《Science Progress》：Associations of social determinants of health with oral pain in U.S. adults: A cross-sectional study on the mediating role of cost-related barriers to dental care
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目的： 牙科疼痛是一种常见且具有临床相关性的症状，反映了未得到满足的口腔健康需求，并可能受到更广泛的社会和医疗保健可及性相关因素的影响。本研究旨在调查美国成年人中复合社会健康决定因素（Social Determinants of Health, SDoH）评分
目的： 牙科疼痛是一种常见且具有临床相关性的症状，反映了未得到满足的口腔健康需求，并可能受到更广泛的社会和医疗保健可及性相关因素的影响。本研究旨在调查美国成年人中复合社会健康决定因素（Social Determinants of Health, SDoH）评分与牙科疼痛之间的关联。
方法： 这项横断面二次分析纳入了14,245名年龄在30岁及以上、参与2011–2018年美国国家健康与营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES）的成年人。采用加权二元逻辑回归模型评估SDoH评分与牙科疼痛之间的关联。采用受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic, ROC）曲线评估判别性能。进行中介分析以量化间接关联。
结果： 有牙科疼痛的参与者其SDoH评分显著更高且社会不利程度更大，与无牙科疼痛者相比（2.94 ± 0.08 vs. 1.94 ± 0.05，P < 0.001）。在完全调整的逻辑回归模型中，SDoH负担最高类别的参与者与最低负担类别相比，其牙科疼痛的几率高出2.79倍（P < 0.001）。所有八个单独的SDoH组成部分均与牙科疼痛独立相关（均P < 0.001）。与仅含人口学变量的模型相比，加入SDoH组成部分显著改善了牙科疼痛的模型判别能力（AUC 0.654 vs. 0.574，Z检验P < 0.001），尽管整体判别能力仍然有限。中介分析显示，费用相关的牙科就医障碍解释了SDoH评分与牙科疼痛之间观察到的关联的31.0%（P < 0.001）。
结论： 较高的社会不利程度（以复合SDoH评分衡量）与美国成年人牙科疼痛几率增加相关。费用相关的牙科就医障碍可能部分解释这一关联，提示在减少牙科疼痛差异的努力中应考虑牙科可负担性和可及性。
论文解读
一、研究背景与研究意义
牙科疼痛是口腔内由牙源性、牙周、黏膜或神经病理性疾病引起的疼痛，不仅是一种不愉快的感觉和情感体验，还严重损害生活质量、心理健康和社会功能。基于NHANES的人群证据表明，牙科疼痛在美国成年人中高度流行，并与生产力损失、抑郁和焦虑密切相关。近年调查周期中，约四分之一的成年人报告在过去一年内经历过牙科疼痛，凸显其作为重大且被低估的公共卫生负担的地位。
社会健康决定因素（SDoH）为理解健康不平等提供了核心框架，涵盖经济稳定性、教育、医疗保健可及性和社会支持等领域。Bundy等人开发的复合SDoH评分已成为量化累积社会不利程度的验证工具。较高的SDoH评分在社会边缘化人群中更为普遍，并与过早死亡、认知障碍和种族健康差异密切相关。已有证据表明SDoH与口腔疾病和口腔健康不平等密切相关，但在以下方面仍存在空白：累积社会不利程度（以复合SDoH评分衡量）是否在人群水平上与牙科疼痛相关，以及费用相关的牙科就医障碍是否能在统计学上解释这一关联的部分效应。因此，本研究利用NHANES 2011–2018全国代表性数据，旨在检验SDoH评分与美国成年人牙科疼痛之间的关联，并探索费用相关牙科就医障碍的潜在中介作用，为通过改善牙科可负担性和可及性来减少口腔健康不平等的政策制定提供参考。
二、研究设计与方法
研究人员开展了一项横断面研究，使用NHANES 2011–2018四个连续周期的合并数据，纳入30岁及以上、具有牙科疼痛、SDoH评分、中介变量和协变量完整数据的14,245名参与者，加权后代表约156,440,090名美国成年人。研究遵循STROBE报告规范。
