），组间差异9.4%（95% CI：?0.56，19.10），达到非劣效。事后分析显示，基线利尿剂使用率两组高度均衡（78.9% vs 78.2%，P=0.805）；7天治疗期间利尿剂总使用率大幅降至rHSA组9.8%和pHSA组13.5%（P=0.267），提示观察到的临床改善并非主要由强化利尿驱动，而是白蛋白补充所致。
次要终点（Secondary endpoints）：局部实验室检测的血清ALB变化同样显示组间统计学等效（最小二乘均值差：?0.062 g/L [95% CI：?0.692，0.568]）。治疗后两组血清ALB均显著升高并维持至90天随访。中心实验室检测确认rHSA组91.6%和pHSA组90.1%的患者血清ALB≥35 g/L（差异1.3% [95% CI：?4.76，7.51]），局部实验室结果一致。达到ALB≥35 g/L的中位时间相似（5.98天 vs 5.96天）。腹水深度减少幅度两组相当（LSM差异：?1.86 mm [95% CI：?6.55，2.84]），体重和腹围下降相似，血浆胶体渗透压（PCOP）较基线显著升高。总胆红素无显著组间差异；血清肌酐存在总体差异（P=0.0113）但各访视点无显著差异。MELD 3.0和Child-Pugh评分均下降超过1分并维持至第90天。
探索性终点（Exploratory endpoint）：第7天糖化白蛋白水平在rHSA组降低12.24%，而pHSA组升高12.52%，组间差异达24.76%，Welch t检验确认差异显著（P≈2×10
?6），提示两种白蛋白制剂在进入循环前具有不同的修饰状态。LC-MS分析显示pHSA存在多个糖化位点而rHSA在所用分析条件下未检出糖化。质量参数分析显示，两组制剂在游离巯基、Hcy、AGEs和羰基水平方面呈现显著不同的分子完整性特征。银染SDS-PAGE评估显示，本研究rHSA在200 mg/mL临床制剂浓度下（每孔1 μg）保持严格单体状态，而包括pHSA在内的市售白蛋白产品在相同条件下常出现二聚体甚至多聚体群体。
安全性与免疫原性（Safety and immunogenicity）：rHSA组94.3%和pHSA组95.9%的患者发生至少一次不良事件，研究者判断与研究方案相关的不良事件发生率分别为37.6%和36.8%。输注相关反应罕见（rHSA组1.5% vs pHSA组0.5%，P=0.62）。严重不良事件发生率分别为18.6%和20.2%，最常见为肝性脑病、上消化道出血、食管静脉曲张出血和自发性细菌性腹膜炎。两组各有1例治疗相关严重不良事件，均恢复。试验期间共报告12例死亡（rHSA组5例，pHSA组7例），均被研究者评估为与治疗无关。治疗后腹膜炎相关不良事件和腹腔穿刺需求均较基线下降。未观察到肺水肿、急性心力衰竭或急性循环容量超负荷病例。免疫原性分析证实，rHSA组所有可评估患者在全部评估时间点均未检出rHSA特异性抗药抗体（ADAs）和宿主细胞蛋白（HCP）ADAs。
四、讨论总结与结论翻译
讨论总结：这是首个评估rHSA治疗肝硬化腹水的多中心、随机、双盲、阳性对照III期临床试验。与ATTIRE试验针对急性失代偿期肝硬化未显示生存获益不同，评估新型重组生物制品在本质上不同——该试验中血清ALB变化可视为外源性药物暴露的直接替代指标，而双终点验证框架将生化等效（白蛋白升高）与临床非劣效（腹水改善）相关联，确保了稳健的治疗评价。糖化白蛋白的“双向”变化主要归因于两种蛋白来源固有的基线糖化状态差异：pHSA在生理循环和制造过程中积累了糖化修饰（LC-MS鉴定出多个糖化位点），而rHSA作为“分子年轻”（近乎未修饰）的非糖化蛋白进入循环后补充了系统性白蛋白池。质量参数（游离巯基、Hcy、AGEs、羰基）进一步证实了两者的分子完整性差异。研究人员提出，白蛋白治疗评估不仅需关注循环白蛋白浓度的定量恢复，还需考虑所给予白蛋白群体的分子特征；结构完整的rHSA可能具有被低估的治疗潜力，包括减轻腹膜炎和腹腔穿刺需求等肝硬化并发症。安全性方面，rHSA在1~3期临床试验中所有患者均保持ADA阴性，归因于制造和超纯精制工艺。纯度方面，rHSA达到99.999999%超高纯度，HCP水平控制在10 ng
