《INQUIRY: The Journal of Health Care Organization, Provision, and Financing》：Combining Private and Social Health Insurance in Low- and Middle-Income Countries
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越来越多的中低收入国家（LMICs）已转向社会健康保险（SHI）以实现全民健康覆盖（UHC）。然而，随着SHI和税收资助体系在实现UHC方面面临困境，人们不禁要问：私人健康保险（PHI）是否是一个可行的选择，以及其应扮演何种适当角色？本文旨在进一步阐明，未获补
越来越多的中低收入国家（LMICs）已转向社会健康保险（SHI）以实现全民健康覆盖（UHC）。然而，随着SHI和税收资助体系在实现UHC方面面临困境，人们不禁要问：私人健康保险（PHI）是否是一个可行的选择，以及其应扮演何种适当角色？本文旨在进一步阐明，未获补贴或获得补贴的PHI能否用于支持由税收资助体系或SHI所取得的UHC进展。论文认为，PHI最适合为那些仍属于SHI覆盖范围的人群提供补充性覆盖，而对于选择退出（终身退出）的人群，PHI应提供最低基本保障包或最低基本保障加补充性覆盖。研究发现，SHI立法的实施可能是PHI出现和增长的催化剂，而偏好PHI的健康规划者应考虑从SHI改革入手。只要私人保险公司不在缺乏公共监管监督的真空中运营，并且PHI下的保险买卖动态与SHI没有显著差异，PHI就能帮助实现UHC目标。
论文解读文章
研究背景与问题提出
在中低收入国家（LMICs），实现全民健康覆盖（UHC）一直是卫生政策的核心目标。近年来，越来越多的LMICs选择依靠社会健康保险（SHI）或税收资助体系来推进UHC。然而，这些公共筹资机制在实践中进展缓慢，面临税基狭窄、税收征管不完善、政治意愿不足、腐败以及对大型政府项目信任缺失等多重挑战。与此同时，私人健康保险（PHI）的作用长期被忽视或质疑，主要因其被认为具有累退效应，即高收入群体更易获得覆盖，而低收入群体可能被排斥在外。然而，在公共体系难以独立达成UHC目标的背景下，研究者开始重新审视PHI是否以及在何种条件下可以作为补充甚至替代方案。现有证据表明，PHI在LMICs中的支出占比通常低于总医疗支出的5%，且与人均GDP无显著关联，也未能一致证明其能降低灾难性医疗支出的发生频率。因此，亟需系统探讨PHI与SHI如何有效结合，以加速UHC进程。
研究方法概述
本研究采用卫生政策分析与理论推演相结合的方法，基于健康保险理论，辅以对相关文献的叙述性综述以及公开可用数据的分析。研究聚焦于政策内容而非政策过程，着重评估不同政策选项的适用性，而非政策实施的政治因素。文中引用了来自德国、美国、南非、智利、加纳等国的历史经验与实证数据，以支撑理论论证。
研究结果
2. PHI作为政策选项
该部分分析了PHI可能失败的原因及其对UHC的潜在贡献。研究表明，PHI在LMICs中常以社区健康保险（CBHI）、非营利或营利性私人保险的形式存在，但面临管理不善、风险相关性高、缺乏创业激励等问题。即便存在需求，由于附加成本（loading costs）占保费的20%-30%，若无税收补贴，难以实现大规模覆盖。研究指出，若要将最低基本保障包（IE）作为所有人的基础，私人保险公司必须使保费与收入挂钩，并承诺保证续保（GR）覆盖。此外，非正规就业者的保险需求受限于收入不稳定、风险认知偏差及家庭内部支付意愿差异，需通过社会营销、家庭单位投保及小额信贷等方式加以引导。
3. 一些有用的历史经验
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3.1 德国的经验：德国法定健康保险（SHI）与PHI并存，高收入者可选择退出SHI购买PHI。PHI采用前端加载的均衡风险保费，提供终身GR覆盖，其保费上限与SHI最高保费挂钩，实质上实现了与收入的关联。2007年立法强制全民参保，并要求退出SHI者须连续三年收入超过阈值，以防止逆向选择。
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3.2 美国的经验：美国PHI起源于19世纪的工会与雇主基金，后发展为以营利性保险公司为主的雇佣型保险市场。由于PHI未能覆盖老年人和高风险人群，政府于1960年代引入Medicare和Medicaid。研究发现，Medicaid的扩展反而促进了PHI覆盖率的回升，表明公共保险对高风险人群的兜底有助于稳定竞争性PHI市场。
4. 对LMICs的启示
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4.1 PHI设计特征：研究提出多项监管建议，包括：PHI应采用风险调整或前端加载的GR保费，并与收入挂钩；禁止补偿性覆盖（如免赔额、共付额的保险），仅允许补充性覆盖；退出SHI者须购买长期GR保单；限制进出SHI的频率，以防逆向选择。
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4.2 从SHI到受监管的PHI：加纳的经验显示，SHI立法（2012年Act 852）的实施刺激了PHI市场的增长，催生了保险经纪人体系。然而，现行法律未明确规定PHI应提供的保障包类型、合同期限及费率方式，导致监管缺位。研究强调，若PHI要支持UHC，必须明确其补充或替代SHI的角色，并加强监管协调。
5. 关于PHI监管的更多讨论
以南非和智利为例，说明缺乏充分监管的PHI可能导致高流失率、保费波动及不公平。南非在1990年代经历多次监管改革后，最终于2019年建立国家健康保险基金（NHIF），将高风险人群纳入公共体系。智利的PHI虽提供GR合同，但因缺乏保费调整限制，年流失率高达约20%。研究建议，应设定保费涨幅上限，确保GR承诺的可信性。
结论与讨论
本研究的核心结论是：在LMICs中，SHI与PHI并非相互排斥，而是可以互为补充。SHI的实施本身可作为PHI发展的催化剂，而PHI则可通过提供补充性或替代性覆盖加速UHC进程。关键在于，PHI不得在缺乏公共监管真空中运行，其保险买卖的动态应与SHI保持相似。具体而言，PHI应为留在SHI内的人群提供补充覆盖，并为退出SHI者提供至少包含IE的基本保障包。最终，税收、SHI与PHI的组合是实现UHC的最佳路径，决策不应仅基于监管成本，而应权衡UHC收益与政策实施成本。
