术前体力活动干预对减重代谢手术候选者功能能力与心理健康的影响：ENCOURAGEing Start项目准实验研究

《Obesity Science & Practice》：ENCOURAGEing Start: A Quasi-Experimental Trial on Pre-Op Physical Activity Intervention for Bariatric Surgery Candidates

　　

摘要专业翻译 摘要 引言：美国代谢与减重外科学会推荐术前及术后进行体力活动（physical activity, PA）。然而，目前尚无针对准备接受代谢与减重手术（metabolic and bariatric surgery, MBS）患者的术特异性体力活动指南或标准化项目，包括整合结构化行为改变方法的项目。研究人员开发并试点了一项新型术前体力活动干预——ENCOURAGEing Start，旨在帮助患者减少体力活动障碍并培养积极的体力活动习惯。 方法：这项单臂试点研究于2017年9月至2018年5月期间，从位于马尼托巴省温尼伯市的维多利亚总医院代谢与减重手术中心（CMBS）招募患者（n = 27，BMI = 47.1 ± 6.2 kg/m2）。研究采用时间序列准实验设计。为期16周的干预在曼尼托巴大学活跃生活中心（ALC）进行。主要结局指标为六分钟步行试验（6MWT），该指标用于衡量功能能力，并可预测术后体重减轻及维持情况。次要结局指标包括体能、心血管疾病风险和心理健康。结局指标在基线、第8周和第16周进行评估。 结果：共有10名患者完成干预。完成者中，六分钟步行试验（457.21米 vs. 497.58米，p = 0.002）、间接1RM腿举（128.7 kg vs. 150.4 kg，p < 0.001）、30秒椅子站立测试（12.78次 vs. 14.82次，p < 0.01）以及Laval生活质量量表（181.89/308 vs. 195.96/308，p = 0.028）均出现统计学显著差异（p ≤ 0.05）。 结论：ENCOURAGEing Start干预改善了与术后长期结局相关的指标，其中六分钟步行试验提高了10.7%。这一可行项目显示出与更耗费资源的干预措施（包括加拿大境内的干预）相似的效果量。建议开展一项至少包含55名参与者的更大规模研究，以评估这些效果的可持续性。

论文解读

一、研究背景与问题

减重代谢手术（metabolic and bariatric surgery, MBS）是治疗严重肥胖及其合并症的有效手段。大量证据表明，术前体力活动（physical activity, PA）能够改善MBS患者术后短期和长期的临床结局，包括更高且更持久的体重减轻、生活质量改善、瘦体重保留以及住院时间缩短。美国代谢与减重外科学会已将术前健康行为干预列为标准照护内容，但截至目前，尚未建立针对MBS术前患者的特异性体力活动指南或标准化项目，尤其是缺乏整合结构化行为改变方法的干预方案。

现有的大多数术前PA干预研究存在若干方法学缺陷。其一，这些干预多侧重于在高度结构化和规定性运动中进行直接监督，未整合行为改变技术或超出设施设备使用范围的教育内容。其二，多数干预缺乏群体动力学和同伴示范元素，参与者通常仅与运动专业人员一对一合作，难以充分解决持久行为改变所需的社会心理因素，尤其是那些更适合在群体环境中获得支持的因素。其三，许多术前PA干预需要高昂的后勤成本，包括一对一监督费用、专用研究空间的使用以及高频率的训练课程。此外，MBS患者通常面临漫长的等待期，期间肥胖带来的医疗费用持续累积，因此开发一种前置性项目以培养患者的体力活动能力和自我效能具有重要意义。MBS项目标准的术前准备阶段（包括多学科团队咨询和行为改变教育）正是教授体力活动技能的合适时机。

基于上述背景，研究人员设计了一种高效的干预方案，在提供结构化中等至高强度体力活动的同时，定期整合行为改变技术，并假设这种综合模式能够显著改善体能、生活质量和抑郁症状。该试点项目由曼尼托巴大学与温尼伯地区卫生局合作开发，旨在确定干预的效果量，并为未来随机对照试验计算所需样本量。

二、研究设计与主要技术方法

本研究采用单臂时间序列准实验设计。研究对象来自加拿大马尼托巴省温尼伯市维多利亚总医院代谢与减重手术中心（CMBS），该中心是马尼托巴省省级减重中心，服务区域广阔，患者社区可能远至1000公里之外。CMBS患者入选标准包括年龄18至59岁、BMI在40至55 kg/m²之间或BMI在35至39.9 kg/m²且伴有肥胖相关合并症、具备活动能力并能进行体力活动，以及既往曾尝试通过饮食和运动减重。排除标准为体重超过158.8 kg（因运动设备制造商规格限制）。研究于2017年9月至2018年5月间招募患者，目标样本量为48人，最终招募27人。

