肿瘤整形外科保乳手术中容积决策的几何框架：一项混合方法开发研究

《European Journal of Surgical Oncology》：A Geometric Framework for Volumetric Decision-Making in Oncoplastic Breast-Conserving Surgery: A Mixed Methods Development Study

　　

摘要

背景

保乳手术（BCS）缺乏一个可重复的、个体化的框架，用于将人体测量数据和肿瘤特征与手术技术选择联系起来。本研究采用混合方法开发了一种体积决策算法，以评估简单缝合或推移（伴或不伴皮肤缩减）的可行性。

方法

最佳肿瘤切除体积被建模为具有1厘米肉眼可见切缘的径向定向椭球体。最大切除体积通过结合人体测量胸壁测量数据和假体配置来模拟乳房体积确定。皮肤包膜缩减通过腺体表面积减少进行估算。技术选择标准（例如乳房密度）通过系统综述肿瘤整形外科文献综合得出。

结果

模拟肿瘤体积为沿径向长轴定向的椭球形切除，比相同名义尺寸的矩形块状切除少去除47.6%的体积。人体测量胸壁数据和假体投影（p）与直径（d）比的中位数（0.478）用于确定个体化最大切除体积（）。当带切缘的切除尺寸超过乳房基底直径的30%时，需要进行皮肤包膜缩减。脂肪型乳房（ACR密度A-B级）在广泛剥离时脂肪坏死风险增加四倍。涉及乳头乳晕复合体且中断第五胸廓内动脉穿支（第五AICAP/MICAP）的手术将影响后续保乳切除的可行性。开发了一个交互式基于网络的计算器：https://jameslucocq.shinyapps.io/opbcs-geometric-calculator/

结论

该框架将体积阈值、乳房组成和血管解剖整合为一个可重复的、个体化的体积决策算法，以指导技术选择。该框架与新兴证据一致，即具有临床意义的外科切除比例阈值可能低至7%。

引言

肿瘤整形外科保乳手术（OPBCS）的概念始于20世纪80年代末，并在90年代期间被确立为一个结构化框架，将肿瘤学广泛切除与即刻整形相结合，在保留乳房形态的同时降低乳癌切除和再切除率。1, 2, 3 Clough分类系统——1级适用于乳房体积切除20%以下的情况，2级（治疗性乳房整形）适用于20-50%的切除——提供了第一个可操作的分类体系，至今仍是获得最广泛认可的系统。4, 5, 6, 7

然而，临床实践已大大超出了这一二元框架。⁸ 新兴证据表明，标准保乳手术（sBCS）导致较差的患者报告结局（PROs）的阈值远低于历史上假设的20%。⁹ Cochrane等人在2003年证明，当切除超过乳房体积10%时，美容效果显著恶化。¹⁰ 最近，Aristokleous等人表明，当使用标准化体积测量评估患者且技术选择由共享决策（SDM）指导时，OPBCS和sBCS总体产生相当的患者报告结局——但在个体水平上，经SDM后选择OPBCS的女性报告了相对基线的满意度改善。关键的是，低于简单组织缝合和传统1级技术维持与OPBCS可比的PROs的交叉切除比例仅为7%。11, 12 这重新定义了临床问题：外科医生面临的不是"标准与肿瘤整形"的二元决策，而是一个从简单缝合经1级、2级、体积填充到乳癌切除伴重建的连续优化谱系。¹³

尽管有了这些发展，OPBCS的手术规划仍然依赖于对残余体积、乳房形状和技术可行性的经验判断——这些判断因人而异，缺乏可重复的基础。¹⁴ 相反，证据指向一种以患者为中心的个体化肿瘤整形决策框架。¹⁵ 患者水平特征（如BMI）和人体测量数据（如胸骨切迹至乳晕距离）与PROs相关，这些特征可能有助于指导个体化框架，以实现术后美观的乳房。16, 17

本研究通过建立以胸壁人体测量为锚点的个体化肿瘤整形决策几何框架，针对假体尺寸数据进行校准并使用叠加的切除体积，来弥补这一空白。该分析与调节其临床应用的生物学和血管约束证据相结合。

章节摘录

方法

这是一项混合方法开发研究。定量部分利用假体制造商的尺寸数据和已发表的人体测量数据集，推导并验证几何模型。定性部分通过结构化文献综述，综合了影响临床决策的生物学和解剖学因素证据。

最佳腺体切除

几何框架的第一部分考虑了最佳腺体切除，基于切除标本的形状和方向推导——这两个变量对牺牲的腺体量有直接影响。

讨论

该框架的主要贡献是推导出以胸壁为锚点的个体化最大切除体积阈值——这是一个生物学固定的约束，无法通过手术技术改变。以往阈值（1级OPBCS为20%；乳癌切除为50%）不考虑乳房和胸壁尺寸：600cc乳房切除20%剩余480cc，远超任何成年女性的乳房体积；180cc乳房切除20%仅剩144cc，

结论

我们提出了一个用于OPBCS决策的几何框架，将乳房形态测量、肿瘤几何和胸壁解剖转化为个体化最大切除体积阈值。该框架超越体积阈值，控制切除标本的形状和方向：径向定向的弯曲椭球形切除比等效矩形块状切除少去除47.6%的腺体，30%乳房直径阈值提供了直接、临床可用的

James Lucocq|Kristalyn Gallagher|Giuseppe Catanuto|Yazan Masannat|Nicola Rocco|Marios Tasoulis|Jill Dietz|Aadil Khan|Michael Boland|Farid Meybodi|Peter Barry|Andreas Karakatsanis

英国苏格兰NHS Lothian西部总医院爱丁堡乳房外科中心