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嗜酸粒细胞性食管炎（eosinophilic esophagitis, EoE）是一种慢性、免疫介导、非免疫球蛋白E（non-IgE）介导的食物过敏性疾病，也是成人吞咽困难和食物嵌顿的主要原因，全球患病率呈上升趋势。诊断需在排除其他导致胃肠道嗜酸粒细胞增多症的
嗜酸粒细胞性食管炎（eosinophilic esophagitis, EoE）是一种慢性、免疫介导、非免疫球蛋白E（non-IgE）介导的食物过敏性疾病，也是成人吞咽困难和食物嵌顿的主要原因，全球患病率呈上升趋势。诊断需在排除其他导致胃肠道嗜酸粒细胞增多症的原因后，经食管活检证实每个高倍视野（high-power field, HPF）≥15个嗜酸粒细胞。食物过敏原——主要是牛奶、小麦、鸡蛋、豆类和海鲜——驱动炎症进程，治疗方案包括质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPIs）、局部糖皮质激素、生物制剂以及对狭窄性疾病进行内镜下扩张。在这些方案中，膳食治疗是唯一能够去除致病触发物而非抑制炎症反应的方法，从而实现无药物的持续缓解。元素饮食的组织学缓解率最高，但在实践中耐受性差；采用递增策略（step-up strategy）的经验性回避——从一种或两种食物开始，若无应答则逐步升级——对大多数成人更为实用。传统的过敏检测无法可靠地识别EoE中的食物触发物，不推荐用于此目的。触发食物的再引入会导致复发，因此长期坚持至关重要，且并非所有患者都适合：反复内镜检查、饮食限制、对生活质量的影响以及回避性限制性食物摄入障碍（avoidant restrictive food intake disorder, ARFID）的风险，都是在推荐该方法前必须权衡的障碍。本综述总结了成人和青少年EoE中现有的膳食治疗方法，涵盖经验性回避策略及其疗效、过敏检测指导的饮食、患者选择、膳食与其他治疗手段联合应用的角色，以及营养充分性和依从性。
论文主体内容总结
2. 膳食治疗的病理生理学依据
EoE的发病机制涉及遗传易感性与环境暴露因素的相互作用。全基因组关联研究已鉴定出编码上皮结构和免疫信号蛋白基因的易感位点，提示上皮脆弱性先于疾病发生。然而，仅靠遗传背景不足以解释近几十年来EoE发病率急剧上升的现象。环境因素——包括早期抗生素暴露、婴儿期使用质子泵抑制剂（PPI）或抑酸药物、剖宫产、微生物多样性降低以及接触洗涤剂和气源性过敏原——已被证明可破坏上皮屏障完整性并促进免疫致敏。当食管上皮暴露于特定食物蛋白时，抗原提呈细胞激活辅助性T细胞2型（Th2）极化炎症级联反应，其特征是白细胞介素5（IL-5）、白细胞介素13（IL-13）和嗜酸粒细胞趋化因子3（eotaxin-3）的释放。IL-5驱动嗜酸粒细胞分化和存活，而eotaxin-3由食管上皮细胞过表达，是负责将嗜酸粒细胞募集至食管的主要趋化因子。IL-13发挥尤为核心的作用：它直接破坏上皮结构，损害屏障完整性，使更多抗原得以穿透，从而在自我强化的循环中维持免疫应答。肥大细胞通过降低上皮抵抗力和放大屏障功能障碍进一步参与其中，即使在没有密集嗜酸粒细胞浸润的情况下也是如此。
3. 经验性回避饮食
3.1. 元素饮食
元素饮食由不含过敏原的配方组成，其成分是游离氨基酸而非完整蛋白质。一项包含465名患者的系统评价和荟萃分析显示，组织学缓解率达94.5%，但大部分患者为儿童，且儿童与成人之间无显著差异。尽管多数患者通过元素饮食获得缓解，但并非全部如此，提示气源性过敏原等其他抗原可能触发EoE。尽管元素饮食缓解率高，但由于适口性差、营养风险、成本高昂且保险覆盖不普遍、依从性差、需要营养师监测、对社交活动的负面影响及相关社会限制，实施困难。目前指南不将其视为标准膳食疗法，仅保留给经过严格筛选的难治性疾病患者。