研究采用的主要关键技术方法包括：其一，牙科疼痛评估采用NHANES口腔健康问卷条目OHQ620，询问参与者过去一年口腔疼痛的频率，报告偶尔、经常或非常经常的参与者被归类为有牙科疼痛。其二，SDoH评分采用Bundy等人提出的复合评分框架，纳入就业状况、贫困收入比（PIR）、食品安全、教育程度、医疗保健可及性、健康保险覆盖、房屋所有权和婚姻状况八个社会领域，每个领域编码为二元指标，总分0–8分，并分为低（0–2）、中（3–5）、高（6–8）三个负担类别。其三，中介变量包括牙科服务利用不足（OHQ030，过去一年未就诊牙医）和费用相关牙科就医障碍（OHQ770及后续条目OHQ780A和OHQ780C，因经济原因或缺乏保险无法获得所需牙科护理）。其四，协变量包括年龄、性别、种族/民族、吸烟状况、饮酒、体质指数（BMI）以及高血压、糖尿病和高脂血症等主要心血管代谢疾病。其五，统计分析采用调查加权二元逻辑回归模型评估关联，ROC曲线评估判别性能，Z检验比较AUC差异，中介分析量化间接关联，并进行了亚组分析和敏感性分析。
三、研究结果
参与者特征： 共有14,245名30岁及以上参与者纳入最终分析，其中3,466人报告过去一年有牙科疼痛。有牙科疼痛组的平均SDoH评分显著高于无牙科疼痛组（2.94 ± 0.08 vs. 1.94 ± 0.05，P < 0.001），八个SDoH组成部分均按牙科疼痛状态存在显著差异。有牙科疼痛的参与者更可能是当前吸烟者和重度饮酒者。报告费用相关牙科就医障碍的参与者牙科疼痛患病率远高于无此障碍者（53.59% vs. 16.47%，P < 0.001）。
SDoH评分与牙科疼痛的主要关联： 在完全调整模型中，SDoH评分每增加一分，牙科疼痛几率增加24%（OR = 1.24，95% CI: 1.20–1.28；P < 0.001）。与低负担类别相比，中等负担类别牙科疼痛几率显著升高（OR = 1.91，95% CI: 1.64–2.23；P < 0.001），高负担类别几率增加近三倍（OR = 2.79，95% CI: 2.40–3.26；P < 0.001），呈现明显的剂量-反应关系（趋势P < 0.001）。八个单独的SDoH组成部分均与牙科疼痛独立相关。
敏感性和亚组分析： 在不应用抽样权重的敏感性分析中，关联结果基本不变。亚组分析显示，SDoH评分与牙科疼痛的正向关联在性别、年龄、BMI、糖尿病、高脂血症和高血压各分层中一致存在，未检测到显著的效应修饰（所有交互P > 0.05）。
判别性能： 加入SDoH组成部分的模型AUC为0.654，显著高于仅含人口学变量的模型AUC 0.574（Z检验P < 0.001），但整体判别能力有限，不应作为临床预测工具。
中介分析： 牙科服务利用不足在完全调整模型中与牙科疼痛无独立关联（OR = 0.95，95% CI: 0.83–1.10；P = 0.504），而费用相关牙科就医障碍与牙科疼痛强关联（OR = 4.29，95% CI: 3.70–4.96；P < 0.001）。正式中介分析显示，费用相关牙科就医障碍解释了SDoH评分与牙科疼痛之间总关联的31.0%（P < 0.001），同时存在显著的直接关联，表明为部分中介。敏感性分析中，排除健康保险组成部分后中介比例为33.2%，进一步排除医疗保健可及性组成部分后为30.7%，结果基本一致。
四、讨论与结论总结
讨论部分指出，本研究的核心贡献在于阐明了社会不利、经济可及性受限与牙科疼痛几率升高之间潜在的可及性相关联系。持续社会不利的个体可能经历多重慢性压力源，通过行为和心理生理过程与不良健康结果相关。从生物学角度看，持续社会压力可能激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，与慢性炎症反应和疼痛敏感性改变相关。在口腔健康领域，这种神经免疫失调可能与牙周和牙髓炎症过程相关，从而增加牙科疼痛负担。此外，社会经济不利还通过不良生活方式行为和牙科服务利用不足与更大疼痛负担相关。美国牙科保健系统以高自付费用和保险覆盖不足为特征，经济负担是及时牙科治疗的主要障碍。研究结果与既往文献一致，但通过采用复合SDoH评分扩展了概念框架和分析深度，并进一步识别了费用相关牙科就医障碍作为潜在解释因素。亚组分析显示关联在性别、种族/民族和慢性病状态中一致，支持SDoH效应的广泛适用性。公共卫生层面，研究强调将牙科可负担性纳入健康公平议程的重要性，扩大牙科保险覆盖、增加医疗补助牙科服务可及性、降低自付费用可能有助于减少牙科疼痛不平等。
研究结论为：在这项美国成年人全国代表性横断面研究中，以复合SDoH评分衡量的较高累积社会不利程度与牙科疼痛几率增加相关。费用相关的牙科就医障碍可能部分解释这一关联。这些发现提示，改善牙科可负担性和可及性可能有助于减少牙科疼痛的社会差异。
