《Home Health Care Management & Practice》：Exploring Home Client Trajectories by Examining Help Received with Personal Support Needs Over Time
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目的：居家护理项目旨在帮助老年人留在家中，然而关于客户功能需求随时间如何变化的相关研究仍相对有限。本研究探讨了加拿大两个地区居家护理客户功能依赖轨迹。方法：采用回顾性纵向队列设计，研究数据来自温尼伯地区卫生局（Winnipeg Regional Health
目的：居家护理项目旨在帮助老年人留在家中，然而关于客户功能需求随时间如何变化的相关研究仍相对有限。本研究探讨了加拿大两个地区居家护理客户功能依赖轨迹。方法：采用回顾性纵向队列设计，研究数据来自温尼伯地区卫生局（Winnipeg Regional Health Authority, WRHA）和新斯科舍省卫生局（Nova Scotia Health, NSH）的公立居家护理项目。纳入标准为2011年至2013年间接受首次个案管理评估、年龄在60岁及以上、4年内至少接受1次再评估、并至少接受6个月服务的客户（WRHA n=5003；NS n=4640）。以客户层面每月服务量随时间变化的斜率将个案分类为恶化、稳定、改善或不稳定轨迹。采用多项逻辑回归识别与轨迹归属相关的入院特征。结果：最常见的轨迹为服务使用量增加（WRHA 45%，NS 46%），其次是稳定轨迹组（25%与30%），服务减少组（20%与17%），以及不超过10%的客户呈现较不稳定模式。WRHA与NS之间的预测因子存在一定差异，而近期住院、日常生活活动（Activities of Daily Living, ADL）需求以及认为独立能力可能改善的信念与服务减少/功能改善相关。入院时存在认知损害或痴呆则降低了服务使用减少的可能性。结论：居家护理服务使用遵循多样化的路径，而非单一的衰退模式。这些轨迹凸显了居家护理人群的异质性，并为未来预测模型和个案管理规划提供了证据支持。
**一、研究背景与问题**
加拿大公立居家护理项目的核心目标之一是延长有照护需求者安全居家时间，通常通过个案管理来安排和监测服务，使之与客户及家庭/朋友照护者的需求相匹配。居家护理客户具有高度异质性，其照护需求从轻度到重度复杂不等，并且正式与非正式支持水平随时间动态变化。然而，该领域诸多核心挑战尚未得到充分研究：国家层面缺乏统一的服务标准，服务对象、组织方式与交付模式均存在差异；决策依据的合理性在不同社会情境（如社会经济地位、种族、年龄、教育水平）下也各异。这使得个案协调员在初始评估和后续服务调整中面临巨大挑战。相较于短期急性后期服务，长期维持性与预防性支持通常以维持独立或改善生活质量等宽泛目标为导向，其需求可能持续、加剧或波动，从预算、人员排班与调度角度看更难预测和控制。因此，理解居家护理客户随时间变化的轨迹至关重要。客户健康状态随时间的变化可能呈现改善、稳定或衰退，而日常生活活动（如穿衣、洗澡）的协助构成长期居家护理服务的主要内容。个案中由居家健康助理（Home Care Aide, HCA）提供的服务小时数，既能反映客户依赖性的变化，也能洞悉个案管理者如何动态应对。
**二、研究设计与主要结论**
研究人员采用回顾性纵向队列设计，利用加拿大两个辖区——温尼伯地区卫生局（WRHA）与新斯科舍省卫生局（NSH）的行政数据，选取2011–2013年间首次接受个案管理评估、年龄≥60岁、接受HCA居家探访服务至少6个月且4年内至少有一次再评估的客户，最终纳入WRHA 5003例、NS 4640例。以客户层面每30天HCA服务小时数（按非住院天数校正）拟合线性回归，依据斜率显著性与否，结合中位数绝对偏差（Median Absolute Deviation, MAD）与中位数的比值（≤0.1为稳定）将客户划分为恶化（增加）、改善（减少）、稳定、不稳定4类轨迹。随后运用多项逻辑回归（multinomial logistic regression）识别与轨迹归属相关的入院时特征。