干预在曼尼托巴大学活跃生活中心（ALC）进行，为期16周，分为两个阶段。第1至8周包含结构化成分和非结构化成分：结构化成分包括每周一次的“步行与交谈”（Walk & Talk）课程（第1、3、5、7周附加教育研讨会）、教练指导的结构化运动以及每周家庭作业；非结构化成分包括大学娱乐设施会员资格，可使用运动设备、跑道、游泳池和团体健身课程。第9至16周，结构化成分调整为每周一次60分钟的工作人员可及时间窗口，每两周工作人员会联系未出席的参与者以提供激励和指导。“步行与交谈”课程促进社会支持和行为改变，同时获得中等强度运动（穿插短时高强度运动）的健康益处。教育研讨会涵盖PA益处、PA趋势以及从设施型到社区型的PA机会信息。教练指导的结构化运动包括器械抗阻训练、瑜伽、TRX悬吊训练、休闲运动、动感单车和Zumba舞蹈健身。家庭作业整合到次周的“步行与交谈”课程中，例如创建每周PA记录表或尝试居家附近的PA机会并与小组分享经验。干预整合了多种行为改变技术，如行为练习/排练、社会比较、过去行为回顾、行为执行指导和行为示范等。

结局评估在基线、第8周和第16周进行。主要结局指标为六分钟步行试验（6MWT），这是经验证的功能能力测量指标，与有氧适能（VO₂max）相关。次要结局指标包括人体测量指标（身高、体重、BMI、颈围、腰围、臀围和身体成分）、力量指标（坐立测试、1RM腿举、握力）、体力活动水平（Actigraph加速度计）、心血管疾病风险指标（静息和运动后血压、小动脉和大动脉弹性）、衰弱指标（五米步态测试和改良Fried问卷）、生活质量/满意度/心理健康和抑郁调查问卷，以及自我慈悲、焦虑和体力活动问卷。统计分析采用Kolmogorov-Smirnov检验确定数据分布，对完成基线和16周评估的参与者进行配对Student's T检验，显著性水平设为p ≤ 0.05。

三、研究结果

主要结局指标：完成全部基线和16周评估的7名参与者的六分钟步行试验（6MWT）距离从基线501 ± 37米显著增加至16周555 ± 54米，平均增加54 ± 34米（10.7%），差异具有统计学显著性（p = 0.006）。这一改善幅度大于Hardy 2022年研究中CMBS患者术前PA干预所观察到的27 ± 10米平均改善值，且与加拿大Baillot或美国Simmons术前减重PA干预的干预后6MWT评分相似或更高。

体能相关次要结局：间接1RM腿举从基线139.7 ± 37.2 kg显著增加至16周183.7 ± 33.6 kg，平均增加44.5 ± 32.7 kg（31.4%），差异具有统计学显著性（p = 0.012）。30秒椅子站立测试从基线12.6 ± 3.2次显著增加至16周16.3 ± 3.0次，平均增加3.7 ± 1.9次（p = 0.002），效果量与Baillot更密集的每周三次干预相似。身体脂肪百分比显著降低0.89%（p = 0.030）。握力、静息收缩压和舒张压的变化未达到统计学显著水平。

心理健康与生活质量结局：PHQ-9抑郁评分从基线12.4 ± 7.7（中度抑郁范围10-14）显著降低至16周8.3 ± 5.9（轻度抑郁范围5-9），平均降低4.4 ± 4.2（p = 0.039），表明抑郁症状减轻。Laval生活质量问卷得分从基线189 ± 46显著改善至16周225 ± 38，平均改善35 ± 37（p = 0.045）。HADS焦虑和抑郁分量表得分虽有所下降，但未达到统计学显著水平。BMI在干预期间基本保持不变（44.5 ± 6.6 vs. 44.5 ± 7.0 kg/m²，p = 0.885）。

脱落情况：27名参与者中有10人完成干预。42%的参与者在干预期间达到了CMBS设定的个体化目标并获得近期手术日期，因此无法按计划完成第8周和/或第16周的数据收集。基线和16周数据完整的7名参与者纳入前后对比分析。未观察到归因于干预的不良或意外效应。

四、讨论与结论

讨论总结：本研究的创新之处在于采用高效的群体干预模式，一名工作人员可管理多达12名参与者，所需教练时间约为每名参与者1.2小时，远低于Bari-Active研究（每名参与者4.5小时）和EFIBAR干预方案（每名参与者48小时）的教练时间投入。以12人队列计算，16周干预的每名参与者成本为190美元，涵盖认证健身人员、4个月设施使用及课前课后各15分钟的教练过渡时间。在效果方面，本干预的6MWT改善与这些更耗费资源的干预模式在统计学上相似。研究还发现，参与者接受的结构化抗阻训练量约为Daniels等人研究的十八分之一，但腿举改善幅度（31.4% vs. 36.2%）相近。将干预设在社区健身设施中具有新颖性，既往所有面对面术前干预均在医疗健身设施、医院或大学实验室区域进行。研究期间未发生不良事件，表明该设置在充分应急预案保障下安全可行。社区环境可能促进患者更好地采纳健康行为，尤其有利于加拿大这样患者可能远离医疗中心的减重手术项目。研究还建议未来考虑整合虚拟/网络干预成分，以支持因地理障碍无法参与的患者。脱落率较高是本研究的主要局限，42%的参与者因获得手术日期而退出干预，研究建议未来将数据收集时间安排与手术日期相关联而非固定在干预的特定周次，以保留这些成功患者的随访数据。Zumba作为群体运动项目的选择可能影响可推广性，研究结果应理解为针对结构化的教练指导群体舞蹈运动项目而非特指Zumba。

研究结论：基于这一单臂试点研究在身体和心理健康方面取得的积极效果，建议采用这一具有可推广性、经济性、标准化和有效性的ENCOURAGEing Start框架，开展一项至少招募55名参与者的更大规模研究，以评估这些效果的可持续性。