3.2. 六种食物回避饮食（6-FED）
一项针对儿童的回顾性研究中，排除牛奶蛋白、大豆、鸡蛋、小麦、花生/树坚果和海鲜6周后，74%的患者食管活检显示≤10个嗜酸粒细胞/HPF。缓解后，按序逐个再引入食物并每次进行复查内镜。牛奶是最常见的触发食物，其次是小麦。一项前瞻性成人研究显示，6周治疗后，64%的患者达到≤5个嗜酸粒细胞/HPF，74%达到≤15个嗜酸粒细胞/HPF，同时吞咽困难改善。西班牙一项研究排除了谷物（小麦、大米和玉米）、牛奶、鸡蛋、鱼/海鲜、豆类/花生和大豆后，73.1%的成人患者达到<15个嗜酸粒细胞/HPF。一项纳入近1000例患者的荟萃分析显示，6-FED的组织学缓解率为67.8%。值得注意的是，花粉致敏的成人患者在花粉季节对6-FED的应答率显著低于非花粉季节（21.4% vs. 77.3%），提示气源性过敏原暴露可能调节膳食治疗效果。
3.3. 四种食物回避饮食（4-FED）
一项多中心欧洲研究评估了青少年和成人患者中排除乳制品、小麦、鸡蛋和豆类的4-FED，6周后54%的患者达到临床-组织学缓解，31%的无应答者在升级至6-FED后获得缓解。一项儿童研究显示，排除牛奶、小麦、鸡蛋和大豆的4-FED缓解率为64%，牛奶是最常见触发物。一项包含329例患者的荟萃分析显示，4-FED的组织学缓解率为44.8%。
3.4. 递增策略
由于识别触发食物需要大量内镜操作和时间，从一或两种食物组开始的递增策略可能比自上而下方法减少内镜次数并缩短诊断过程。一项前瞻性研究首先排除两种食物组（牛奶和含麸质谷物）6周，43%的患者获得缓解。无应答者中，54人进入4-FED，18%获得缓解；4-FED无应答者中，27人进入6-FED，29%获得缓解。累积符合方案缓解率分别为43%、60%和79%。牛奶是最常见的食物触发物。该策略使内镜操作次数减少20%，缩短了完成诊断过程所需时间。
3.5. 一种食物回避饮食（1-FED）
牛奶和乳制品是EoE中最常见的食物触发物，因此单独排除牛奶被评估为一线策略。一项随机试验中，成人患者分别接受排除动物奶的1-FED或排除动物奶、小麦、鸡蛋、大豆、坚果和海鲜的6-FED，6周后两组组织学缓解率分别为34%和40%，无显著差异。一项儿童随机试验也发现1-FED与4-FED的组织学缓解率相似（41% vs. 44%）。一项2024年荟萃分析显示，1-FED的组织学缓解率为46.4%。
3.6. 食物回避、再引入与触发物识别
膳食治疗遵循三个阶段：诱导缓解的回避阶段、识别触发食物的再引入阶段以及避免已确认触发物的维持阶段。症状改善不能确认组织学缓解，应在回避治疗6-8周后进行组织学评估。再引入阶段应每次只再引入一种食物组，并在每次再引入后获取食管活检以确认组织学应答。食物再引入应从与EoE相关性最低的食物开始，通常最后再引入牛奶。若再引入某食物后组织学活性复发，则该食物被确认为触发物，应予重新回避。一旦所有触发物被识别，即进入维持阶段，持续避免已确认的致病食物。
4. 过敏检测指导的回避饮食