结果显示，两个辖区最常见的轨迹为服务增加（恶化）组，占45%和46%；其次为稳定组（25%和30%）、服务减少（改善）组（20%和17%）；不稳定组≤10%。预测因素方面，近期住院（90天内）、ADL需求较高、以及客户或照护者认为功能独立可能改善的信念，与更可能进入改善组相关；而入院时存在认知损害或痴呆则降低进入改善组的可能性。年龄在WRHA模型中显著，高龄更可能进入恶化组，但在NSH中不显著。膀胱失禁在两个辖区均降低进入改善组的可能性。模型显示WRHA的数据保真度更高。
**三、关键技术与方法**
本研究主要使用了以下几项关键技术方法：（1）回顾性纵向队列设计，利用加拿大两个公立居家护理项目的大规模行政数据（WRHA与NSH）；（2）基于客户层面30天周期HCA服务小时数的线性回归分析，计算斜率及P值以判定显著增减趋势；（3）采用中位数绝对偏差（MAD）除以中位数的方法，量化非显著趋势者的稳定性，阈值0.1区分稳定与不稳定；4）多项逻辑回归（multinomial logistic regression）结合向后消元法，建立多变量解释模型。样本数据来自两个辖区、共9643例客户，所有客户均接受过标准化的住院后评估工具——居家护理居民评估工具（Resident Assessment Instrument for Home Care, RAI-HC）评估。数据通过加拿大住院数据库（Discharge Abstract Database）匹配以剔除住院期间的访问记录。
**四、主要研究结果**
1. **轨迹分布**
图1展示了两个辖区4类轨迹的分布。WRHA与NS中恶化组占比最高（45%、46%），稳定组次之（25%、30%），改善组占20%和17%，不稳定组均≤10%。两个辖区分布差异具有统计学意义（P<.0001），但整体模式相似。NSH的照护计划数据源可能造成其稳定组比例偏高。
2. **入组特征与轨迹关系**
表1显示，入组时客户平均年龄约80岁，女性占三分之二以上。NSH客户中痴呆诊断比例更高，且总体照护需求（ADL、认知损害、膀胱失禁）更高。两个辖区中，改善组（服务减少）具有最高比例的近期住院、功能恢复潜力和显著ADL需求。出院转归方面，改善组4年后最可能仍在接受居家护理，且转入长期护理的比例最低。
3. **多因素回归模型**
表2的结果表明，以恶化组为参照，WRHA中高龄（90+）客户进入改善、稳定、不稳定组的概率显著降低；近期住院在两个辖区均提高进入改善或稳定组概率；膀胱失禁降低进入改善组概率；使用行动辅助设备者更不可能进入稳定组；ADL功能依赖与进入改善组正相关。痴呆诊断在单变量分析中与较低的改善组归属相关，但未保留在多变量模型中。认知损害量表评分在NSH中降低进入改善组的概率。
**五、讨论与结论**
研究证实居家护理服务使用遵循多样化路径，并非单一衰退模式。NSH客户比WRHA客户更有可能转入长期护理，这可能与NSH长期护理床位供给增加有关（2006–2015年新增超1000张床位），而WRHA同期未增加床位供给。改善组的存在提示部分客户确实可能显著康复，尤其是近期住院后出现失能、且具有功能恢复潜力的客户，加强康复治疗可能获益。个案管理通过协调照护、评估需求、连接服务，对客户心理福利、照顾者情感健康以及降低医疗资源利用均有积极作用。研究中提出“剂量”（dosage）概念——即服务的强度、持续时间、频率及干预时机与客户需求水平的匹配程度，解释了改善组为何在事件后接受更密集服务以最大化康复潜力，而恶化组则需要持续高剂量支持以延缓长期护理转介。
研究结论指出：居家护理客户存在功能变化的多种路径，这些轨迹突显了人群异质性，为未来预测性模型构建和个案管理计划制定提供了实证依据。实际应用中，利用轨迹分类和剂量概念，个案协调员可以更精准地提供响应性、强化且以客户为中心的服务。
**（研究结论翻译）** 居家护理服务使用遵循多样化路径，而非单一衰退模式。这些轨迹突出了居家护理人群的异质性，并为未来预测模型和个案管理规划提供了证据。
