《Obesity Science & Practice》：Real-World Outcomes of Telemedicine Shared Medical Appointments in Obesity Management
编辑推荐：
背景：共享医疗预约（Shared Medical Appointments, SMAs）近期已成为体重管理中的一种新型工具，其具有高效、克服实体就诊的后勤障碍、减少脱落率以及成本效益高等优势。本研究旨在观察在以保险为基础的减重项目——减重计划（Program
背景：共享医疗预约（Shared Medical Appointments, SMAs）近期已成为体重管理中的一种新型工具，其具有高效、克服实体就诊的后勤障碍、减少脱落率以及成本效益高等优势。本研究旨在观察在以保险为基础的减重项目——减重计划（Program for Reducing Obesity, PRO）中纳入远程医疗SMAs的慢性体重管理12个月期间患者的结局。
方法：年龄≥18岁且体质指数（BMI）≥30 kg/m2的患者被纳入该项目，该项目由经肥胖医学认证的医师和注册营养师提供远程医疗SMAs。主要结局是6个月和12个月时体重的变化。次要结局是糖化血红蛋白（HgbA1c）和甘油三酯（TG）水平的变化。
结果：共纳入109名已参与该项目约18个月的患者。平均年龄为62.40±12.5岁。73%的患者接受了肥胖管理药物治疗。患者平均参加了10次SMA课程。51%的患者患有糖尿病前期，25%患有2型糖尿病（DM）。患者基线平均体重为97.54±19 kg，6个月和12个月时平均体重分别下降2.38±4.78 kg（2.43%）和4.47±7.77 kg（4.55%）（p<0.001）。基线平均HgbA1c和TG水平分别为5.96±0.8%和137.43±112.4 mg/dL。6个月和12个月时HgbA1c水平分别下降0.11±0.65（2.19%）和0.20±0.50（3.70%），TG水平在6个月时下降25.19±104.60 mg/dL（33.60%），12个月时下降35.83±112.08 mg/dL（41.14%）（p<0.05）。不同性别、是否患有DM、是否使用肥胖管理药物或参加课程次数不同的患者之间，体重减轻差异均无统计学意义。
结论：本研究表明，即使在持续维持阶段，远程医疗SMAs也是促进体重减轻的有效且高效的方法。
**一、研究背景与问题**
当前体重管理策略主要包括生活方式干预、肥胖管理药物（Obesity Management Medication, OMM）以及代谢与减重手术（Metabolic and Bariatric Surgery, MBS），但这些治疗手段均存在显著的利用不足问题。例如，2003–2004年间初级保健就诊中减重咨询的发生率不足6%；2015–2018年间仅0.8%的符合条件患者接受了肥胖管理药物；2018年也仅有1%的符合条件患者接受了代谢与减重手术。此外，医疗服务提供者中存在的显性和隐性体重偏见进一步阻碍了患者对体重管理的利用。内分泌科医生经常接诊肥胖相关合并症（如糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征）的转诊患者，其处于帮助肥胖管理的有利位置，但提供者需求的增加导致就诊机会受限、预约等待时间长以及保险覆盖不足等挑战。
共享医疗预约（Shared Medical Appointments, SMAs）作为一种新型的体重管理服务平台应运而生，其允许患者在团体环境中与多学科医疗团队会面，接受教育、咨询和个体化照护。SMAs通过提高可及性、增强问责制、同伴支持以及提升成本和时间效率来改善肥胖护理管理。然而，关于SMAs在肥胖管理中应用的文献仍然有限。新冠疫情对传统的面对面诊疗模式构成挑战，为远程医疗的广泛应用创造了条件。鉴于SMA和远程医疗各自的优势，采用远程医疗平台开展SMA课程的减重项目有可能满足日益增长的肥胖护理需求并覆盖更广泛的患者群体，但其疗效尚未得到广泛研究。本研究旨在通过减重计划（Program for Reducing Obesity, PRO）观察在慢性体重管理12个月期间使用远程医疗SMAs患者的结局。
**二、研究设计与结论**
研究人员开展了一项回顾性研究，纳入109名年龄≥18岁、体质指数（BMI）≥30 kg/m2、仅接受远程医疗护理的患者（平均参与项目约18个月）。患者平均年龄62.40±12.5岁，81%为女性，73%使用肥胖管理药物。研究主要结局为6个月和12个月时体重变化，次要结局为糖化血红蛋白（HgbA1c）和甘油三酯（TG）水平变化。结果显示，患者在6个月和12个月时分别实现了2.38%（2.38±4.78 kg）和4.55%（4.47±7.77 kg）的具有统计学意义的体重下降（p<0.001）；HgbA1c水平在12个月时下降0.20±0.50（3.70%）；TG水平在6个月和12个月时分别下降25.19±104.60 mg/dL（33.60%）和35.83±112.08 mg/dL（41.14%）（p<0.05）。不同性别、糖尿病状态、OMM使用情况或参加课程次数之间的体重减轻差异无统计学意义。研究表明，远程医疗SMAs是促进体重减轻的有效且高效的方法，即使在慢性维持阶段同样适用。