由于EoE是由食物抗原触发的疾病，曾假设非侵入性食物抗原检测可预先识别膳食触发物。靶向性或过敏检测指导的饮食使用皮肤点刺试验（SPT）、特应性斑贴试验（APT）和食物特异性血清免疫球蛋白E（sIgE）。然而，SPT和sIgE检测的是即刻型免疫球蛋白E（IgE）介导的超敏反应，而EoE表现为延迟型细胞介导的疾病。一项成人随机双盲安慰剂对照试验发现，奥马珠单抗既未减轻症状也未减少食管嗜酸粒细胞增多，而同一批患者显示出颗粒状免疫球蛋白G4（IgG4）沉积、丰富的IgG4阳性浆细胞和食物反应性血清IgG4，表明成人EoE是IgG4相关而非IgE介导的。在成人中结果持续较差：一项前瞻性队列中，SPT、点刺-点刺试验和APT指导的饮食仅约四分之一患者获得组织学缓解。一项前瞻性开放标签初步研究发现，APT敏感性仅为5.88%，特异性为92.0%。综合来看，机制不匹配、成人预测准确性低以及缺乏优于经验性方案的疗效优势，导致过敏检测指导的回避在成人实践中使用减少，现行指南和共识文件转而推荐经验性回避策略。
5. 膳食治疗的患者选择
膳食治疗的主要优势在于其能够识别引发和维持疾病的特定食物。理想候选者应为有动力的患者，可获得熟悉EoE的营养师指导和关于标签阅读及交叉污染的书面指导，接受监督再引入所需的内镜检查，表型主要为炎症性，且无使食物限制变得危险的基础疾病。膳食治疗通常不适合依从性不佳、营养储备不足、限制性进食模式可能被强化、存在需内镜下扩张的晚期纤维狭窄性疾病或需要快速缓解症状的患者。递增策略与递减策略的选择应基于医患共同决策，考虑患者偏好、对限制的耐受性和重复内镜的意愿。可靠的预测指标仍然稀缺，目前尚无过敏检测可用。最有力的预测因素是行为性的而非临床性的：在一项对177名成人的研究中，维持治疗依从性差的独立预测因素是低必要性信念，即认为治疗不需要的信念，其影响超过了年龄小于40岁、较长病程和更严重症状等因素。
6. 膳食治疗与其他治疗的联合应用
成人EoE的管理包括膳食治疗、药物治疗和内镜下扩张。尚无随机试验直接比较膳食与任何药物在成人中的效果。质子泵抑制剂（PPI）在约半数成人中诱导组织学应答。局部糖皮质激素（STC）是膳食治疗的常用对照药物，一项Cochrane系统评价显示其对组织学的益处很大，但对症状的益处较小且不确定性较高。度普利尤单抗无论是否联合饮食均有效，且不受既往饮食或基线PPI使用影响。膳食治疗仍然是唯一去除触发物并允许无药物缓解的方法，可避免STC相关的念珠菌病和肾上腺功能不全等不良反应。它可在PPI失败后序贯使用、与激素联合或在希望限制药物治疗的患者中维持使用。
7. 营养充分性、生活质量与依从性
多种食物回避会移除几种最密集的蛋白质、钙、核黄素和维生素B12来源，风险随回避食物数量增加而升高。在有经验的过敏专科营养师支持下，膳食治疗可以达到营养均衡。关于生活质量的报告在膳食试验文献中很少见。限制性进食是膳食治疗公认的社会心理风险。一项针对289名器质性消化系统疾病（包括EoE）成人的研究中，53.7%筛查阳性为回避性限制性食物摄入障碍（ARFID）。长期依从性制约着膳食治疗的效果：一项研究显示，进入6-FED维持阶段的42名成人中，43%不再遵循该饮食；超过数年的依从性大约只有一半患者能维持。最强的独立预测因素是患者对治疗必要性的低信念，而非方案负担。
8. 新兴方法与未来方向
膳食管理中最主要的未满足需求是在无需重复内镜的情况下识别患者特定的食物触发物。食物特异性免疫球蛋白G4（IgG4）是一个更有前景的标志物，因为它与成人EoE的IgG4相关机制相匹配。一项IgG4指导的饮食前瞻性研究达到了45%的组织学缓解率。食管微生物组提供了另一个视角：膳食可能通过调节食管的细菌环境发挥作用。对牛奶回避的进一步分子层面细化提出了A2β-酪蛋白假说。直接黏膜激发试验作为一种替代预测方法也被提出。标准化仍然是一个限制因素，未来的成人试验应预先规定如何处理膳食和PPI的联合干预，并将依从性和限制性进食作为核心结局。