**三、关键技术方法**
研究采用了以下主要技术方法：1）远程医疗共享医疗预约模式：患者通过视频会议平台参加由经肥胖医学认证的医师和注册营养师共同主导的团体门诊；2）混合效应线性回归模型：用于评估绝对变化，广义混合效应模型配合对数连接函数用于评估相对变化，模型以受试者随机截距拟合，时间周期（基线、6个月、12个月）作为分类变量的固定效应；3）亚组交互分析：将性别、糖尿病诊断、OMM使用和参加课程次数作为主效应并与时间周期固定效应交互，检验不同亚组间的差异化变化。样本来源于2019年1月起通过初级保健提供者或内分泌科医生转诊至PRO项目的患者，远程医疗SMA预约自2020年3月开始纳入。
**四、主要研究结果**
**4.1 研究参与者特征**
共109名患者参与研究。81%为女性，73%接受OMM单药或联合治疗。5名患者曾接受MBS。患者平均年龄62.4±12.5岁，平均参加10次SMA课程，64%的患者参加5次及以上课程。患者基线平均体重为97.54±19 kg。51%患有糖尿病前期，25%患有2型糖尿病。基线平均HgbA1c为5.96±0.8%，TG为137.43±112.4 mg/dL。通过基线特征分析，明确了研究人群的代谢特征和肥胖管理药物使用分布。
**4.2 主要结局**
所有患者在研究开始时已接受饮食和生活方式干预（伴或不伴OMM）平均17.8个月，此前已平均减重6.9±8.9 kg。研究期间患者持续实现统计学上显著的体重下降：6个月时下降2.38%（2.38±4.78 kg），12个月时下降4.55%（4.47±7.77 kg）（所有比较p<0.001）。12个月时体重变化百分比范围为?25.20%至+9.91%。通过混合效应线性回归分析，确认了在已处于慢性维持阶段的患者中仍可继续实现显著体重减轻。
**4.3 次要结局**
在具有HgbA1c数据（N=99）和TG数据（N=94）的患者亚组中，HgbA1c在6个月和12个月时分别下降0.11±0.65（2.19%）和0.20±0.50（3.70%），其中6个月时的绝对变化与基线相比差异未达到可靠显著性（p=0.11）。TG水平在6个月和12个月时分别下降25.19±104.60 mg/dL（33.60%）和35.83±112.08 mg/dL（41.14%）。通过广义混合效应模型分析，确认了远程医疗SMA项目对肥胖相关代谢合并症的改善作用。
**4.4 按性别、糖尿病状态、OMM使用和参加课程次数的差异化变化检验**
体重减轻方面，不同性别、是否患有DM、OMM使用状态或参加课程次数（≥5次 vs. <5次）之间未观察到统计学显著差异。HgbA1c方面，男性在12个月时表现出更大的绝对（Δ?0.48 vs. Δ?0.13，p=0.032）和相对（Δ?8.30% vs. Δ?2.39%，p=0.016）下降；糖尿病患者在6个月和12个月时的绝对和相对HgbA1c下降幅度均显著更大（p<0.001）。TG方面，男性在6个月和12个月时的绝对和相对下降幅度均显著大于女性（p<0.05）；参加<5次课程的患者在6个月和12个月时的相对TG下降百分比反而更大（p<0.001），但绝对TG水平无可靠差异。通过亚组交互分析，揭示了不同人群在代谢指标改善方面的差异性。
**五、讨论与结论**
讨论部分指出，本研究结果与既往多项远程医疗减重研究一致，但本研究中患者的体重减轻幅度（6个月2.38%、12个月4.55%）低于其他研究报告的数值（5.3%–6.4%），这主要归因于本研究的受试者已处于体重管理的慢性维持阶段（平均入组约18个月），而其他研究多报告初始减重阶段的数据。体重减轻轨迹通常在3至12个月间出现平台期，这与代谢适应性改变、神经激素变化（如瘦素和PYY水平降低、饥饿素和神经肽Y水平升高）以及依从性下降有关。与同一项目先前发表的面对面SMA队列相比，远程医疗队列在维持阶段仍取得了可比的减重效果，且TG降幅更大（12个月时?41.14% vs. 7.8%），证实了远程医疗SMAs在慢性体重管理阶段的持续有效性。参加课程次数与减重效果之间关联有限，可能归因于核心教育内容在前四次课程中已被覆盖，以及患者入组时间不同导致的代谢适应差异。本研究人群平均年龄为62岁，随访期长达12个月，并同时检测了HgbA1c和TG水平，提供了关于肥胖相关合并症和代谢综合征组分的客观数据，验证了该项目的代谢有效性。研究局限性包括回顾性设计、样本量相对较小、以女性为主的自选患者群体可能限制结果的普适性，以及种族/族裔自我报告数据缺乏。
研究结论为：本研究证明，远程医疗SMAs可成为肥胖管理各阶段有效且高效的方法。
